AMA Tidende Etik

i Tilfælde, hvor en familie skal træffe vanskelige, liv-og-død beslutninger for en elsket en er altid kompliceret—både for beslutningstagerne, og for det medicinske team. Familiemedlemmer, der ofte kommer til situationen med unøjagtige eller urealistiske synspunkter om, hvad moderne medicin kan opnå, kæmper for at forstå ukendte og skræmmende medicinske begreber, hele tiden beskæftiger sig med skyld, stress og sorg., Medlemmer af sundhedsvæsenet finder sig ofte i at navigere i potentielt ustabil familiedynamik, mens de forsøger at gøre deres bedste for en patient, der er fanget i et medicinsk gråt område.

en neurologs rolle under disse omstændigheder er at give så meget prognostisk information som muligt for at hjælpe med at guide beslutningerne fra både familien og det medicinske team. Rettidig, nøjagtige oplysninger kan være nøglen til at undgå misforståelser og angst og fremme en beslutning, som alle er komfortable med., En neurolog vurderer situationen ved at undersøge patienten, i første omgang, og over tid, for adfærd og reflekser, der tyder på, eller varsle bevidsthed og andre højere hjernefunktioner og bruger disse oplysninger til at prognosticere patientens medicinske kursus.

Bevidsthed og Koma

Bevidsthed er defineret som en “bevidsthed om sig selv og miljøet,” selv om grænserne for bevidsthed, og hvordan man endeligt fastslå, at dets tilstedeværelse er stadig debatteret i neurovidenskabelig, bioetiske og filosofiske samfund ., Koma er defineret som” unarousable unresponsiveness “eller” fraværet af et psykologisk forståeligt svar på ekstern stimulus eller indre behov”. I betragtning af tvetydigheden af disse definitioner og vanskeligheden med at bestemme bevidstheden undgår mange læger at bruge disse udtryk helt og i stedet beskrive patientens adfærd.

koma er ikke en permanent tilstand, og comatose patienter, der ikke dør, begynder at vække inden for flere uger, uanset sværhedsgraden af den underliggende hjerneskade ., Nogle patienter kan åbne deres øjne og demonstrere begrænset bevægelse uden nogensinde at genvinde bevidstheden eller opnå højere mental funktion. Udtrykket for denne tilstand er vedvarende vegetativ tilstand, og disse patienter kan overleve i årtier uden nogensinde at forbedre neurologically .

Hypoxisk-Iskæmisk Koma

i tilfælde af Mr. Abdullah præsenterer en patient i en bevidstløs tilstand som følge af et hjertestop, en årsag af hypoxisk-iskæmisk koma, en tilstand med mange etiologies, som alle fører til hjernevæv skade på grund af manglende ilt., Hjertestop forårsager ophør af cerebral blodgennemstrømning, hvilket giver bevidsthedstab inden for 6 sekunder . Hvis ilt genoprettes straks, kan bevidstheden vende tilbage i sekunder til minutter. To minutter ano .i kan forårsage fokal skade. Hvis ano .ien varer længere end 4 minutter, begynder hjerneceller at gå tabt permanent . Når iskæmisk ano .i varer længere end 10 minutter, genvinder de fleste patienter ikke bevidstheden . Patofysiologien ved hypo .isk-iskæmisk celledød er, at når neuroner fratages ilt, er de proteiner og elektrolytter, der er nødvendige for at opretholde membranpotentialerne (i.,e., elektrisk ladning inde i cellemembranen i forhold til væsken lige uden for membranen) er udtømt, hvilket får cellen til at depolarisere og cellelegemet til at kvælde. Hævelsen resulterer i irreversibel skade på cellen ” s indhold, initiering celle autolyse .

Afgiftskriterierne

for femogtyve år siden havde lægerne lidt at trække på udover deres egen erfaring for at hjælpe med at guide familierne til comatose patienter i beslutninger ., I 1985, da behovet for familier og kritiske læger for en præcis og nyttig prognostiske værktøj til patienter i hypoxisk-iskæmisk koma, David E. Levy, MD og hans kolleger ved New York Hospital, Cornell Medical Center tog fordel af nye statistiske værktøjer og et stort, eksisterende datasæt for at skabe retningslinjer, nu kaldet Afgift Kriterier. Kriterierne forudsiger en patients langsigtede neurologiske resultat inden for de første dage efter hjertestop .,

Levy og hans team analyseret 210 komatøse patienter efter hypoxisk-iskæmiske hændelser, udfører neurologiske eksamener inden for den første dag og derefter med intervaller på op til 14 dage efter koma debut. Patienterne blev derefter fulgt i 1 år for at registrere deres resultater, som varierede fra kontinuerlig koma indtil død (fra hjerne – eller nonbrain-relaterede tilstande) til genopretning af tidligere funktionsniveauer. Ved hjælp af en ny statistisk analyse og algoritme, forfatterne skabte et træ, der forudsagde bedste funktionelle tilstand inden for det første år baseret på tidlige undersøgelsesresultater., Deres resultater er opsummeret i tabel 1. Det bemærkes, at efterforskerne fandt, at hverken patientens alder eller køn eller ætiologi i koma havde en betydelig indflydelse på patientens Sandsynlighed for bedring .,

Terapeutisk Hypotermi

Efter at Afgiften Kriterier blev offentliggjort, læger kunne levere mere præcise prognostisk information til familierne af patienter med cerebral iskæmi efter hjertestop, men indtil for nylig var der ikke meget, der kunne gøres terapeutisk for disse patienter, udover at behandle de underliggende patologier, opretholdelse af åndedræt og kredsløb, og at give andre støttende pleje., I 2002, men to undersøgelser blev offentliggjort, viser, at patienter, der blev lavet mildt underafkølet (til en temperatur på mellem 32 grader og 34 grader Celsius) for 12 til 24 timer efter genoplivning efter anholdelse på grund af ventrikelflimmer havde signifikant bedre på lang sigt neurologiske udfald end patienter, der blev holdt normothermic ., Den præcise mekanisme, som køling fordele patienter er ukendt, men det menes, at forholde sig til nedsat cerebral ilt forbrug, hæmning af excitatoriske neurotransmittere, og en reduktion i skadelige frie radikaler og intracellulære acidose .

I 2005, hypotermi efter hjertestop blev tilføjet til American Heart Association retningslinjer for post-lungeredning pleje, men vedtagelsen af denne protokol har stort set været begrænset til store akademiske centre og videregående pleje hospitaler ., Årsagerne til denne forsinkelse omfatter protokollens kompleksitet, som kræver dyrt køleudstyr, specialuddannelse for læger, sygeplejersker og supportpersonale og dannelsen af et tværfagligt team bestående af akutlæger, kardiologer, neurologer og intensivister. Terapeutisk hypotermi kan give reel fordel for nogle patienter og repræsenterer den første beviste terapi for at forhindre hjerneskade efter hjertestop.

for HR., Abdullah og hans familie, neurolog bedst kan bidrage ved at gøre flere forsigtig neurologiske undersøgelser over tid og ved hjælp af hans egne erfaringer og den historiske resultater litteratur, herunder Afgift Kriterier, for at give patientens familie den bedste information om sin chance for en meningsfuld recovery. Forskning inden for post-ano .iske interventioner pågår, og i den nærmeste fremtid håber vi at kunne tilbyde disse patienter videnskabeligt beviste terapier ud over vores bedste prognostiske indsats.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal