Akut tubulær nekrose

I. Hvad enhver læge har brug for at vide.

akut nyreskade (AKI) defineres som et pludseligt fald i nyrefunktionen. Det traditionelle paradigme klassificerer AKI i prerenal, intrinsic renal, og postrenal etiologier baseret på den del af renal anatomi, der er mest berørt. Akut tubulær nekrose( ATN), en iboende renal ætiologi af AKI, forekommer ved langvarig iskæmisk eller toksisk skade på nyrerne, hvilket resulterer i rørformet celleskade., Selvom “akut nyresvigt”, AKI og ATN ofte bruges om hverandre, skal det erkendes, at der er mange forskellige årsager til andre AKI end ATN. Tre hovedårsager til ATN inkluderer renal iskæmi, sepsis og nefrotoksiner.

Post-iskæmisk ATN forekommer i indstillingen af alvorlig renal iskæmi af enhver årsag (alvorlig prerenal sygdom, langvarig hypotension, kirurgi eller sepsis). Det går typisk gennem fire faser:

• initiering: denne fase varer normalt timer til dage., I løbet af denne tid vil glomerulær filtreringshastighed (GFR) falde forårsaget af et fald i renal blodgennemstrømning. Støbninger i tubuli hindrer strømmen af filtrat, og der er tilbagestrømning af filtrat gennem skadet rørformet epitel.

• udvidelse: GFR fortsætter med at falde eller forbliver lav. Der er fortsat iskæmisk skade på tubulusceller og betydelig betændelse.

• vedligeholdelse: varer typisk 1-2 uger. Urinproduktion er på sit laveste, og uremiske symptomer kan opstå. I denne fase er der proliferation af celler og genoprettelse af tubulusepitelet.,

• genopretning: markeret ved rørformet cellereparation og regenerering. GFR vil langsomt forbedre til premorbid betingelser. Gendannelsesfasen kan kompliceres af en hurtig diurese forårsaget af den forsinkede gendannelse af epitelopkaldsfunktion.nefrotoksiske medikamenter, der kan inducere ATN, inkluderer: aminoglycosider, amphotericin, cyclosporin og tacrolimus, sulfa-medikamenter, cisplatin, acyclovir, kontrastmedier og pentamidin, selvom der er andre.,

  endogene toksiner, der kan forårsage ATN, inkluderer: myoglobinuri, hæmaglobinuri, krystallinsk induceret nefropati (som det ses ved tumorlysisyndrom) og multipelt myelom.

  ATN bør ikke betragtes som en godartet tilstand. Det er velkendt, at ATN og andre årsager til AKI er forbundet med uønskede kortsigtede resultater, herunder langvarig indlæggelse, øgede omkostninger og dødelighed. ATN har også været forbundet med negative langsigtede resultater, herunder progression til kronisk nyresygdom, nyresygdom i slutstadiet og dødelighed på lang sigt., Dødeligheden forbundet med ATN er 37% hos indlagte patienter og 78% i intensivafdeling (ICU) patienter. Mens de fleste patienter kommer sig efter en akut episode af ATN, stiger procentdelen af patienter med nyresygdom i slutstadiet på grund af ATN, og senest viste sig at være 3, 5% baseret på nationale data.

  II. diagnostisk bekræftelse: er du sikker på, at din patient har akut tubulær nekrose?

  diagnosen af AKI blev defineret af 2012-nyresygdommen: forbedring af globale resultater (KDIGO) retningslinjer for klinisk praksis som et eller flere af tre kriterier: stigning i serumkreatinin på 0.,3 mg/dL i løbet af en 48-timers periode, stigning i serum-kreatinin med 1,5 gange baseline inden for de forudgående 7 dage, eller urin volumen <0,5 mg/kg/time i 6 timer. Når diagnosen AKI er etableret, skal etiologien bestemmes. ATN skal oftest skelnes fra en anden almindelig årsag til AKI hos indlagte patienter: prerenal sygdom.

  Prerenal sygdom er karakteriseret ved en lav perfusionstilstand af nyrerne uden tegn på rørformet skade., Laboratorium vurderinger, der kan pege i retning af en lav perfusion tilstand i nyrerne og prerenal sygdom omfatter lav urin natrium, nedsat relativ udskillelse af natrium (FENa) (mindre end 1.0%), forhøjet urin osmolalitet og forhøjet blod urea nitrogen/kreatinin ratio. Alle disse fund viser bevaret tubulær funktion og passende respons på hypoperfused tilstand.

