L’équin est souvent à l’origine d’une grande variété d’affections du pied et de la cheville, bien que la prévalence de la déformation ne soit pas universellement reconnue. Cet auteur détaille l’incidence de l’équin et partage ses points de vue sur son impact, les considérations chirurgicales pertinentes et les avantages de la récession gastrocnémienne endoscopique.,
Hallux valgus, hallux rigidus, métatarsalgie, capsulite, contracture adductovarus du cinquième chiffre, pes valgo planus, hypermobilité du premier rayon, syndrome du chiffre marteau, clinodactylie, syndrome de la colonne latérale, sésamoïdite et fasciose plantaire sont toutes des affections courantes du pied. Que font-ils tous en commun? Le plus souvent, il y a une limitation d’accompagnement de la dorsiflexion de l’articulation de la cheville: equinus.1,2
Il est universellement admis que l’équin peut être dû à plusieurs étiologies différentes., Ces étiologies comprennent:
• bloc osseux entre le talus et le tibia distal (équin osseux);
• contracture ou oppression du muscle soléaire (équin Soléal);
• contracture ou oppression du muscle soléaire et du muscle gastrocnémien (équin gastrocnémien);
• oppression isolée des muscles gastrocnémiens (équin gastrocnémien); et
• perte compensatoire de l’amplitude de mouvement de l’articulation de la cheville pour CAVUS (pseudoequinus).
dans mon expérience clinique, l’étanchéité gastrocnémienne représente environ 85% de tous les équin., Cependant, il n’est pas universellement accepté en chirurgie orthopédique et podiatrique que gastrocnemius equinus est principalement causal dans de nombreuses conditions de pédale communes susmentionnées.,
dans leur article de 2002 du Journal of Bone and Joint Surgery, DiGiovanni et ses collègues affirment avec éloquence ce qui suit:1
« à l’exception de quelques exemples encore controversés de fasciite plantaire, d’ulcération de l’avant-pied chez les diabétiques ou d’hallux valgus progressif ou de flatfoot, la relation entre l’étanchéité du compartiment postérieur superficiel et les changements pathologiques progressifs du pied chez les personnes non spastiques a été entièrement négligée par la communauté orthopédique., En contre-partie, plus d’attention a été accordée à ce phénomène dans la littérature podiatrique au cours des trois dernières décennies …”
cependant, je prétends que même en chirurgie podiatrique, equinus représente l’écrasante majorité de la pathologie de la pédale et est largement ignoré même quand on l’apprécie via un diagnostic précis et une compréhension biomécanique approfondie.
Le traitement fondamental de l’équin avec une technique de récession gastrocnémienne endoscopique minimalement invasive (EGR) peut traiter efficacement la pathologie globale., La récession endoscopique du gastrocnème évite les séquelles fréquemment dévastatrices que l’on voit avec une reconstruction extensive de l’avant-pied et réduit la morbidité postopératoire associée à ces chirurgies plus étendues. En outre, la procédure élimine la force causale déformante, qui est susceptible de contribuer à la pathologie en cours.
ce Qu’une enquête a révélé sur le diagnostic et le traitement de L’équin
Par exemple, il y a plusieurs années, Podiatry Today a mené une enquête sur le diagnostic et le traitement de l’équin (voirhttp://tinyurl.com/43peeqc)., Deux cent soixante-neuf personnes ont répondu à l’enquête. Seuls 5,58% (17 répondants) n’ont jamais posé de diagnostic d’équin. Deux cent cinquante-quatre (94,42%) des 269 répondants ont diagnostiqué la maladie tous les mois, 97 (36%) le diagnostiquant plus de 10 fois par mois, 59 (22%) six à 10 fois par mois et 98 (36%) le diagnostiquant une à cinq fois par mois.
