prévalence, diagnostic et traitement de L’hypogonadisme dans la pratique de soins primaires
par Culley C. Carson III, MD
L’hypogonadisme est défini comme une fonction gonadique masculine déficiente ou absente qui entraîne une sécrétion insuffisante de testostérone., L’hypogonadisme peut être primaire en raison d’une insuffisance testiculaire ou secondaire en raison d’un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire, entraînant la production ou la libération de testostérone insuffisante pour maintenir les fonctions et les systèmes dépendants de la testostérone. L’hypogonadisme peut également résulter d’une combinaison d’insuffisance testiculaire et de dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
L’hypogonadisme affecte environ 4 à 5 millions d’hommes aux États-Unis, et bien qu’il puisse survenir chez les hommes à tout âge, de faibles niveaux de testostérone sont particulièrement fréquents chez les hommes plus âgés., Plus de 60% des hommes de plus de 65 ans ont des niveaux de testostérone libres inférieurs aux valeurs normales des hommes âgés de 30 à 35 ans. Des études suggèrent que l’hypogonadisme chez les hommes adultes est souvent sous-diagnostiqué et sous-traité. Cela peut être dû au fait que les symptômes sont facilement attribués au vieillissement ou à d’autres causes médicales, ou ignorés par les patients et les médecins. En fait, seulement environ 5% des hommes hypogonadal reçoivent le remplacement de testostérone. Certains experts croient également que nous devons réévaluer les niveaux normaux de testostérone et abaisser le seuil diagnostique de l’hypogonadisme., Ce faisant, de nombreux patients que nous considérons maintenant comme « Bas-normal » seraient probablement considérés comme des candidats pour le remplacement des androgènes.
signes et symptômes de L’hypogonadisme
Une faible testostérone, ou hypogonadisme masculin, est associée à un certain nombre de signes et symptômes, notamment la perte de libido et la dysfonction érectile (ED). D’autres signes de faible taux de testostérone comprennent des symptômes dépressifs, une diminution des capacités cognitives, de l’irritabilité et de la léthargie ou perte d’énergie. La testostérone endogène déficiente a également des effets négatifs sur la masse osseuse et est un facteur de risque important d’ostéoporose chez les hommes., La diminution Progressive de la masse musculaire et de la force musculaire et le dysfonctionnement testiculaire, entraînant souvent une altération de la production de spermatozoïdes, sont également associés à de faibles niveaux de testostérone.
un patient plus jeune peut avoir un hypogonadisme pur comme événement primaire, alors qu’un homme plus âgé peut avoir une baisse liée à l’âge de la production de testostérone qui fait partie de son profil de dysfonction érectile. Cependant, étant donné que la dysfonction érectile et la perte de libido sont des caractéristiques de l’hypogonadisme, tout patient qui présente une dysfonction érectile devrait avoir un profil hormonal de base pour déterminer s’il a une faible testostérone., Les traitements pour normaliser la testostérone peuvent non seulement améliorer la libido, le niveau d’énergie et le potentiel d’avoir des érections normales, mais peuvent également améliorer la réponse au sildénafil, si cela est considéré comme un traitement approprié.
dépistage de L’hypogonadisme
Un test de dépistage peu coûteux et fiable de l’hypogonadisme est un taux de testostérone sérique total du matin, qui mesure la testostérone libre et la testostérone liée aux protéines. Un échantillon du matin est recommandé, car les niveaux de testostérone démontrent un schéma diurne dans lequel le niveau le plus élevé est atteint tôt le matin., Les valeurs de testostérone du matin<300 ng/dL (10,4 nmol/L) suggèrent un hypogonadisme et doivent être confirmées par un second dosage.
Si un test répété confirme un faible taux de testostérone, l’hormone lutéinisante (LH) doit être mesurée pour déterminer si la cause est primaire ou secondaire. Les niveaux de LH <2 ng/mL suggèrent une lésion hypothalamique (adénome hypophysaire, traumatisme, etc.), tandis que les niveaux de LH >10 ng/mL indiquent une insuffisance testiculaire primaire., Les niveaux dans la plage normale suggèrent une réponse hypothalamique diminuée liée à l’âge à la baisse des niveaux de testostérone. En outre, la prolactine sérique doit également être mesurée pour exclure la présence d’une tumeur hypophysaire.
dans notre établissement, nous mesurons également actuellement les niveaux de déhydroépiandrostérone (DHEA) et de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS). Certains chercheurs pensent que le remplacement de la DHEA chez les patients présentant une faible libidos et une testostérone normale ou limite est un élément important du traitement pour restaurer le désir sexuel et la performance., Bien que des études cliniques contrôlées soient nécessaires pour confirmer cette approche, il existe de plus en plus de preuves que la DHEA peut jouer un rôle important dans le traitement de la dysfonction sexuelle masculine.