  Ved langvarig hypoperfusion og efterfølgende skade på de rørformede celler udvikler ATN. Urin natrium og FENa vil stige sammen med et fald i urin osmolalitet., Ved avanceret kronisk nyresvigt, diuretisk terapi, myoglobinuri, sepsis, cirrose og kontrastinduceret nefropati kan disse indekser imidlertid være upålidelige. Tilstedeværelsen af renale tubulære epitelceller, epitelcelleafstøbninger og mudrede brune granulære afstøbninger på mikroskopisk analyse af centrifugeret urin hjælper med at stille diagnosen.

  guldstandarden for at skelne mellem prerenal sygdom og ATN er respons på væskerepletion., Hvis der gives tilstrækkelig væskegengivelse til korrekt volumenudtømning, og serumkreatinin ikke vender tilbage til det normale inden for 24-72 timer, anses dette for at repræsentere ATN.

  en nyrebiopsi er normalt ikke nødvendig for at stille diagnosen ATN. Imidlertid, når historien, kliniske træk og laboratoriefund er forvirrende, en nyrebiopsi kan etablere diagnosen.

  A. historie del i: mønstergenkendelse:

  historien er ekstremt vigtig for at bestemme årsagen til ATN., Patienter, der er diagnosticeret med ATN, er ofte asymptomatiske fra selve nyreskaden, og de præsenterende symptomer skyldes normalt den underliggende årsag til nyresvigt.for eksempel kan en patient, der viser sig at have ATN fra langvarig renal hypoperfusion, have symptomer forbundet med volumenudtømning (ortostase, historie med opkast eller diarr.osv.). Ligeledes kan ATN forårsaget af rhabdomyolyse have diffuse muskelsmerter.,

  medicinafstemning skal udføres, mens der noteres medicin, der er forbundet med AKI, herunder ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, aminoglycosider, kemoterapi og nylig radiokontrastadministration. Eventuelle symptomer på infektion, med eller uden tegn på sepsis, bør fremkaldes.

  B. Historie Del 2: prævalens:

  forekomsten og prævalensen af ATN er ikke kendt på grund af forskellige definitioner, der bruges til at bestemme AKI. Dette forværres yderligere af det faktum, at mange epidemiologiske undersøgelser af AKI ikke bestemmer en ætiologi., En meta-analyse fra 2012 ved hjælp af KDIGO-kriterierne estimerede forekomsten af hospital erhvervet AKI til 21%. Tidligere undersøgelser har vist, at ATN er AKI ‘ s mest almindelige ætiologi og tegner sig for cirka 45% af tilfældene.

  C. Historie Del 3: konkurrerende diagnoser, der kan efterligne akut tubulær nekrose

  NA

  D. fysiske undersøgelsesresultater.

  ATN præsenterer normalt uden væsentlige fysiske eksamensresultater. Når der sker ændringer i den fysiske eksamen, skyldes de normalt enten uremi eller den underliggende årsag til ATN., Man skal være opmærksom på volumenstatus, da hypovolæmi kan indikere den underliggende årsag til ATN, og alvorlig volumenoverbelastning kan indikere et behov for emergent dialyse.

  eksempler på uremiske fund omfatter perikardial friktion gnide, asteriisis og e .coriations af huden. Evaluering af patienten kan afsløre diffus muskelømhed forbundet med rhabdomyolyse eller ortostatisk hypotension på grund af volumenudtømning. Som en del af den fysiske undersøgelse skal urinproduktionen måles for at bestemme, om patienten er oligurisk eller anurisk.

  E. hvilke diagnostiske tests skal udføres?,

  den diagnostiske evaluering for AKI involverer generelt at identificere, om lidelsen er prerenal, intrinsic renal eller postrenal. Ligeledes, i forsøget på at afgøre, om en patient har ATN, prerenale og postrenale årsager bør udelukkes. Når sygdommen er bestemt til at være en “renal” årsag, skifter den diagnostiske oparbejdning til at bestemme, hvilken “renal” patologi der har fundet sted.

  derfor bør den indledende evaluering omfatte:

  • urinanalyse – både mikroskopisk og kemisk vil være nyttig., Tilstedeværelsen af groft granulære, mudrede brune støbninger eller renale tubulære epitelceller på urinmikroskopi indikerer, at der er rørformet skade. Urin analyse vil også advare en til muligheden af glomerulonephritis (røde blodlegemer afstøbninger, dysmorphic røde blodlegemer), myoglobinuria (positiv kemiske evaluering for blod, men fravær af røde blodlegemer på mikroskopi).

