résumé
objectif. Étudier prospectivement les évaluations pronostiques précoces des patients atteints du Syndrome de dysfonctionnement D’organes multiples chez les personnes âgées (MODSE) qui recevaient une ventilation mécanique invasive (IMV). Méthode. Les données cliniques de 351 patients ont été inscrites de manière prospective entre janvier 2013 et janvier 2018., L’évaluation de la physiologie aiguë et de la santé chronique II (APACHE II), APACHE III, le Score simplifié de physiologie aiguë (SAPS II) et le score de dysfonctionnement multiple D’organes (MODS) ont été calculés. Selon le résultat de 28 jours, les patients ont été divisés en survivants et nonsurvivors. De plus, selon que le sevrage pouvait être mis en œuvre, tous les patients ont été divisés en un groupe de sevrage réussi et un groupe de sevrage Non sevré. Résultat. Selon le pronostic, les zones sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur des systèmes de notation APACHE II, APACHE III, SAPS II et MODS étaient 0.,837, 0.833, 0.784, et 0.860, respectivement. Les MODS présentaient la sensibilité la plus élevée, tandis que L’APACHE II présentait la spécificité la plus élevée, et un sevrage réussi était propice à l’amélioration du pronostic des patients. Les analyses de régression logistique multivariée ont révélé que la maladie pulmonaire sous-jacente, l’albumine plasmatique, le taux de créatinine sérique, le nombre d’organes défaillants et la durée du VMI étaient liés au pronostic du sevrage, avec des rapports de cotes (SRO) de 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 et 3,105, respectivement. Conclusion., Les systèmes APACHE II, APACHE III, SAPS II et MODS pourraient effectuer une excellente évaluation pronostique pour les patients atteints du Syndrome de dysfonctionnement multiple des organes chez les personnes âgées. La maladie pulmonaire sous-jacente, l’albumine plasmatique, la créatinine sérique, le nombre d’organes défaillants et la durée du VMI étaient des facteurs pronostiques indépendants du sevrage chez les patients atteints de modse avec ventilation mécanique invasive.
1., Introduction
La ventilation mécanique Invasive (IMV) est une mesure de maintien de la vie largement appliquée dans les cliniques et améliore considérablement les symptômes et le pronostic des patients souffrant d’insuffisance respiratoire, en particulier chez les patients atteints de syndrome de dysfonctionnement multiple chez les personnes âgées (MODSE). Cependant, une étude précédente avait démontré que la longue durée du VMI pouvait conduire à de mauvais résultats et serait un prédicteur indépendant de l’augmentation de la mortalité hospitalière, comme les patients âgés subissant le VMI avaient une mortalité à l’hôpital de 58% et une mortalité à 6 mois de 67% ., Ainsi, on s’attend à ce que les patients MODSE subissant IMV puissent avoir un mauvais pronostic, peut-être en raison de la lésion pulmonaire associée au ventilateur et de l’inflammation associée au ventilateur . Ici, nous avons tenté d’effectuer des évaluations de pronostic précoce pour les patients MODSE subissant IMV en utilisant plusieurs systèmes de notation, y compris physiologie aiguë et évaluation de la santé chronique II (APACHE II) physiologie aiguë, âge, évaluation de la santé chronique (APACHE III) score simplifié de physiologie aiguë (SAPS II) et Score de dysfonctionnement multiple D’organes (MODS) ., En outre, nous avons également étudié les facteurs de corrélation potentiels du sevrage pour ces patients.
