protocole de Transfusion Massive dans D’autres scénarios médicaux
une hémorragie grave accompagnant les complications obstétricales, y compris le placenta praevia, l’atonie ou la rupture utérine et la CIVD, peut entraîner une hystérectomie, une perte de la capacité reproductrice future et/ou la perte de la mère, de l’enfant ou des deux. L’hémorragie post-partum (HPP) est l’une des principales causes de mortalité maternelle dans le monde avec 140 000 décès par an. L’HPP est observée dans 5% à 15% de toutes les naissances et 3,7/1000 grossesses., Son incidence a été multipliée par deux au cours de la dernière décennie, sans augmentation connue des facteurs de risque. L’HPP Massive a été définie comme >perte de sang de 500 mL après un accouchement vaginal ou >perte de sang de 1000 mL après un accouchement par césarienne. Les facteurs de Coagulation pendant la grossesse augmentent jusqu’à 10 fois par rapport à l’état non enceinte. Cependant, si le fibrinogène était à des niveaux non enceintes, il pourrait être considéré comme extrêmement faible à l’état enceinte. Pour chaque diminution de 100 mg/dL de fibrinogène, le risque d’HPP augmente de 2,6 fois., Pour la prévention de L’HPP, l’utilisation de concentrés de cryoprécipité ou de fibrinogène est à l’étude, et jusqu’à présent, il s’est avéré bénéfique. En obstétrique, attendre que le fibrinogène atteigne 150-200 mg / dL, comme dans la plupart des initiations de MTP, garantira essentiellement 100% de chances d’un saignement hémorragique post-partum massif dans ce contexte obstétrical. Le rapport de cotes pour PPH avec fibrinogène 200-300 mg / dL est de 1,90 (1,16–3,09). Ce rapport augmente à 11,99 (2,56–56,05) pour le fibrinogène <200 mg/dL., Avec ces informations, la transfusion de cryoprécipité lorsque le taux de fibrinogène approche 200 mg / dL est plus protectrice chez la patiente obstétricale pour éviter la mortalité maternelle. Lorsqu’un patient a une HPP, le traitement initial implique un traitement à l’ocytocine, suivi de prostaglandines et enfin d’une tamponnade par ballonnet intra-utérin. TEG a aidé dans le soutien de la transfusion de composants sanguins dans ces cas émergents. En outre, les épargnants cellulaires, les concentrés de fibrinogène, le cryoprécipité, le TXA et la desmopressine ont également été utilisés dans le traitement de L’HPP., Le but est de garder Hgb >8 g/dL, une numération plaquettaire >75 × 109/L, PT/PTT <1,5 fois la normale, et le fibrinogène >200 mg/dL. L’optimisation de la MTP / MHP avec l’utilisation précoce de concentrés de cryoprécipité/fibrinogène continue d’être étudiée.4,28,57-66
chez les patients pédiatriques ayant subi un traumatisme, la plupart des protocoles utilisent encore initialement des cristalloïdes à 20-40 mL/Kg comme dose préférée avant d’instituer la perfusion de composants sanguins., Lorsque plus de 30 mL/Kg de globules rouges ont été perfusés de manière émergente, la MTP avec un rapport 1:1:1 de globules rouges:FFP:plaquettes est instituée lorsque le patient est âgé de plus de 30 Kg. Au contraire, lorsque le patient pédiatrique est inférieur à 30 Kg, un rapport de 30:20:20 mL/Kg de RBC:FFP:plaquettes est recommandé. Le cryoprécipité est également perfusé lorsque le fibrinogène est inférieur à 100 mg/dL. TXA est utilisé tôt lorsqu’un saignement massif à haut risque est présent à 15 mg / Kg et que jusqu’à 1 g peut être administré par voie intraveineuse. Chez les adultes, son utilisation est préférable dans les 1 h suivant la blessure et aucun bénéfice supplémentaire n’est noté s’il est administré après 3 h, lorsqu’il s’est avéré nocif.,33,67 plus important encore, les prédicteurs du besoin de MTP chez les enfants peuvent devoir être modifiés. Le modèle ABC appliqué en milieu pédiatrique était sensible à 29%. Lorsque ce modèle a été ajusté à l’âge, la sensibilité a augmenté à seulement 65%. Des études supplémentaires devront être effectuées pour créer de meilleurs modèles prédictifs chez les enfants.13,67
chez les patients âgés, l’utilisation de cristalloïdes est limitée à 20 mL/Kg. L’état du liquide peut être évalué à l’aide d’échocardiographie et de mesures de pression d’impulsion. Lorsqu’il existe des signes d’ischémie cardiaque, un taux de Hgb de 9 g/dL est souhaitable., Une pression artérielle moyenne de >70 mm Hg pour assurer une perfusion adéquate du système nerveux central (SNC) est également un objectif dans ce scénario.41
en cas de traumatisme du SNC (c.-à-d. TCC), les objectifs du PSG / PSM sont également différents. Au lieu de tolérer une pression artérielle plus basse pour stabiliser les caillots, un SBP plus élevé est l’objectif. SYSTOLIQUE inférieure à 90 mm Hg peut entraîner d’autres dommages CNS, et, par conséquent, un objectif d’au moins 90 mm Hg est plus souhaitable. De plus, en raison du potentiel d’ischémie des organes terminaux à des concentrations RBC plus faibles, un objectif Hgb de 9 g/dL est également fixé.,3,13
dans d’autres scénarios chirurgicaux/médicaux, divers succès ont été observés avec MTP. Chez les patients présentant une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale (rAAA), la mortalité est passée de 66% à 44%.22 séparément, une autre étude de rAAA a montré une survie accrue avec la technologie cell saver et aucun avantage accru dans la réduction de la mortalité avec l’utilisation de FFP.68 dans la salle d’opération, la réparation de rAAA à l’aide d’un soutien transfusionnel massif a amélioré la survie en diminuant la mortalité de 80% à 30%., Chez ces patients, la réparation de rAAA à l’aide de la réparation de l’anévrisme endovasculaire nécessitait moins de sang, mais 55% des patients avaient besoin de transfusions massives. Important, le rapport de composants sanguins utilisés dans ce processus de réparation n’a pas changé la mortalité de la procédure.69 Patients présentant des fractures de l’anneau pelvien n’ont pas bénéficié de la MTP par rapport à la transfusion de composants standard.70 Patients nécessitant des transfusions dans les hémorragies cardiothoraciques, gastro-intestinales et hépatopancréatico-biliaires ont toléré un ratio plus élevé de FFP:RBC sans augmentation de la mortalité à 30 jours., Un ratio RBC / plaquettaire élevé a diminué la mortalité à 48 h et, à 30 jours, aucune augmentation de la mortalité n’a été observée. Fait intéressant, les patients cardiopulmonaires qui étaient sous cardiobypass pendant plus d’une heure ont bénéficié de transfusions plaquettaires. Les saignements du tractus gastro-intestinal nécessitant ≤5 unités RBC ne reçoivent aucun bénéfice supplémentaire avec la transfusion concomitante de FFP. Sur la base des données susmentionnées, il devient clair que des recherches supplémentaires sont encore nécessaires pour établir des lignes directrices pour les ratios de composants sanguins appropriés chez les patients sans traumatisme.22,71