Comment le SIADH est-il diagnostiqué et pris en charge?

cas

Une femme de 70 ans souffrant d’hypertension se présente après une chute. Ses médicaments comprennent l’hydrochlorothiazide. Sa pression artérielle est de 130/70 mm / Hg, avec une fréquence cardiaque de 86. Elle a des signes vitaux orthostatiques normaux. Ses muqueuses sont humides et elle n’a pas de distension veineuse jugulaire, d’œdème ou d’ascite. Son sodium plasmatique (PNa) est de 125 mmol/L, potassium 3,6 mmol/L, azote uréique sanguin (BUN) 30 mg/dL et créatinine 0,8 mg/dL. Les laboratoires supplémentaires incluent l’hormone stimulant la thyroïde sérique 1.,12 Mui/L, cortisol 15 mcg/dL, osmolalité sérique 270 mOsm/kg, acide urique 4 mg/dL, osmolalité urinaire 300 mOsm/kg, sodium urinaire (UNa) 40 mmol/l, excrétion fractionnée de sodium 1,0% et excrétion fractionnée d’urate (FEUrate) 13%. Elle reçoit 2 L de solution saline isotonique par voie intraveineuse pendant 24 heures,avec un PNa de 127.

quelle est la cause de son hyponatrémie, et comment son hyponatrémie doit-elle être gérée?

aperçu

L’hyponatrémie est l’une des anomalies électrolytiques les plus courantes; sa prévalence peut atteindre 30% à l’admission à l’hôpital.,1 L’hyponatrémie est importante cliniquement en raison de son risque élevé de mortalité dans le contexte aigu et symptomatique, et du risque de myélinolyse centrale pontine (CPM), ou de décès avec une correction trop rapide.2 même l’hyponatrémie légère dite « asymptomatique » est associée à une augmentation des chutes et des altérations de la démarche et de l’attention chez les personnes âgées.3

L’hyponatrémie est un État d’excès d’eau par rapport à la quantité de soluté dans le liquide extracellulaire., Pour faciliter le diagnostic de l’étiologie de l’hyponatrémie hypotonique, le différentiel est traditionnellement divisé en catégories basées sur l’état du volume de liquide extracellulaire (vec), comme indiqué dans le tableau 1 (ci-dessous), le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) étant la cause la plus fréquente d’hyponatrémie euvolémique.2 Cependant, les données montrent que la détermination clinique de l’état du volume est souvent imparfaite,4 et une approche algorithmique du diagnostic et du traitement donne de meilleurs résultats.5

examen des données

diagnostic de SIADH., Les critères de diagnostic originaux pour SIADH, avec des modifications mineures, sont présentés dans le tableau 2, page 18).6,7,8 cependant, l’application de ces critères en milieu clinique présente plusieurs difficultés, notamment la détermination de L’ECV. L’étalon-or pour évaluer le statut ECV est par radio-isotope, ce qui n’est pratiquement pas faisable.9 par conséquent, les cliniciens doivent s’appuyer sur des marqueurs cliniques de substitution de L’ECV (hypotension orthostatique, turgescence cutanée, sécheresse de la membrane muqueuse, pression veineuse centrale, chignon, rapport chignon-créatinine et taux d’acide urique sérique), qui manquent à la fois de sensibilité et de spécificité.,4 étonnamment, il a été démontré que l’évaluation clinique de L’ECV n’était exacte que 50% du temps pour différencier les patients euvolémiques de ceux atteints d’hypovolémie.4