  • Urin elektrolytter – Både urin natrium og FENa er blevet brugt til at skelne prerenal sygdom fra ATN, men FENa er den foretrukne test., En FENa, der beregnes (plasmakreatinin.urinnatrium ) / (plasmanatrium. urinkreatinin ) 100 100; mindre end 1%, indikerer, at nyrerne er underperfunderet, men at koncentreringsevnen for nyrerne er intakt. Da hypoperfusion eller toksiske lægemiddelvirkninger forårsager tubulær celleskade, er tubulerne ikke længere i stand til at bevare natrium og koncentrere urinen, hvilket fører til en stigning i FENa. En FENa på mere end 2% bruges normalt ved afskæringen til ATN.

    kronisk nyresygdom eller diuretisk brug kan ændre nøjagtigheden eller fuldstændigt ugyldiggøre FENa., Derudover kan ATN i indstillingen af myoglobinuri, sepsis, kontrastinduceret nefropati og andre sygdomsprocesser forårsage en lav urin natrium og en FENa mindre end 1%. Derfor kan FENa være nyttig til at hjælpe med diagnosen, men hele det kliniske scenario skal tages i betragtning.

    den fraktionelle udskillelse af urinstof menes at være upåvirket af diuretika og kan derfor give større nøjagtighed i lave perfusionstilstande, hvor urinnatriumet er forhøjet., Fraktioneret udskillelse af urinstof (FEUrea) mindre end 35% læner sig mod renal hypoperfusion og mere end 50% peger på renal tubulær patologi.

  • Renal ultralyd – Denne test er nyttig af to grunde. For det første tillader det en at udelukke hydronephrosis og gør derfor postrenale årsager mindre sandsynlige. For det andet, kan det give dokumentation for kronisk nyresygdom (lille indskrumpet nyre, polycystiske nyrer), som kan være særligt nyttigt, når man overvejer ATN i mangel af en baseline-kreatinin.,

  • Undersøgte biomarkører – der har været de seneste interesse i at bruge serum og/eller urin biomarkører til tidlig diagnosticering af rørformede skade og ATN, men i øjeblikket ingen er godkendt til brug i Usa.

  Som nævnt ovenfor er en nyrebiopsi normalt ikke nødvendig i evalueringen af patienter med ATN og anvendes normalt af nefrologer, når historien og laboratoriefund tyder på en anden diagnose end ATN.

  F. overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests i forbindelse med denne diagnose.

  None

  III., Standardhåndtering

  Når diagnosen ATN er stillet, er det ikke vist, at det pålideligt ændrer forløbet af renal genopretning. Derfor er strategier for at forhindre udvikling af ATN hos indlagte patienter afgørende. Man skal være opmærksom på patienter med størst risiko for at udvikle ATN inklusive dem, der gennemgår større operationer, sepsis, pancreatitis eller alvorlig volumenudtømning. Patienter med comorbid kronisk nyresygdom, diabetes, fedme, avanceret malignitet, og dårlig ernæring er også i høj risiko for postischemic ATN.,

  hos dem med højeste risiko kan nøje overvågning af volumenstatus, håndtering af antihypertensiva for at undgå store blodtryksfald og undgåelse af nefrotoksiner være nyttig. Foranstaltninger til at forhindre kontrastinduceret nefropati inkluderer anvendelse af lavvolumenkontrast, intravenøs hydrering, og undgå tæt adskilte kontrastundersøgelser. loop diuretika, dopamin og en række andre farmakologiske terapier er blevet undersøgt til behandling af ATN, men ingen har vist sig at forbedre resultaterne., KDIGO-retningslinjerne anbefaler, at du ikke bruger loopdiuretika til behandling af AKI, medmindre det er nødvendigt til volumenstyring. Fortsat opmærksomhed bør rettes mod at undgå yderligere nefrotoksicitet og håndtere komplikationer af AKI.