2. Méthodes
2.1. Échantillon
Cette étude a inclus 6512 patients, de manière prospective, qui ont été traités dans plusieurs unités de soins intensifs de l’Hôpital Général de L’armée de libération du peuple (PLA) et du 8e centre médical de L’Hôpital général chinois de PLA (y compris L’Unité de soins intensifs D’urgence (EICU), L’Unité de soins intensifs
2.2., Critères d’Inclusion et D’Exclusion
les critères d’inclusion étaient les suivants: (1) le patient était âgé de 60 ans ou plus et répondait à la définition de dysfonctionnement d’organes multiples proposée par Marshall et coll. en 1995; (2) l’intubation endotrachéale (par le nez ou la bouche) a été mise en œuvre dans les 24 heures suivant l’admission à l’USI pour une ventilation mécanique invasive; et (3) le pronostic était bien défini., Les critères d’exclusion étaient les suivants: stade terminal de la maladie et défaillance de plusieurs organes ; séjours aux soins intensifs de moins de 24 h; VM invasif avant d’entrer aux soins intensifs; les sujets présentaient une perte importante d’information clinique et étaient donc difficiles à évaluer; et le patient, dont le pronostic était inconnu, a été libéré à sa demande.,
un total de 351 cas parmi 749 patients MODSE avec des informations cliniques complètes ont été obtenus et ont constitué la base de données des patients MODSE subissant IMV, dont il y avait 327 cas d’insuffisance respiratoire, 288 cas d’insuffisance cardiaque, 245 cas d’insuffisance rénale, 159 cas d’insuffisance hépatique, 74 cas de dysfonctionnement gastro-intestinal, 203 cas de dysfonctionnement neurologique et 194 cas de troubles de la coagulation., Parmi les sujets de l’étude, il y avait 274 cas qui ont été autorisés à sevrer de MV, car ils remplissaient les conditions de sevrage, alors que 77 n’ont pas satisfait à la norme pendant le séjour en soins intensifs (Figure 1).
tous les participants ont signé un consentement éclairé lors de leur admission aux USI. Cette étude a été approuvée par le Comité D’éthique clinique de l’Hôpital Général de la PLA.
2.3., Méthodes de L’étude Prospective
parmi les 749 patients MODSE inscrits, 351 patients sous IMV ont été analysés de manière prospective. De nombreuses informations sur la maladie doivent être collectées, y compris le pire paramètre parmi divers signes vitaux (température corporelle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle, volume urinaire, etc.), les résultats des tests de laboratoire (routine sanguine, biochimie sanguine et paramètres de coagulation) et les données cliniques (sexe, âge, diagnostic D’entrée AUX SOINS INTENSIFS, Durée du séjour aux soins intensifs, maladie sous-jacente)., De plus, les résultats APACHE II, APACHE III, SAPS II et MODS ont été calculés pour les participants dans les 24 h suivant leur entrée en soins intensifs. En fonction des résultats obtenus à la sortie de L’USI, les participants ont été divisés en un groupe de survie et un groupe non vivace. Selon les critères de sevrage, les participants ont été divisés en un groupe de sevrage (274 cas) et un groupe de non-sevrage (77 cas); selon que le sevrage serait réussi, les personnes admissibles au sevrage ont été divisées en un groupe de sevrage réussi (105 cas) et un groupe de non-sevrage (169 cas)., Si la référence d’un paramètre était manquante, elle était considérée comme une valeur par défaut de normal. La sortie de L’USI (survie ou décès) a été adoptée comme point final de l’observation. Une régression logistique multivariée a été effectuée pour analyser les paramètres individuels afin d’identifier les facteurs influençant le sevrage.
2.4., Critères d’évaluation
les critères de sevrage précédemment rapportés ont été utilisés ici: (i) une tension d’oxygène adéquate (dans un État de FIO2 40% et une pression expiratoire positive (PEEP) ≤5 cmH2O, saturation en oxygène du sang ≥90%); (ii) un système cardiovasculaire stable (fréquence cardiaque ≤140 battements/min et tension artérielle stable, sans prise de médicaments vasoactifs); (iii) une conscience suffisante, sans prise continue de sédatifs; (iv) une température corporelle normale (36-37.,2°C); (v) réflexe de toux satisfaisant pendant l’aspiration, avec une fréquence d’aspiration Décroissante progressivement; (vi) absence d’acidose respiratoire; et (vii) indice de respiration rapide et superficielle (volume courant/fréquence respiratoire) ≤105.
les critères d’un sevrage réussi étaient les suivants : les patients pouvaient être libérés de la sonde endotrachéale sans nécessiter de réintubation/MV pendant plus de 48 heures après l’extubation, et de sorte que le patient présentait des signes vitaux stables et ne rapportait aucun inconfort évident., L’analyse des gaz sanguins n’a révélé aucune acidose respiratoire n’a présenté aucune acidose respiratoire (analyse des gaz sanguins) et n’a pas reçu une autre procédure d’intubation.
les critères d’échec du sevrage étaient les suivants: réintubation dans les 48 heures, un participant était considéré comme ayant échoué au sevrage s’il décédait ou devait recevoir une autre procédure de MV.