Un autre défi réside dans l’interprétation de L’UNa, qui est fréquemment utilisée comme substitut du statut de volume sanguin extra-artériel (VAE).10 malheureusement, dans le cadre de l’utilisation diurétique, UNa devient inexact., Le FEUrate, cependant, n’est pas affecté par l’utilisation diurétique et peut être utile pour distinguer les étiologies de l’hyponatrémie avec UNa supérieur à 30 mmol/L. 11 le FEUrate est d’environ 10% chez les sujets euvolémiques normaux et est réduit (généralement <8%) chez les patients ayant un faible volume sanguin artériel effectif.11,12 un essai de 86 patients a démontré qu’un FEUrate de 12% avait une spécificité et une valeur prédictive positive de 100% pour identifier avec précision le SIADH de l’hyponatrémie induite par les diurétiques chez les patients sous diurétiques.,11,12 par conséquent, L’UNa est un marqueur valide du statut EABV lorsque les patients ne sont pas sous diurétiques; cependant, le FEUrate doit être utilisé dans le cadre d’une utilisation diurétique.

un autre écueil consiste à différencier les patients souffrant d’épuisement du sel de ceux atteints de SIADH. Dans ces situations, la mesure de la variation de la concentration de PNa après une perfusion d’essai de solution saline isotonique est utile. En cas d’épuisement du sel, L’ANP augmente généralement ≥5 mmol/l après une perfusion de 2 L de solution saline, ce qui n’est pas le cas avec SIADH.,13 un diagnostic incorrect de gaspillage de sel rénal (RSW) comme SIADH entraîne une restriction hydrique et, par conséquent, une déplétion du vec et une morbidité accrue.14 la persistance de l’hypouricémie et de L’élévation du FEUrate après correction de l’hyponatrémie dans le RSW le différencie du SIADH.13, 14

compte tenu de ces défis, des recommandations d’utiliser une approche algorithmique pour l’évaluation et le diagnostic de l’hyponatrémie ont fait surface., Dans une étude de 121 patients admis avec hyponatrémie, une approche basée sur un algorithme pour le diagnostic de l’hyponatrémie a donné une précision diagnostique globale de 71%, par rapport à une précision de 32% par des cliniciens expérimentés.5 Cette étude a également mis en évidence SIADH comme le diagnostic faussement positif le plus fréquent qui était attendu lorsque la combinaison d’euvolémie et d’un UNa >30 mmol/l était présente.,5 les cas d’hyponatrémie induite par les diurétiques ont souvent été mal classés en raison d’erreurs dans l’évaluation précise du statut ECV, car la plupart de ces patients semblaient cliniquement euvolémiques ou hypervolémiques.5 par conséquent, il est important d’utiliser un algorithme pour identifier le SIADH et d’en utiliser un qui ne repose pas uniquement sur l’estimation clinique de l’état du vec (voir la Figure 1 ci-dessous).

prise en charge de l’hyponatrémie aiguë et symptomatique. Lorsque l’hyponatrémie se développe de manière aiguë, un traitement urgent est nécessaire (voir Figure 2, ci-dessous).15 L’hyponatrémie est considérée comme aiguë lorsque l’apparition est dans les 48 heures.,15 l’hyponatrémie aiguë est plus facilement identifiée à l’hôpital et est généralement iatrogène. Les petites revues de cas dans les années 1980 ont commencé à associer les décès postopératoires à l’administration de liquides hypotoniques.16 les patients asymptomatiques présentant une hyponatrémie à domicile doivent être considérés comme des hyponatrémies chroniques car leur durée est souvent incertaine.

hyponatrémie Aiguë ou neurologiquement hyponatrémie symptomatique quelle que soit la durée nécessite l’utilisation d’une solution saline hypertonique.15 les algorithmes traditionnels de correction du sodium sont basés sur des séries de cas précoces, qui visaient à limiter les complications neurologiques dues à la surcorrection du sodium.17 cela a donné lieu à des protocoles recommandant un taux de correction prudent étalé sur une période de 24 à 48 heures.17 infuser une solution saline à 3% à un taux de 1 ml/kg/h à 2 ml/kg/h entraîne une augmentation de 1 mmol/L/h à 2 mmol/L/h de L’ANP.,15 Cette formule simplifiée donne des taux de correction similaires à ceux de calculs plus complexes.15 la Correction ne doit pas dépasser 8 mmol / L à 10 mmol/L dans les 24 premières heures et 18 mmol/L à 25 mmol/L dans les 48 heures pour éviter le CPM.15 PNa doivent être vérifiés toutes les deux heures pour s’assurer que le taux de correction ne dépasse pas le taux prévu, car les formules ne tiennent pas compte de la prise orale et des pertes continues.15