cependant, lorsqu’on lui demande « à quelle fréquence traitez-vous chirurgicalement equinus?, « 147 répondants ont répondu” jamais « (54,65%) tandis que 113 ont répondu” oui » dans 25% ou moins de leurs cas.,
de toute évidence, il existe encore aujourd’hui un énorme abîme conceptuel entre la reconnaissance et le traitement chirurgical de l’équin comme en témoigne ce petit échantillon de chirurgiens du pied. Quatre-vingt-dix-sept pour cent font le diagnostic, mais seulement 54 pour cent traitent chirurgicalement la condition, parfois très rarement. Il y a plusieurs raisons à cela à la lumière des preuves cliniques généralisées convaincantes et de la quantité de littérature, qui soutient fortement la relation biomécanique entre le manque de dorsiflexion de l’articulation de la cheville et le développement de la pathologie de la pédale.,
un examen plus approfondi de la prévalence et de l’Impact D’Equinus
tout d’abord, jetons un coup d’œil à L’étude prospective menée par DiGiovanni et ses collègues pour voir à quel point equinus est répandu chez les patients atteints de pathologie du pied.1 Les auteurs ont évalué un groupe témoin de 34 patients n’ayant jamais eu de pathologie du pied et de 34 patients présentant une douleur « isolée” à l’avant-pied ou au milieu du pied. Ils ont examiné 1 000 patients pour obtenir ce 34 en raison de leurs critères d’exclusion. Les chercheurs ont exclu tout patient atteint de névrome ou de troubles neurologiques, toute pathologie du pied arrière ou de la cheville ou une myriade d’autres raisons.,
Les auteurs ont constaté que s’ils utilisaient moins de 10 degrés de dorsiflexion avec le genou étendu normalement, 88% des patients atteints de pathologie avaient equinus par rapport à 44% dans le groupe témoin.1 en utilisant seulement 5 degrés ou moins comme dorsiflexion” normale », 65% du groupe pathologique avait equinus contre 24% du groupe témoin.
quels seraient les chiffres si leurs critères de sélection n’étaient pas basés sur une pathologie isolée du pied mais incluaient une pathologie globale?, Il est très probable que le pourcentage de patients atteints de pathologie et d’équin soit supérieur à 88%.
à l’appui de cette affirmation, une étude prospective portant sur 174 patients consécutifs sur 209 qui répondaient aux critères de sélection.3 Ils ont été subdivisés en groupes suivants: douleur à l’arrière du pied, douleur au pied médial, douleur au pied latéral et douleur d’étiologie mixte. Sur les 174 patients, 168 (97%) présentaient moins de 3 degrés de dorsiflexion.,
peut-être la plus grande raison pour laquelle gastrocnemius equinus, ou tout equinus d’ailleurs, est sous-traité est simplement à cause de notre paradigme actuel de formation et de compréhension chirurgicales. Dans un article de Podologie Today de 2008 que j’ai co-écrit, j’ai relaté une interview que J’ai eue avec Thomas Sgarlato, DPM.4 Le Dr Sgarlato avait partagé ce qui suit:
» in en 1963, Root faisait des allongements tendo-Achille et McGlamry faisait des gastrocs tongue in groove alors que j’ai découvert que vous pouviez simplement libérer le gastroc médial., La podiatrie était alors dans l’âge des ténèbres et nous n’avions pas les outils pour y réagir (equinus) The le problème est la formation. Si plus de chirurgiens podiatres étaient formés pour faire la technique, et surtout avec l’approche endoscopique que nous n’avions pas, plus de gens seraient aidés. »(Voir www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Si les résultats de l’enquête susmentionnée sont représentatifs de l’ensemble de la profession, il est impossible d’attribuer le manque relatif de traitement chirurgical au diagnostic, à la reconnaissance et à la compréhension de la condition., Même dès 1971, Subotnick a hardiment et avec précision déclaré que equinus » est le plus grand producteur de symptômes dans le pied. »2
considérez les faits convaincants suivants.