2.5. Analyses statistiques
le logiciel SPSS 17.0 a été utilisé ici pour les analyses statistiques., Les données de mesure conformes à une distribution normale ont toutes été exprimées en moyennes ± écarts-types ( ± s); les comparaisons entre deux groupes ont été facilitées par le test T. Les données de distribution biaisées ont été exprimées sous forme de médianes; les comparaisons entre deux groupes ont été facilitées par le test de somme de rang de Kruskal–Wallis. Les données qualitatives, exprimées en Taux, ont été utilisées pour décrire les fréquences ou les intensités d’occurrence et ont été examinées à l’aide du test x2., La courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (courbe ROC) a été utilisée pour déterminer la performance d’évaluation des systèmes de notation individuels, au cours de laquelle la sensibilité, la spécificité et L’indice de Youden de chaque score de pronostic ont été calculés; l’aire sous la courbe (ASC) et l’intervalle de confiance à 95% (IC à 95%) ont été obtenus Des analyses de régression logistique univariées et multivariées de variables dichotomiques ont été effectuées pour étudier les facteurs influençant le pronostic chez les patients MODSE subissant une MV. a été considérée comme statistiquement significative.
3., Les résultats
3.1. Information générale
parmi les 749 patients MODSE inscrits dans 6 Centres de soins intensifs, 351 (46,83%) ont reçu une VMI et avaient un âge moyen de 77,7 ± 9,2 ans. Sur les 351 patients, il y avait 254 hommes (72,46%) et 97 femmes (27,64%); il y avait 102 survivants (29,06%) et 249 Non-survivants (70,94%) selon le résultat de 28 jours; il y avait 274 personnes qui répondaient aux critères de sevrage par ventilateur (78,06%), y compris 105 cas (76 survivants et 29 décès) de sevrage réussi 274) et 169 cas (26 survivances et 143 décès) de sevrage raté (61.,68% des 274 participants); et 64 participants subissaient une trachéotomie (26 dans le sous-groupe de sevrage Non sevré et 38 dans le groupe de non-sevrage). Ces statistiques générales sont résumées dans le Tableau 1.
3.2. Comparaison des évaluations de pronostic pour les patients MODSE subissant MV
sur la base de la survie/décès à la sortie (ou à la sortie de L’USI), le pronostic a été évalué en utilisant les pires scores (APACHE II, APACHE III, SAPS II et MODS) pendant les 24 premières heures d’entrée en USI, avant que la courbe ROC, Le score correspondant à L’indice de Youden maximal a été défini comme valeur seuil optimale, ce qui a permis de calculer les sensibilités individuelles, les spécificités, les indices de Youden, les AUC et les intervalles de confiance à 95% (Tableau 2, Figure 2).
3.3., Information clinique générale des deux groupes de sevrage
selon le résultat du sevrage, les sujets ont été divisés en un sous-groupe de réussite au sevrage et un sous-groupe d’échec au sevrage. Les différences pronostiques des deux sous-groupes ont été évaluées (Tableau 3). Cette étude a indiqué qu’un sevrage réussi aiderait à améliorer le pronostic des patients atteints de ventilation mécanique.
3.4. Analyse de régression logistique pour les patients atteints de MODSE avec IMV
Une analyse de régression logistique des variables dichotomiques a été effectuée pour filtrer les facteurs influençant le sevrage., Premièrement, les 274 patients admissibles au sevrage ont été divisés en un sous-groupe de réussite au sevrage et un sous-groupe d’échec au sevrage. Leurs données cliniques ont ensuite été documentées, y compris leur sexe, leur âge, le nombre d’organes défaillants, les maladies concomitantes (p. ex. hypertension, diabète, maladie pulmonaire obstructive chronique, maladie coronarienne et immunosuppression), le pire signe vital dans les 24 h suivant l’entrée AUX SOINS INTENSIFS et les résultats des tests de laboratoire. Ces paramètres ont ensuite été introduits dans des équations de régression logistique univariées et multivariées de variables dichotomiques., La maladie pulmonaire sous-jacente, l’albumine plasmatique, le taux de créatinine sérique, le nombre d’organes défaillants et la durée du VMI entrent dans l’équation de régression, ce qui indique que les cinq paramètres étaient des facteurs indépendants influençant le taux de réussite au sevrage chez les patients MODSE recevant le VMI, avec des rapports de cotes (SRO) de 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 et 3,105, respectivement (Tableau 4).