des observations récentes portant sur les quatre premières heures suivant le début de l’hyponatrémie suggèrent qu’un taux de correction plus élevé peut être toléré sans complications.,18 une correction rapide du sodium de 4 mmol / L à 6 mmol/l est souvent suffisante pour arrêter les complications neurologiques.18 cela peut être accompli avec une infusion en bolus de 100 mL de solution saline à 3%.19 ceci peut être répété deux fois à des intervalles de 10 minutes jusqu’à ce qu’il y ait une amélioration neurologique.19 cela peut sembler agressif, mais cela correspondrait à une augmentation de L’ANP de 5 mmol/L à 6 mmol/L chez une femme de 50 kg. Un traitement ultérieur avec du liquide hypertonique peut ne pas être nécessaire si les symptômes disparaissent.

prise en charge de l’hyponatrémie chronique., L’hyponatrémie secondaire au SIADH s’améliore avec le traitement de la cause sous-jacente, il faut donc rechercher activement un médicament ou une affection causale (Voir tableau 1, p. 17).20

l’Eau de restriction. La Restriction de l’apport hydrique est le traitement de première intention pour SIADH chez les patients sans hypovolémie. La sévérité de la restriction liquide est guidée par la concentration des solutés urinaires.,15 la Restriction de la consommation d’eau à 500 ml / jour à 1 000 ml/jour est généralement conseillée pour de nombreux patients, car les pertes de la peau, des poumons et de l’urine dépassent cette quantité, entraînant une réduction progressive de l’eau corporelle totale.21 le principal inconvénient de la restriction hydrique est une mauvaise conformité due à un mécanisme de soif intact.

perfusion de solution Saline. L’infusion de solution saline normale aggrave théoriquement l’hyponatrémie due au SIADH car l’eau est retenue pendant que le sel est excrété., Cependant, un essai de solution saline normale est parfois tenté chez des patients chez qui la différenciation entre hypovolémie et euvolémie est difficile. D’après une étude portant sur une série de 17 patients atteints de SIADH chronique, Musch et Decaux ont conclu que la perfusion de solution saline normale intraveineuse (0,9%) augmente L’ANP lorsque l’osmolalité urinaire est inférieure à 530 mosm/L. 22

solutés oraux (urée et sel). La prise orale de sel augmente l’excrétion d’eau23, et les comprimés de sel sont utilisés comme agent de deuxième intention chez les patients atteints d’hyponatrémie persistante malgré la restriction hydrique.,23 l’administration orale d’urée entraîne également une augmentation de l’excrétion d’eau libre par diurèse osmotique24,mais son goût médiocre, son manque de disponibilité aux États-Unis et son expérience utilisateur limitée ont limité son utilisation.24

Déméclocycline. Demeclocycline est un dérivé de la tétracycline qui provoque partielle d’un diabète insipide néphrogénique.25 ses limites comprennent un début d’action lent (deux à cinq jours) et un effet de traitement imprévisible avec la possibilité de provoquer une polyurie profonde et une hypernatrémie., Il est également associé à une azotémie réversible et parfois à une néphrotoxicité, en particulier chez les patients atteints de cirrhose.

