Ama Journal of Ethics (Français)

Les cas dans lesquels une famille doit prendre des décisions difficiles, de vie ou de mort pour un être cher sont toujours compliqués-à la fois pour les décideurs et pour l’équipe médicale. Les membres de la famille, qui arrivent souvent à la situation avec des vues inexactes ou irréalistes sur ce que la médecine moderne peut réaliser, ont du mal à comprendre des concepts médicaux inconnus et effrayants, tout en traitant de la culpabilité, du stress et du chagrin., Les membres de l’équipe de soins de santé se retrouvent souvent à naviguer dans une dynamique familiale potentiellement volatile tout en essayant de faire de leur mieux pour un patient qui est pris dans une zone grise médicale.

Le rôle d’un neurologue dans ces circonstances est de fournir autant d’informations pronostiques que possible pour aider à guider les décisions à la fois la famille et l’équipe médicale. Des informations opportunes et précises peuvent être la clé pour éviter les malentendus et l’anxiété et pour promouvoir une décision avec laquelle tout le monde est à l’aise., Un neurologue évalue la situation en examinant le patient, initialement et au fil du temps, pour les comportements et les réflexes qui suggèrent ou présagent la conscience et d’autres fonctions cérébrales supérieures et utilise cette information pour prédire le cours médical du patient.

conscience et Coma

La conscience est définie comme une « conscience de soi et de l’environnement”, bien que les limites de la conscience et la façon de déterminer définitivement sa présence soient encore débattues dans les communautés neuroscientifiques, bioéthiques et philosophiques ., Le Coma est défini comme « une insensibilité inébranlable » ou « l’absence de toute réponse psychologiquement compréhensible à un stimulus externe ou à un besoin intérieur” . Compte tenu de l’ambiguïté de ces définitions et de la difficulté à déterminer la conscience, de nombreux médecins évitent d’utiliser complètement ces Termes et décrivent plutôt le comportement du patient.

Le Coma n’est pas un État permanent et les patients comateux qui ne meurent pas commencent à se réveiller en quelques semaines, quelle que soit la gravité de la lésion cérébrale sous-jacente ., Certains patients peuvent ouvrir les yeux et démontrer un mouvement limité sans jamais reprendre conscience ou atteindre un fonctionnement mental plus élevé. Le terme pour cette condition est état végétatif persistant, et ces patients peuvent survivre pendant des décennies sans jamais s’améliorer neurologiquement .

Coma hypoxique-ischémique

le cas de M. Abdullah présente un patient dans un état comateux à la suite d’un arrêt cardiaque, une cause de coma hypoxique-ischémique, une condition avec de nombreuses étiologies, qui conduisent toutes à des lésions du tissu cérébral par manque d’oxygène., L’arrêt cardiaque provoque l’arrêt du flux sanguin cérébral, ce qui produit une perte de conscience en 6 secondes . Si l’oxygène est rétabli immédiatement, la conscience peut revenir en quelques secondes à quelques minutes. Deux minutes d’anoxie peuvent causer des dommages focaux. Si l’anoxie dure plus de 4 minutes, les cellules du cerveau commencent à être définitivement perdues . Lorsque l’anoxie ischémique dure plus de 10 minutes, la plupart des patients ne reprennent pas conscience . La physiopathologie de la mort cellulaire hypoxique-ischémique est que, comme les neurones sont privés d’oxygène, les protéines et les électrolytes nécessaires pour maintenir les potentiels membranaires (I.,E., charge électrique à l’intérieur de la membrane cellulaire par rapport à celle du fluide juste à l’extérieur de la membrane) sont épuisées, provoquant la dépolarisation de la cellule et le gonflement du corps cellulaire. Le gonflement entraîne des dommages irréversibles au contenu de la cellule, initiant l’autolyse cellulaire .