• Equinus est le facteur de risque le plus important pour la fasciose plantaire avec un rapport de cotes de 23,3 fois pour le développement de la condition.5
* L’étude de 2002 de DiGiovanni a montré que 88% des patients atteints de pathologie du pied ont un équin.1
• Bowers et Castro ont observé cliniquement une incidence de 50 à 60% d’equinus chez tous les patients examinés pour un problème de pied ou de cheville.6
• Hill a trouvé que 96.,5 pour cent des patients qui présentaient des douleurs au pied avaient equinus.4
* Une tension accrue dans le tendon d’Achille se transfère directement à une tension accrue dans le fascia plantaire.7
• Lavery, Armstrong et Bolton ont évalué 1 666 patients diabétiques consécutifs et ont constaté que ceux atteints d’équin (et leur définition d’équin était de 0 degré de dorsiflexion) avaient trois fois plus de chances d’augmenter les pressions plantaires maximales, qui sont connues pour augmenter le risque d’ulcération.,8
• chez 30 enfants atteints de neuro-spasticité qui ont été évalués au départ et dont on a constaté qu’ils n’avaient pas de déformation du pied avant la prise de poids, 19 ont développé un hallux valgus après la marche tandis que les 11 autres ont développé un avant-pied adduit.9 Cette seule preuve fournit une démonstration irréfutable que l’équin est un facteur causal dans le développement de la pathologie de l’avant-pied.
Oui, il y a l’argument pour les soins conservateurs., Cependant, lorsque gastrocnemius equinus est significativement présent avec une formidable déformation globale de l’avant-pied associée, y a-t-il vraiment quelque chose de conservateur à effectuer une reconstruction étendue de l’avant-pied sans aborder l’étanchéité du compartiment superficiel postérieur de la jambe?
Grady et Saxena ont montré une amélioration de seulement quelques degrés après différents niveaux et temps d’étirement du muscle gastrocnémien.,10 Evans a en fait montré que seulement six patients sur 20 étaient capables d’atteindre 10 degrés de dorsiflexion après l’utilisation d’attelles de nuit allant de six semaines à un an.11
cela met en lumière deux questions importantes. Les patients présentant une pathologie démonstrative significative ne sont-ils pas susceptibles d’avoir besoin de plus de 3 degrés d’amélioration de la dorsiflexion pour améliorer leur surcharge mécanique? Avons-nous vraiment besoin d’étirer le muscle ou l’aponévrose?, La résistance à la traction qui serait nécessaire pour étirer l’aponévrose dépasserait de loin la force requise pour maintenir l’intégrité ligamentaire et tendineuse normale du milieu du pied pendant l’étirement.12
considérations chirurgicales clés
historiquement, le paradigme chirurgical pour traiter l’équin, bien que bien délimité, n’a pas évolué pour correspondre à l’amélioration des techniques chirurgicales actuelles.
Equinus peut être difficile à mesurer ou à évaluer cliniquement d’un praticien à l’autre. Comme le souligne DiGiovanni, les cliniciens sont exacts 97.,2 pour cent du temps si la contracture de l’équin est définie comme moins de 10 degrés de dorsiflexion.13 La précision tombe à 77, 8% Si 5 degrés est la référence. D’un point de vue pragmatique, en plus de la grande quantité de littérature, qui soutient la nécessité de 10 degrés de dorsiflexion au niveau de l’articulation de la cheville pour une fonction biomécanique normale, les cliniciens seraient évidemment plus précis pour évaluer si le patient a moins de 10 degrés de dorsiflexion avec le genou étendu.,
Cliniquement, les praticiens individuels établissent facilement et avec précision le diagnostic, mais l’évaluation du nombre réel de degrés peut varier considérablement selon les praticiens. La description de la manœuvre de Silfverskiold a été bien délimitée pour les praticiens afin de déterminer quel type d’équin est présent. Il est important de noter que lorsqu’il n’y a pas de dorsiflexion disponible avec le genou fléchi et que l’on a identifié un bloc osseux, il est presque toujours nécessaire de libérer les tissus mous postérieurs après l’élimination chirurgicale de l’impact osseux lorsque les surae du triceps sont contractés.,
en ce qui concerne la reconstruction chirurgicale pour des conditions telles que l’hallux valgus, le syndrome du chiffre de marteau, la métatarsalgie, la capsulite, le flatfoot, le syndrome d’insuffisance du tendon tibial postérieur, le piégeage de Morton, l’hallux limitus/rigidus, la fasciose plantaire, L’arthropathie de Charcot, la tendinose D’Achille / exostose postérieure ou calcanéenne, il,
en ce qui concerne la déformation complexe de l’avant-pied, mon expérience a montré que la chirurgie en série soigneusement planifiée et l’exécution de la récession gastrocnémienne, car la procédure principale diminue la quantité réelle d’interventions chirurgicales et élimine souvent complètement le besoin d’une deuxième chirurgie. Je recommande une réévaluation de l’état de l’avant-pied trois à six mois après la libération superficielle du compartiment postérieur., Dans de nombreux cas, les symptômes de l’avant-pied se sont résolus au point où des interventions chirurgicales supplémentaires ne sont tout simplement pas nécessaires ou, s’il y a encore une pathologie, il y a un degré beaucoup moins important nécessitant moins de perturbation tissulaire.