4. Discussion
Le MODSE fait référence aux conditions dans lesquelles les personnes âgées atteintes de plusieurs maladies sous-jacentes souffrent d’une diminution de la fonction des organes et de la capacité de réserve., En conséquence, ils sont vulnérables aux infections et présentent une progression aggravée, conduisant à des conditions critiques nécessitant d’urgence un traitement de soutien à plusieurs organes (MOST). Dans cette étude, 53,97% des patients de MODSE ont subi le traitement de soutien de la vie D’IMV pour soulager des symptômes et améliorer le pronostic. Cependant, le VMI à long terme peut entraîner une dépendance au ventilateur et des difficultés de sevrage, ce qui augmente les dépenses médicales, diminue la qualité de vie et augmente la mortalité.,
nos données provenant de plusieurs centres ont révélé que les patients MODSE recevant IMV avaient un mauvais pronostic et un taux de mortalité élevé de 71,07%. La comparaison entre le groupe de mortalité et le groupe de survie a révélé que le premier avait un âge moyen légèrement plus élevé, mais que la différence n’était pas significative (); le sexe n’était pas non plus significativement différent entre les deux groupes. Cependant, le groupe de mortalité avait un nombre significativement plus élevé d’organes avec défaillance () et des résultats apparemment moins bons pour les signes vitaux et les résultats de laboratoire par rapport au groupe de survie., En outre, le fait que le sevrage ait été réussi et que la réintubation ait été effectuée a également eu des influences importantes sur le pronostic. Le groupe de mortalité a également eu un séjour aux soins intensifs significativement plus court que le groupe de survie, peut-être parce que le groupe de mortalité avait un plus grand nombre d’organes avec défaillance que ce dernier et, par conséquent, avait des conditions plus sévères. En conséquence, l’échec du sevrage aggravé par la réintubationpourrait aggraver leur maladie et raccourcir leur période de survie .,
un système de notation consiste en un ensemble d’indicateurs quantitatifs objectifs pour évaluer la gravité de la maladie et pour évaluer le pronostic. Ses résultats indiquent le degré de gravité de la maladie et le dysfonctionnement physiologique du corps et peuvent révéler de manière fiable des conditions critiques et prédire le risque de mortalité . Les déterminations précoces de la gravité et du pronostic de la maladie sont cruciales pour la prise de décision clinique et l’allocation des ressources en soins intensifs et sont particulièrement importantes pour les cas de MODSE avec MV, qui se caractérisent par un taux de mortalité élevé. Pettila et coll., a mené une étude de cohorte prospective dans laquelle 520 patients MODS ont été évalués pour comparer les performances prédictives de quatre systèmes de notation, à savoir APACHE II, MODS, score de dysfonctionnement logistique des organes (LODS) et score D’évaluation séquentielle des défaillances des organes (SOFA). Les quatre systèmes ont généré des performances satisfaisantes pour prédire la survie et la mort des patients, APACHE II montrant les meilleures performances pour la prédiction du pronostic., Dans cette étude, quatre systèmes de notation, à savoir APACHE II, APACHE III, SAPS II et MODS, ont été utilisés pour effectuer des évaluations précoces pour 351 patients MODSE subissant un IMV dont le pronostic était différent. En comparaison avec le groupe survival, le groupe in-hospital nonsurvival a présenté des scores significativement plus élevés pour APACHE II, APACHE III, SAPS II et MODS (). Les ASC des Roc de ces quatre scores étaient de 0,837, 0,833, 0,784 et 0,860 et n’étaient pas statistiquement significatives. Parmi les quatre systèmes de notation, Les MODS ont réalisé la meilleure sensibilité de 0.,856, APACHE II a produit la spécificité la plus élevée de 0.835, et les MODS ont montré la plus grande AUC. Les marqueurs de score pronostiques sont identiques non seulement dans la population de patients âgés en soins intensifs. Une étude de cohorte rétrospective à un seul centre de 905 patients a montré que le score APACHE II est également associé indépendamment au pronostic des patients recevant la MV en soins intensifs chez les patients de 17 à 98 ans. De plus, dans l’analyse de régression logistique multivariée, le score APACHE II était indépendamment associé à des chances de décès plus élevées chez les patients âgés de <65 ans ., Pendant ce temps, dans notre étude, L’APACHE II pourrait effectuer une excellente évaluation pronostique pour les patients atteints du Syndrome de dysfonctionnement multiple des organes chez les personnes âgées. Ces résultats ont indiqué que les MODS présentaient les meilleures performances d’évaluation et produisaient la sensibilité la plus élevée de l’évaluation du pronostic.