  A. øjeblikkelig behandling

  ophør af nefrotoksiske lægemidler, såsom ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er), aminoglycosider og kontrastfarvestof er nødvendigt. Pas på ikke at utilsigtet starte yderligere medicin, der enten kan nedsætte renal perfusion eller være direkte nefrotoksisk., Dyremodeller har vist ændringer i autoregulering og renal blodgennemstrømning efter iskæmi ATN. Nyrebiopsier fra patienter med langvarig ATN viste friske nekrotiske rørformede celler, hvilket indikerer tilbagevendende iskæmisk skade.

  disse undersøgelser bør få en til at tro, at når ATN har udviklet sig, er nyrerne utroligt modtagelige for endda milde fald i renal perfusion. Disse kan komme fra udsving i blodtrykket forårsaget af volumenudtømning, dialyse, sepsis og antihypertensive medicin.

  om nødvendigt skal vasopressorer bruges til at opretholde gennemsnitligt arterielt tryk., Det er ukendt, hvilke vasopressorer der er bedst til at opretholde renal perfusion. Brug af” lavdosis “eller” nyredoseret ” dopamin har vist sig ineffektivt i kliniske forsøg. For at forhindre tilbagevendende skade på grund af hæmodynamiske udsving er det vigtigt at opretholde tilstrækkelig volumenstatus. Daglige vægte og streng overvågning af input og output er obligatorisk.

  Hvis der er mistanke om ATN, skal en nefrolog konsulteres for at hjælpe med diagnostisk evaluering og behandling., En undersøgelse afslører, at tidlig konsultation med en nefrolog hos ICU-patienter med akut nyresvigt forbedrer dødeligheden og længden af ICU-opholdet. Når det er sagt, er der ingen konsensus om, hvornår nyreudskiftningsterapi (RRT) skal påbegyndes, eller hvilken type dialyse der skal bruges.KDIGO-retningslinjerne anbefaler, at RRT påbegyndes, når der findes livstruende ændringer i væske -, elektrolyt-eller syrebasestatus., Hvis disse indikationer ikke findes, bør den bredere kliniske kontekst såvel som tendenser i laboratorieværdier inklusive blodurinstofnitrogen og kreatinin bruges til at bestemme, hvornår RRT skal startes. Hvorvidt tidlig eller profylaktisk nyreerstatningsterapi er til gavn, er et igangværende undersøgelsesområde.

  ATN inducerer proteinkatabolisme, og jo mere alvorlig den kataboliske tilstand er, desto højere er dødeligheden. Der er overdreven frigivelse af aminosyrer fra skeletmuskulatur med en ledsagende stigning i glukoneogenese., Denne kataboliske tilstand kan forbedres ved allerede eksisterende underernæring, sepsis og påbegyndelse af dialyse.

  rådgivning af en diætist til individuel evaluering for at bestemme det optimale protein-og kaloriindtag for patienter kan hjælpe med at yde optimal ernæringsmæssig støtte.

  B. fysisk undersøgelse Tips til at Guide ledelsen.

  se ovenfor.

  C. laboratorieundersøgelser til overvågning af respons på og justeringer i ledelsen.,

  generelt skal daglig overvågning af serumelektrolytter overvåges, mens patienten udvikler AKI, i vedligeholdelsesfasen og mens patienten er ved at komme sig. Oprindeligt vil laboratorier blive brugt til overvågning af hyperkalæmi og acidose samt overvågning af fortsat stigning i serumkreatinin.

  under genoprettelsesfasen kan en patient udvikle signifikant post-ATN diurese med resulterende hypokalæmi og hypovolemi, der formerer yderligere nyresvigt. Når AKI er stabiliseret, kan hyppigheden af overvågningskemikalier reduceres.

  D., Langsigtet ledelse.

  NA

  E. almindelige faldgruber og bivirkninger ved behandling

  NA

  IV. behandling med Co-morbiditeter

  NA

  A. nyreinsufficiens.

  ingen ændring i standard management.

  B. leverinsufficiens.

  ingen ændring i standard management.

  C. Systolisk og Diastolisk hjertesvigt

  blodtryk medicin, herunder angiotensin-konvertering-enzym-hæmmere (ACE-Er) skal holdes i ATN for årsager relateret til ændringer i den renale perfusion, der er nævnt ovenfor., Mens loopdiuretika ikke ændrer forløbet af ATN som nævnt ovenfor, vil de stadig være indikeret for volumenoverbelastning hos patienter med hjertesvigt. Man må indse, at patienten ikke kan reagere på loop diuretika, mens der er rørformet skade.

  D. koronararteriesygdom eller perifer vaskulær sygdom

  ingen ændring i standardhåndtering.