Lithium. Le Lithium provoque également un diabète insipide néphrogénique en régulant à la baisse l’expression de l’aquaporine-2 stimulée par la vasopressine et améliore ainsi l’hyponatrémie chez SIADH.26 cependant, son utilisation est considérablement limitée par sa réponse imprévisible et les risques de néphrite interstitielle et d’insuffisance rénale terminale en cas d’utilisation chronique. Par conséquent, il n’est plus recommandé pour le traitement de SIADH.

antagonistes des récepteurs de la vasopressine., En raison du rôle des niveaux excessifs de vasopressine dans la physiopathologie de la plupart des types de SIADH, des antagonistes du récepteur de la vasopressine ont été développés dans le but de prévenir l’absorption excessive d’eau qui provoque l’hyponatrémie. Deux antagonistes des récepteurs de la vasopressine, ou vaptans, ont été approuvés par la FDA pour le traitement de l’hyponatrémie euvolémique et hypervolémique Non émergente. Le Conivaptan est un antagoniste non sélectif des récepteurs de la vasopressine destiné uniquement à une utilisation intraveineuse. Tolvaptan est un antagoniste sélectif des récepteurs V2 Qui est pris par voie orale., Le conivaptan et le tolvaptan augmentent avec succès les taux D’ANP pendant la prise des médicaments.27,28,29,30 Tolvaptan augmente les niveaux D’ANP dans l’hyponatrémie due au SIADH et à L’ICC, et modestement dans la cirrhose.30

Les effets secondaires les plus courants des vaptans comprennent la bouche sèche, une soif accrue et une miction accrue, bien que des effets secondaires graves (hypernatrémie ou taux d’augmentation trop rapide de L’ANP) soient possibles.,29 Il n’est pas clair si le traitement de l’hyponatrémie stable et asymptomatique par vaptans entraîne une réduction de la morbidité ou de la mortalité. Une étude a révélé que le tolvaptan augmentait l’auto-évaluation du fonctionnement mental des patients, mais une étude sur le tolvaptan utilisé en association avec des diurétiques dans le cadre de L’ICC n’a pas entraîné de diminution de la mortalité.29,31 en raison de leurs dépenses, de la nécessité de commencer à l’hôpital et de leur bénéfice à long terme incertain, les vaptans ne sont recommandés que lorsque les mesures traditionnelles telles que la restriction des liquides et les comprimés de sel ont échoué.,

retour au cas

notre patiente souffre d’hyponatrémie hypotonique en raison de sa faible osmolalité sérique. La durée de son hyponatrémie n’est pas claire, mais la patiente ne souffre pas de convulsions ou de coma. Par conséquent, son hyponatrémie doit être corrigée lentement et une solution saline hypertonique n’est pas indiquée.

comme c’est courant dans la pratique clinique, son statut de volume réel est difficile à déterminer cliniquement. Par examen physique, elle semble euvolémique, mais parce qu’elle est sous hydrochlorothiazide, elle pourrait être subtilement hypovolémique., L’UNa de 40 mmol/l n’est pas compatible avec l’hypovolémie, mais sa précision est limitée dans le réglage des diurétiques. Le fait qu’elle n’ait pas amélioré son taux de sodium d’au moins 5 mmol/L après une perfusion saline normale de 2 L plaide contre un faible volume sanguin artériel efficace et indique qu’il est peu probable que l’hydrochlorothiazide soit la cause de son hyponatrémie.

Par conséquent, la cause la plus probable de l’hyponatrémie est SIADH, un diagnostic corroboré par le FEUrate élevé de 13%., Son hyponatrémie chronique doit être prise en charge dans un premier temps avec une restriction hydrique tandis qu’une enquête pour une cause sous-jacente de SIADH est lancée.

Bottom Line

Le diagnostic de SIADH repose sur l’évaluation minutieuse des valeurs de laboratoire, l’utilisation d’un algorithme et la reconnaissance des limites de l’évaluation clinique de l’état volumique. La cause sous-jacente du SIADH doit également être recherchée et traitée. TH

Le Dr Grant est conférencier clinique en médecine interne, le Dr Cho est instructeur clinique en médecine interne et le Dr., Nichani est professeur adjoint de médecine interne à L’hôpital et aux systèmes de santé de L’Université du Michigan à Ann Arbor.