Ceci est bien illustré chez le patient qui se plaint de petits chiffres légèrement contractés, de symptômes névritiques tels que le piégeage de Morton dans un ou les deux interspaces et d’une hyperkératose diffuse de l’avant-pied plantaire.14 Il est conservateur, beaucoup plus simple et moins impliqué pour le patient de subir une récession gastrocnémienne endoscopique mini-invasive., Cela permet une prise de poids complète et immédiate dans une botte par rapport aux ostéotomies panmétatarsiennes, des procédures à plusieurs niveaux pour une contracture numérique moindre et la résection d’un nerf numérique plantaire commun ou deux.
Il n’y a pas de comparaison de la morbidité postopératoire associée à chacune de ces deux approches différentes. Il est incroyable de voir combien de fois les maladies de l’avant-pied disparaissent quelques mois après une récession gastrocnémienne. Souvent, l’approche chirurgicale planifiée en série ou par étapes n’est tout simplement pas nécessaire avec le rétablissement de la fonction biomécanique normale de l’avant-pied et de l’arrière-Pied., Quand on explique ce concept aux patients, ils l’acceptent généralement facilement.
ce que vous devez savoir sur la réalisation D’une récession endoscopique Gastrocnémienne
Les avantages de l’approche endoscopique de la récession gastrocnémienne ne sont pas seulement limités à la nature moins invasive de la procédure, mais aussi au fait que l’on peut facilement l’effectuer avec le patient en décubitus dorsal, et cela n’augmente pas J’ai déjà décrit ma technique chirurgicale en utilisant le système Endotrac (Instratek).,4 Il y a eu relativement peu de changements techniques depuis lors. Cependant, comme pour toute technique chirurgicale, une expérience chirurgicale accrue combinée à une évaluation critique a conduit à plus de raffinements, que j’ai appris à la fois dans l’enseignement de la technique et dans son exécution.
étant donné qu’une précision exacte est requise pour un placement anatomique idéal de l’instrumentation endoscopique dans n’importe quelle technique chirurgicale endoscopique pour offrir un maximum de résultats, il existe quelques perles qui peuvent aider le chirurgien., Dans une publication de 2005, nous avons présenté les résultats d’une étude anatomique cadavérique de 28 spécimens embaumés.15 nous avons pu décrire une « zone endoscopique » pour le placement correct de la canule pour une récession gastrocnémienne endoscopique. Il convient de noter que contrairement à la décompression endoscopique des nerfs intermétatarsiens et à la fasciotomie plantaire endoscopique, il y a plus de latitude pour le placement de l’instrumentation endoscopique de récession gastrocnémienne tout en étant en mesure d’effectuer la procédure avec succès.,16-19
la technique chirurgicale doit commencer par l’appréciation de l’anatomie topique avec la palpation du « bord” de l’aspect médial de l’aponévrose gastrocnémienne sur l’aspect médial du mollet dans la « zone endoscopique. »C’est là qu’il faut placer l’incision du portail médial. La séparation avec dissection de la graisse sous-cutanée permet au chirurgien de palper le tissu dense de l’aponévrose.