  E. Diabetes eller andre endokrine problemer

  Metformin bør undgås hos patienter med nyresvigt på grund af risiko for mælkesyreacidose., Mens ATN kan producere en tilstand af insulinresistens, kan virkningerne af eksogent insulin også forlænges på grund af nedsat renal clearance. Derfor bør der foretages ændringer af standard glideskalaer, hvis man vælger at bestille en insulinglideskala.

  F. malignitet

  ingen ændring i standardhåndtering.

  G. immunsuppression (HIV, kroniske steroider osv.).

  ingen ændring i standard management.

  H. primær lungesygdom (KOL, astma, ILD)

  ingen ændring i standardhåndtering.

  I., Gastrointestinale eller ernæringsproblemer

  ernæringsproblemer som dokumenteret ovenfor. Ellers ingen ændring i standard management.

  J. hæmatologiske eller koagulationsproblemer

  ingen ændring i standardhåndtering.

  K. demens eller psykiatrisk sygdom/behandling

  ingen ændring i standardbehandlingen.

  A. log-out overvejelser, mens indlagt.

  Som nævnt ovenfor involverer styring af ATN stort set overvågning af og behandling af komplikationer af AKI. Check out kan omfatte kontrol af kemikalier, især hvis patienten har haft problemer med hyperkalæmi eller acidose., Det kan også forventes, at overvågning af urinproduktion ville være nødvendig, især i de tidlige stadier af ATN, når ikke-oligurisk nyresvigt kan udvikle sig til oligurisk nyresvigt.

  B. forventet opholdstid.

  opholdets længde kan variere meget afhængigt af de komplikationer, der ledsager patientens ATN og etiologien af nyreskade. Opholdets varighed kan variere fra 2-3 dage for relativt mild ATN på grund af hypovolemisk hypoperfusion af nyrerne til uger for meget syge patienter, der kræver nyreudskiftningsterapi.

  C., Hvornår er patienten klar til udledning.

  patienter skal enten have stabilisering af deres serumkreatinin og samtidige metaboliske lidelser eller bestemmelse af, at de har brug for langvarig dialyse og arrangementer til ambulant dialyse. Som nævnt ovenfor kan nogle patienter udvikle en ret betydelig post – ATN diurese. Patienter kan være nødt til at blive indlagt på hospitalet i alvorlige tilfælde af post-ATN diurese. Disse patienter er modtagelige for volumen udtømning og hypokalæmi.

  D., Arrangere for Klinik opfølgning

  NA

  Hvornår skal klinik opfølgning arrangeres og med hvem.

  AKI har vist sig at være en uafhængig risikofaktor for progression til kronisk nyresygdom eller nyresygdom i slutstadiet. Derfor bør nyrefunktionen som minimum evalueres 3 måneder efter en episode af ATN for at bestemme enten opløsning eller progression til kronisk nyresygdom. Nærmere opfølgning kan være berettiget, hvis akutte elektrolyt-eller volumenproblemer ikke løses fuldt ud ved afladning.,

  hvilke tests skal udføres inden udskrivning for at muliggøre det bedste klinik første besøg.

  Serumkemikere, der dokumenterer kreatinin ved udledning.

  hvilke tests skal bestilles som ambulant før eller på dagen for klinikbesøget.

  Serumkemikalier til dokumentation af kreatinin og elektrolytter ved opfølgning.

  E. overvejelser om placering.

  i alvorlige tilfælde af ATN-nyreudskiftningsterapi kan være nødvendig, og bedring kan forlænges, hvilket kræver ambulant dialyseplacering.

  F. prognose og patientrådgivning.,

  størstedelen af patienterne genvinder fra ATN med nyresvigt, der typisk varer 7-21 dage. Afhængig af sværhedsgraden af den oprindelige fornærmelse kan tiden til renal genopretning imidlertid ofte forlænges, og patienter kan kræve dialyse i flere måneder.

  A. centrale Indikatorstandarder og dokumentation.

  NA

  B. passende profylakse og andre foranstaltninger til forebyggelse af tilbagetagelse.

  NA

  Susantitaphong, p,, Cru., DN,, Cerda, J. “verdens forekomst af AKI: en meta-analyse.”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 8. 2013. s. 1482-93. McCullough, PA, Sha,, AD,, Haase, M., “Diagnose af akut nyreskade ved hjælp af funktionelle og skadebiomarkører: arbejdsgruppeudtalelser fra den tiende konsensus-konference om akut Dialysekvalitetsinitiativ.”. Contrib Nephrol. vol. 182. 2013. s. 13-29.