questionnaire ADAM
En plus des tests de laboratoire et d’un examen physique minutieux, un bref instrument de dépistage a également été développé pour aider au diagnostic de l’hypogonadisme. Des chercheurs de Saint, L’Université Louis a créé le déficit en androgènes dans le questionnaire vieillissement masculin (ADAM), qui s’est avéré être un instrument très sensible (88%) mais avec une faible spécificité (66%), en grande partie en raison de questions qui identifient les patients souffrant de dépression. Cependant, parce que de nombreux hommes atteints d’hypogonadisme ne consultent pas un médecin, des instruments tels que le questionnaire ADAM peuvent être un moyen utile de dépister les symptômes cliniques d’une carence en androgènes. Une fois que la carence en testostérone est confirmée, nous considérons ensuite la thérapie de remplacement de la testostérone.,
objectifs du traitement
l’objectif de la thérapie de remplacement de la testostérone est de fournir et de maintenir un niveau normal de testostérone, rétablissant ainsi la libido et améliorant la fonction érectile; améliorer l’humeur et fournir un sentiment de bien-être; diminuer la fatigue; et améliorer la masse corporelle maigre, la force et l’endurance. En outre, parce que l’hypogonadisme est la cause la plus fréquente d’ostéoporose chez les hommes, le remplacement de la testostérone peut améliorer la densité osseuse pour aider à prévenir cette maladie et les complications connexes.,
contre-indications
Le traitement à la testostérone peut stimuler la croissance tumorale dans les cancers androgéno-dépendants et est donc contre-indiqué chez les hommes atteints d’un cancer du sein ou de la prostate. Certains experts croient, cependant, qu’il peut être utilisé judicieusement chez les hommes qui sont guéris du cancer de la prostate lorsque les avantages l’emportent clairement sur les risques.
Il est important de souligner que l’hormonothérapie ne cause pas le cancer de la prostate. Cependant, si un patient a déjà des cellules cancéreuses de la prostate, il peut augmenter le taux de croissance de ce cancer. Ainsi, nous devons surveiller de près les patients pour le cancer de la prostate., En conséquence, un examen approfondi du sein et de la prostate doit être effectué lors de la visite initiale et lors des visites de suivi chez les patients sous traitement à la testostérone. Un examen rectal numérique et des mesures de référence et de suivi des niveaux de PSA sont recommandés pour les hommes plus âgés à risque accru de cancer de la prostate.
en plus des contre-indications absolues, les contre-indications relatives au remplacement de la testostérone sont l’apnée du sommeil et l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)., Certains experts estiment que les niveaux élevés de cholestérol et les anomalies hématologiques devraient également être considérés comme des contre-indications relatives à l’hormonothérapie.
Options de traitement
plusieurs options de traitement existent pour le remplacement de la testostérone, y compris les préparations orales de dérivés de testostérone; les injections intramusculaires d’esters de testostérone à action prolongée; les dispositifs transdermiques appliqués sur le scrotum ou d’autres zones du corps (par exemple, le haut des bras, les jambes, l’abdomen ou le dos); Chaque méthode possède un profil unique tel que décrit ci-dessous.,
la forme classique de remplacement des androgènes est la thérapie par injection utilisant l’une des préparations de testostérone à action prolongée telles que l’énanthate de testostérone ou le cypionate de testostérone. Ces deux agents sont largement utilisés depuis de nombreuses années et constituent la méthode la plus rentable de remplacement hormonal masculin. Cependant, les deux préparations doivent être administrées toutes les 2 à 4 semaines, et bien qu’elles soient efficaces, elles ne sont pas physiologiques. Les niveaux de testostérone montent à des niveaux supranormaux environ 72 heures après l’injection, puis diminuent pendant 14 à 21 jours., Au jour 14 après l’injection, les niveaux sériques de testostérone sont à nouveau inférieurs à la normale. Ces hauts et les bas de la testostérone sérique peuvent produire des sautes d’Humeur significatives avec des fluctuations notables de la libido et du fonctionnement sexuel.
testostérone orale
Les préparations orales de testostérone (méthyl testostérones) disponibles aux États-Unis entraînent des niveaux inacceptables d’hépatotoxicité et ne doivent pas être utilisées pour le traitement de remplacement de la testostérone., En outre, ces agents oraux ont des effets androgènes erratiques, car ils augmentent les niveaux sériques de métabolites de testostérone plutôt que de produire de véritables élévations de testostérone.
patchs et Gel
Les Patchs de testostérone transdermique et les formulations de gel offrent une commodité relative, ainsi qu’une libération contrôlée de testostérone qui maintient les niveaux sériques dans la plage normale. Cette libération contrôlée imite les schémas circadiens normaux de la sécrétion de testostérone et fournit une approche plus physiologique du remplacement de la testostérone en produisant des niveaux matinaux élevés de l’hormone.,
le premier patch de testostérone disponible a été appliqué sur le scrotum au coucher. Bien qu’il ait effectivement produit des niveaux physiologiques de testostérone, il avait l’inconvénient d’augmenter excessivement les niveaux de dihydrotestostérone, soulevant des préoccupations au sujet de ses effets potentiels sur la prostate. En outre, le patch scrotal nécessitait un rasage scrotal hebdomadaire et était difficile à appliquer et à maintenir en place pour certains patients pendant 24 heures.