sevrage précoce et extubation suivie d’une respiration spontanée est l’objectif final de MV ., Cette étude a révélé que le résultat du sevrage avait une influence significative sur le pronostic des patients, de sorte que le sous-groupe succès du sevrage présentait un pronostic apparemment supérieur à ceux du sous-groupe échec du sevrage et du groupe non sevrage (). Dans cette étude, le taux d’échec au sevrage a atteint 61,69%, et le sous-groupe d’échec au sevrage a présenté des valeurs significativement plus élevées en termes d’âge moyen et de nombre d’organes avec échec et un séjour en soins intensifs significativement plus court par rapport au sous-groupe de succès au sevrage ()., Ces résultats suggèrent que les personnes qui avaient un âge relativement élevé, qui avaient des maladies pulmonaires sous-jacentes et dont les conditions étaient aggravées par une défaillance de plusieurs organes avaient une gravité accrue de la maladie et un risque de sevrage et un mauvais pronostic, en accord avec une étude précédente . Dans le sous-groupe sevrage réussi, 12% des participants ont subi une trachéotomie, tandis que dans le sous-groupe sevrage échec, 25% des sujets ont subi cette procédure. Il a été rapporté que la trachéotomie précoce pourrait diminuer la possibilité de complications telles que la pneumonie . En outre, Griffiths et coll., a révélé que la trachéotomie précoce pouvait raccourcir le séjour aux soins intensifs, mais n’affectait pas significativement la mortalité. Dans cette étude, le sous-groupe échec au sevrage présentait un taux de mortalité nettement plus élevé (81,05%) que celui du sous-groupe succès au sevrage, ce qui était conforme à une étude précédente . Il a été proposé que la mortalité élevée et la diminution du taux de réussite de l’extubation chez les patients ayant échoué au sevrage étaient liées au moment de la réintubation .,
pour étudier les facteurs influençant le sevrage, des analyses de régression logistique multivariée de variables dichotomiques ont été effectuées pour identifier les indicateurs liés au succès du sevrage, qui comprenaient la maladie pulmonaire sous-jacente, l’albumine plasmatique, le taux de créatinine sérique, le nombre d’organes ayant subi une défaillance et la durée de la VM, avec des SRO de 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 et 3,105, respectivement. En tant que tel, les données ont indiqué qu’un taux élevé d’albumine plasmatique est un facteur de protection indépendant pour les patients MODSE au sevrage du MV. En revanche, les autres indicateurs (c’est à dire,, maladie pulmonaire sous-jacente, taux de créatinine sérique, nombre d’organes défaillants et durée du VM) étaient des facteurs de risque affectant le sevrage des patients atteints de MODSE.
L’albumine plasmatique peut révéler de manière fiable l’état nutritionnel récent d’un patient. Sous MV, le corps est dans des conditions de stress associées à une consommation d’énergie robuste, au métabolisme et à une activité de décomposition, ce qui peut conduire à une malnutrition relative, se manifestant par une diminution du taux d’albumine plasmatique., En réponse, le corps dégrade les muscles respiratoires pour compenser le déficit énergétique, ce qui entraîne une atrophie des muscles respiratoires et une diminution de la force musculaire. En conséquence, le sevrage du VM peut provoquer une fatigue des muscles respiratoires et, à son tour, augmenter le risque d’échec du sevrage . En outre, le taux d’albumine plasmatique est étroitement lié au pronostic des patients critiques, en particulier des patients âgés hospitalisés, de sorte que plus le taux d’albumine plasmatique est faible, plus l’état nutritionnel et le pronostic sont pauvres, et vice versa ., En d’autres termes, les patients sévères ont tendance à être associés à un risque de sevrage extraordinaire. Dans cette étude, nous avons également révélé un schéma selon lequel plus le nombre d’organes défaillants est élevé, plus les scores de gravité sont élevés (APACHE II et MODS). Cette constatation indique que les patients critiques sont plus susceptibles d’avoir besoin de diverses mesures de maintien de la vie et ont une probabilité relativement faible de sevrage réussi. Le taux de créatinine sérique a également influencé le pronostic des patients MODSE subissant une MV. La créatinine est un indicateur important reflétant la fonction rénale., Lorsque le taux de créatinine sérique atteint une période urémique, il peut provoquer un œdème pulmonaire urémique ou un œdème pulmonaire urémique, dans lequel les alvéoles présentent un dysfonctionnement de diffusion. En conséquence, la fonction pulmonaire est diminuée, ce qui provoque des difficultés de sevrage. De plus, la créatinine est également un produit de catabolisme du tissu musculaire dans le corps. Par conséquent, une augmentation du taux de créatinine sérique indique un métabolisme corporel et musculaire élevé, qui ne sont pas bénéfiques pour la récupération et l’amélioration des muscles respiratoires. En fin de compte, le sevrage peut causer une fatigue musculaire respiratoire et diminuer la possibilité de succès du sevrage.,
en outre, il a été signalé que la durée du VM est également un facteur crucial influençant le succès du sevrage . La durée prolongée du VM est associée à des dommages structurels des muscles respiratoires et au remodelage des fibres musculaires, ce qui entraîne une dépendance au ventilateur. De plus, le MV à long terme compromet l’action normale du diaphragme, ce qui provoque son dysfonctionnement et réduit le taux de réussite du sevrage.
5. Conclusions
En résumé, le sevrage des patients atteints de MODSE sous IMV est affecté par des facteurs complexes et multisectoriels., Pour ces patients, il est important de fournir activement un soutien fonctionnel aux organes altérés et d’améliorer ou d’améliorer la défaillance des organes, réduisant ainsi l’influence des facteurs intrapulmonaires sur le sevrage. En outre, il est également crucial de traiter la maladie primaire, d’augmenter le soutien nutritionnel et d’améliorer l’état du patient. Parmi les systèmes de notation critiques testés dans cette étude, MODS a présenté la meilleure performance de l’évaluation du pronostic pour les patients MODSE subissant MV et est recommandé pour une application clinique., Néanmoins, la plupart des indicateurs utilisés ici étaient des paramètres extrapulmonaires, tandis que les paramètres intrapulmonaires, tels que l’indice de respiration rapide superficielle , n’ont pas été évalués. Par conséquent, les analyses multivariées peuvent avoir généré des conclusions biaisées.
disponibilité des données
Les données cliniques utilisées pour étayer les résultats de cette étude n’ont pas été rendues disponibles en raison de la protection de la vie privée des patients.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.,
Contributions des auteurs
Kun Xiao et Bin Liu ont également contribué à ce travail.
Remerciements
Les auteurs expriment leur gratitude aux infirmières et aux médecins de L’EICU, MICU et SICU de l’Hôpital Général de L’Armée populaire de libération (APL) et du 8e centre médical de L’Hôpital général chinois de L’APL pour leur aide dans cette étude. Ce travail a été soutenu par le Fonds de soutien clinique de L’Hôpital général chinois PLA (no. 15KMM03), projet de soutien aux jeunes Talents de la science et de la technologie militaires (no., 17-JCJQ-QT-036), et les grands projets scientifiques et technologiques pour le 13e Plan quinquennal (2018ZX09201013).