Habituellement, il y a un minimum (2 à 5 mm) de graisse sous-cutanée entre le derme et ce plan tissulaire., Chez certains patients, il n’y a pratiquement pas de tissu sous-cutané et le passage de l’instrumentation donne l’impression d’être juste en dessous de la peau. Après avoir établi ce plan chirurgical, on peut utiliser un ascenseur pour séparer la graisse sous-cutanée de la surface superficielle de l’aponévrose.
effectuer cette étape judicieusement facilite la protection maximale du nerf sural contre les blessures. Cependant, le chirurgien doit faire preuve de prudence car une lésion nerveuse peut survenir même avec la technique chirurgicale la plus exacte et la plus raffinée., Considérant qu’il ne s’agit que d’un nerf cutané avec une petite quantité d’innervation et qu’il s’agit du nerf de biopsie et du nerf donneur de choix, le risque est relativement faible par rapport au bénéfice maximal d’amélioration de la biomécanique pour le patient.
la véritable lésion du nerf sural ne se produit que rarement, presque toujours sans séquelles, à l’exception d’un « engourdissement”, mais le patient peut se retrouver avec un névrome d’amputation, ce qui pourrait nécessiter une chirurgie de révision. La neuropraxie du nerf sural est fréquente., Cependant, en raison de la traction ultérieure du nerf sural avec la gamme accrue de dorsiflexion, cela est presque toujours transitoire et s’estompe dans les six à huit semaines.
Une fois que vous avez placé l’instrumentation, il est recommandé de commencer la transection de l’aponévrose de médiale à latérale car il n’y a souvent besoin que d’une libération médiale d’un tiers pour atteindre le niveau de dorsiflexion souhaité. Si plus de tissu doit être coupé, il peut être basé sur l’évaluation peropératoire par le chirurgien., Plusieurs fois, dans les cas graves, il a été mon expérience qu’une libération médiale à latérale complète est nécessaire.
perles postopératoires essentielles
la gestion postopératoire de la technique endoscopique de récession gastrocnémienne est subordonnée à la mesure requise par d’autres procédures effectuées simultanément. Si l’on effectue seulement une récession gastrocnémienne endoscopique isolée, alors les patients peuvent immédiatement supporter du poids dans une grande botte de marche. Encouragez le patient à retirer la botte et à effectuer un mouvement actif doux de la cheville, du pied et du bas de la jambe., La coulée ou toute autre immobilisation complète n’est pas recommandée car cela pourrait augmenter le développement possible d’une thrombose veineuse profonde.
au cours des deux dernières années, mon régime postopératoire comprend l’utilisation d’un dispositif de compression et de refroidissement intermittent, ce qui a considérablement réduit l’œdème postopératoire et l’inconfort. De préférence, il faut que le patient utilise l’appareil le jour de la chirurgie. La récession gastrocnémienne endoscopique est généralement une procédure peu douloureuse si l’on l’exécute correctement.,
En résumé
Les chirurgiens qui ajoutent un traitement chirurgical de l’équin (qu’il soit endoscopique ou ouvert) à leur armamentarium, s’il n’est pas déjà présent, trouveront une optimisation des résultats chirurgicaux du patient et une satisfaction accrue du patient. Pour de nombreux chirurgiens, cela nécessitera un énorme changement de paradigme mental, mais, à mon avis, l’amélioration écrasante des résultats des patients rendra le chirurgien heureux d’avoir accepté le changement apparemment difficile.,
la technique de récession gastrocnémienne endoscopique minimalement invasive permet d’améliorer la fonction biomécanique des membres inférieurs, ce qui évite fréquemment le besoin d’interventions chirurgicales supplémentaires, dont beaucoup ont une morbidité postopératoire considérablement accrue. De plus, étant donné que la récession gastrocnémienne endoscopique permet fréquemment d « éviter ce que les patients pensaient être requis d » une reconstruction chirurgicale planifiée, parfois ils perçoivent la procédure comme relativement » non invasive.”
le Dr, Barrett est professeur auxiliaire au sein du programme de médecine podiatrique de L’Arizona au Collège des Sciences de la santé de L’Université du Midwest. Il est membre de L’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Le Dr Barrett est un consultant médical rémunéré pour Instratek, Inc., qui fabrique l’instrumentation utilisée dans cette technique endoscopique de récession gastrocnémienne. Il n’a aucune relation financière avec Maldonado Medical, la société qui fabrique le système TEC.
pour en savoir plus, voir » quel rôle joue Equinus dans la douleur au talon?, »dans le numéro de Novembre 2008 de Podiatry Today, » pertinentes Pointers On Equinus Procedures « dans le numéro de juin 2007 ou” key Insights On the Role of Equinus In Foot Pain » dans le numéro de mai 2007. Pour accéder aux archives, visitez www.podiatrytoday.com.