D’autres patchs transdermiques de testostérone sont maintenant disponibles. Ces patchs sont appliqués la nuit sur la peau des bras, du dos, de l’abdomen, du haut des fesses ou des cuisses., Ils produisent efficacement des niveaux physiologiques de pointe de testostérone le matin, mesurés par des méthodes de laboratoire objectives. Cependant, l’inconvénient des patchs de testostérone non crotale est que de nombreux patients éprouvent des réactions dermatologiques sur le site du patch. Même après un prétraitement avec des stéroïdes topiques, certains patients peuvent développer une dermatite sévère et inacceptable, nécessitant l’arrêt du traitement.
gel de testostérone 1%
la méthode la plus récente de remplacement transdermique des androgènes est le gel de testostérone 1%, Disponible en paquets de 2,5 et 5 g., Les Patients sont invités à appliquer le gel de testostérone 1%, de préférence tous les matins, sur une peau propre, sèche et intacte sur les épaules, le haut des bras et/ou l’abdomen. L’augmentation de la testostérone sérique produite par le gel peut être étroitement surveillée, vous permettant de restaurer avec précision la testostérone du patient dans la plage normale. Alors que les patchs de testostérone sont appliqués la nuit pour s’adapter à leur absorption lente, le gel de testostérone est appliqué chaque matin après une douche, car il est rapidement absorbé en seulement 2 heures.,
Surveillance et suivi
Une fois qu’un patient commence le remplacement hormonal, il est extrêmement important d’avoir des visites de suivi régulières pour surveiller la posologie et les effets secondaires, dont le plus important concerne les préoccupations concernant le cancer de la prostate. Comme indiqué précédemment, bien que le remplacement de la testostérone ne provoque pas le cancer de la prostate, il peut augmenter le taux de croissance des cellules cancéreuses existantes. Même avec un dépistage minutieux, certains patients peuvent avoir des cellules cancéreuses occultes qui échappent à la détection., En conséquence, nous avons des patients qui reviennent 4 à 8 semaines après le début du traitement de remplacement de la testostérone et font un PSA pour voir s’ils ont eu un changement par rapport à la base. Nous mesurons également les niveaux de testostérone pour confirmer que leur dose est appropriée. Nous les suivons ensuite tous les 6 mois avec un examen rectal, un PSA et un test de testostérone. La fonction hépatique, les taux d’hémoglobine et de cholestérol sont également surveillés tous les 6 mois. Si le PSA augmente, nous arrêtons le traitement et effectuons une biopsie., Dans le cas peu probable où le cancer est détecté, il est traité – et probablement plus tôt qu’il ne l’aurait été si le patient n’avait pas été traité et surveillé attentivement. Cependant, il est vraiment assez rare qu’un patient ait des problèmes de cancer de la prostate avec l’un de ces remplacements.
Conclusions
La thérapie de remplacement de la testostérone peut ramener les niveaux hormonaux à des plages normales et aider à soulager les symptômes associés à l’hypogonadisme. Une fois que les niveaux de testostérone sont normalisés, nous pouvons avoir besoin d’ajouter du sildénafil ou d’autres traitements au régime des hommes qui souffrent de dysfonction érectile., Cependant, la normalisation de la testostérone d’abord améliore considérablement la probabilité que le sildénafil ou d’autres traitements de la dysfonction érectile seront couronnés de succès.
lectures suggérées
Arver S, Dobs AS, Meikle AW, et al. Amélioration de la fonction sexuelle chez les hommes déficients en testostérone traités pendant 1 an avec un système transdermique de testostérone amélioré par perméation. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobs comme. Risques versus avantages de la thérapie de testostérone chez les hommes âgés. Médicaments& vieillissement. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Résultats du remplacement à long terme de la testostérone chez les hommes hypogonadaux plus âgés: une analyse rétrospective. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et coll. Effets longitudinaux du vieillissement sur les niveaux sériques de testostérone totale et libre chez les hommes en bonne santé. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales A, Heaton J, Carson CC III. Andropause: un nom erroné pour une véritable
entité clinique. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Traitement hormonal substitutif masculin, y compris » andropause. »Endocrinol Metab Clin Nord Am. 1998; 27:969-987.