les critères de prélèvement

Il y a vingt-cinq ans, les médecins n’avaient pas grand-chose à faire à part leur propre expérience pour aider les familles des patients comateux à prendre des décisions ., En 1985, reconnaissant le besoin des familles et des médecins de soins intensifs d’un outil pronostique précis et utile pour les patients dans le coma hypoxique-ischémique, David E. Levy, MD, et ses collègues du New York Hospital-Cornell Medical Center ont profité de nouveaux outils statistiques et d’un grand ensemble de données existant pour créer des lignes directrices maintenant appelées Les critères prédisent l’issue neurologique à long terme d’un patient dans les premiers jours suivant un arrêt cardiaque .,

Levy et son équipe ont analysé 210 patients comateux après des événements hypoxiques-ischémiques, en effectuant des examens neurologiques le premier jour, puis à intervalles allant jusqu’à 14 jours après le début du coma. Les patients ont ensuite été suivis pendant 1 an pour enregistrer leurs résultats, qui allaient du coma continu jusqu’à la mort (des conditions cérébrales ou non liées au cerveau) à la récupération des niveaux de fonction antérieurs. À l’aide d’une nouvelle analyse statistique et d’un nouvel algorithme, Les auteurs ont créé un arbre qui prédisait le meilleur état fonctionnel au cours de la première année sur la base des résultats des premiers examens., Leurs résultats sont résumés dans le tableau 1. Il convient de noter que les chercheurs ont constaté que ni l’âge du patient, ni le sexe, ni l’étiologie du coma n’avaient d’impact significatif sur la probabilité de guérison du patient .,

hypothermie thérapeutique

Après la publication des critères de prélèvement, les médecins pouvaient fournir des informations pronostiques plus précises aux familles de patients atteints d’ischémie cérébrale après un arrêt cardiaque, mais jusqu’à récemment, il y avait peu de choses qui pouvaient être faites thérapeutiquement pour ces patients en plus de traiter les pathologies sous-jacentes, de maintenir, En 2002, cependant, deux études ont été publiées, montrant que les patients qui ont été rendus légèrement hypothermiques (à une température comprise entre 32 degrés et 34 degrés Celsius) pendant 12 à 24 heures après la réanimation après l’arrêt dû à la fibrillation ventriculaire avaient de meilleurs résultats neurologiques à long terme que les patients qui ont été maintenus normothermiques ., Le mécanisme précis par lequel le refroidissement profite aux patients est inconnu, mais on pense qu’il est lié à une diminution de la consommation d’oxygène cérébral, à l’inhibition des neurotransmetteurs excitateurs et à une réduction des radicaux libres dommageables et de l’acidose intracellulaire .

en 2005, l’hypothermie après un arrêt cardiaque a été ajoutée aux lignes directrices de L’American Heart Association pour les soins post-réanimation, mais l’adoption de ce protocole a été largement limitée aux grands centres universitaires et aux hôpitaux de soins tertiaires ., Les raisons de ce retard comprennent la complexité du protocole, qui nécessite un équipement de refroidissement coûteux, une formation spécialisée pour les médecins, les infirmières et le personnel de soutien, et la formation d’une équipe multidisciplinaire composée de médecins urgentistes, de cardiologues, de neurologues et d’intensivistes. L’hypothermie thérapeutique peut apporter de réels avantages à certains patients et représente la première thérapie éprouvée pour prévenir les lésions cérébrales après un arrêt cardiaque.

Pour M., Abdullah et sa famille, le neurologue peut mieux contribuer en faisant plusieurs examens neurologiques soigneux au fil du temps et en utilisant sa propre expérience et la littérature sur les résultats historiques, y compris les critères de Levy, pour donner à la famille du patient les meilleures informations sur ses chances de guérison significative. La recherche dans le domaine des interventions post-anoxiques est en cours et dans un proche avenir, nous espérons pouvoir offrir à ces patients des thérapies scientifiquement prouvées, en plus de nos meilleurs efforts pronostiques.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal