Brug af lavdosis Naltre .on til behandling af kronisk smerte

en case-serie på 16 patienter i en interventionel smertehåndteringspraksis.

Kroniske smerter er en alvorlig medicinsk tilstand, der påvirker 1 ud af 5 mennesker verden over, og op til 40% af den AMERIKANSKE befolkning.1,2 aktuelt tilgængelige medicinske terapier til behandling af kroniske smerter kan være utilfredsstillende, risikabelt og dyrt at ansætte.3,4 indtil for ganske nylig brugte læger opioidbehandling i vid udstrækning til håndtering af kronisk ikke-kræftsmerter., På grund af deres stærkt vanedannende egenskaber og bivirkninger som sedation, svimmelhed, kvalme osv., er opioider blevet stigmatiseret.5

opioidkrisen har forårsaget og forårsager stadig alvorlige folkesundhedsspørgsmål i vores land; i 2017 misbrugte 29% af mennesker opioider, 47,000 mennesker døde af overdosering af opioider, og næsten 2 millioner mennesker blev diagnosticeret med en stofmisbrugsforstyrrelse.,6 Mange af de over-the-counter (OTC) og non-opioide receptpligtig medicin, der er uegnede alternativer til behandling af kroniske smerter, som de har mange uønskede bivirkninger, herunder GI blødning, nyre-og leverskader, svimmelhed og kvalme.3,7 Derudover kan både OTC-medicin/kosttilskud og “alternative” behandlinger som cannabidiol (CBD) være dyre for patienter, hvilket resulterer i tusinder af dollars om året i lommeudgifter.4,8 denne økonomiske byrde kan resultere i, at patienter får lidt og undertiden slet ingen pleje for deres kroniske smerteproblemer.,

Der er en voksende interesse hos patienterne for at søge utraditionelle behandlingsmuligheder til håndtering af deres kroniske smerter. Lavdosis naltre .on (LDN) er en ny terapi, der kan opfylde de “4 L ‘er”, som mange patienter ser efter, når de bruger utraditionelle terapier: lav risiko, lav bivirkningsprofil, lav dosis og lave omkostninger. Naltre .on er en mu-receptorantagonistmedicin, der oprindeligt er designet og godkendt til behandling af opioidafhængighed i en dosis fra 50 mg til 100 mg pr., For nylig er det blevet foreslået, at lavdosis naltre .on kan anvendes til behandling af kroniske smerter på en off-label måde ved en meget lavere dosis: 0,5 mg til 4,5 mg/dag.9 selvom den nøjagtige mekanisme er ukendt, antages det, at naltre .on i denne lavere dosis fungerer som en glial/immuncellemodulator, hvilket mindsker smerter ved at hjælpe med at reducere betændelse.9,10

i dette retrospektive tilfælde diskuterer forfatterne resultaterne af patienter, der tager en gang dagligt LDN til behandling af kronisk smerte.,

Case-Præsentation

den Virkelige verden dokumentation fra 16 patienter, der tog ordineret LDN for 1 til 6 måneder, og som blev betragtet som LDN-responders (LDN-R) eller LDN-partial responders (LDN-PR) (se Tabel i). Ti patienter var kvinder (i alderen 28 Til 83 år); 6 var mænd (i alderen 51 Til 89 år), og med undtagelse af to yngre outliers på 28 og 34 år var gennemsnitsalderen omkring 70 år.,

de Fleste patienter rapporterede konstant smerte, der var negativt påvirker daglige aktiviteter (ADLs) og livskvalitet, herunder manglende evne til at forfølge aktiviteter, såsom hus gøremål, går eller sidder i en længere periode. Smerteintensitet blev rapporteret at stige i løbet af dagen.

alle patienternes hovedklager blev rapporteret som påvirkede cervikale og/eller lændehvirvelsøjlen, hofte-og / eller sacroiliacregionerne eller en kombination af disse placeringer., Stråling af smerter i arme/skuldre / kæbe var almindelig for patienter, der rapporterede cervikale rygsmerter, og smerter, der udstrålede i benene eller diffust ind i korsryggen, var almindelige for hofte -, lændehvirvelsøjlen og SI-patienter. De specifikke ICD-10 koder for patienter i denne undersøgelse er medtaget dem, der koder for skoliose, radiculopathy, intervertebral disc degeneration, myalgi, spondylolysis, cervicalgia, stenose, neuropati, slidgigt, spinal enthesopathy, multipel sklerose, og slidgigt. Tidligere medicinske og familiehistorier viste sig ellers ikke at være relevante for undersøgelsesresultaterne.,

Da patienterne i denne undersøgelse blev der modtager pleje i en interventions smertebehandling praksis, mange havde været genstand for interventionel smerte procedurer, herunder steroid injektioner, trigger punkt injektioner, og platelet-rich plasma (PP) injektioner, samt nerve-blokke og radiofrekvensablation i det berørte område(r).

i Løbet af observationsperioden, at mange patienter, der var til at tage og/eller fortsatte med at tage forskellige andre smertestillende lægemidler, som gabapentin, cyclobenzaprin, naproxen, tramadol, ibuprofen, Tylenol, osv.,, som enten gav utilstrækkelig lindring eller forårsager uønskede bivirkninger. Som et resultat af disse relative behandlingsfejl blev patienter tilbudt behandling med LDN.

behandling og resultat

i løbet af den seks måneders observationsperiode modtog i alt 35 patienter recept for lavdosis naltre .on. Af de 35 patienter, der fik LDN-recept, fortsatte 16 med at bruge LDN på grund af forbedringer i smerte og/eller funktion. Patienter, der fik 50% eller bedre lindring i deres kroniske smerter, blev betragtet som LDN-responders (LDN-R)., Patienter, der ikke opfyldte 50% smertelindring, men som valgte at fortsætte LDN på grund af opfattet forbedring af livskvaliteten som følge af at tage LDN, blev betragtet som partielle respondenter (LDN-PR).

ud af 35 patienter, der modtog LDN-recept, blev 10 betragtet som LDN-R, mens 6 blev betragtet som LDN-PR. Responderraten (samlet antal LDN-recept ÷ antal LDN-respondenter + partielle respondenter) var 46%., Nitten af de 35 patienter, der ophørte brugen af LDN, og var fast besluttet på at være ikke-respondenter (LDN-NR) enten på grund af modtager ingen forbedring eller oplever uønskede bivirkninger såsom jitteriness eller søvnløshed. Figur 1 viser fordelingen af patienter i hver kategori.

alle patienter i observationsperioden blev forsynet med en trykt informations-og instruktionsformular vedrørende brugen af LDN til behandling af kronisk smerte., Ud over skriftlige instruktioner blev patienter opfordret til kun at bruge LDN, hvis det forårsagede “nul til minimale” bivirkninger, og at afbryde medicinen, hvis der opstod ubehagelige bivirkninger. En” lav og langsom ” tilgang til titrering af LDN-dosis blev anvendt, og patienter blev mundtligt Rådet om, at i forhold til LDN-terapi, “mere er ikke nødvendigvis bedre.”Indledende recepter blev sendt elektronisk til en blanding apotek af patientens valg. Naltre .on er ikke et planlagt stof, og en medicinsk udbyder kræver ikke et DEA-nummer for at ordinere det.,

patienterne fik en initial mængde på 90 til 120 Tabletter naltre .on 1, 5 mg. Patienter, der ikke fandt nogen lindring med opioider med lav dosis (mme <20 mg dagligt) blev anbefalet at afbryde opioider i mindst 1 til 2 uger før initiering af LDN., Patienter, der tager minimal dosis tramadol (<100 mg/dag) blev opmærksom på, at de ikke nødt til at afbryde tramadol forud for institutionen i LDN terapi, på grund af tramadol er lav affinitet (6.000 gange mindre end morfin) for mu-receptor, og kun delvis hæmning af naloxon.11 alle patienter, inklusive patienter, der tog tramadol, blev underrettet om, at et abstinenssyndrom kunne udvikle sig, hvis LDN og opioider blev taget samtidigt på grund af naltre .ons virkningsmekanisme.9,12

nogle patienter, der bemærkede indledende forbedringer i smerter ved 0, 75 mg til 1.,5 mg startdosis bedt om at fremskynde titreringsplanen. Klinikeren godkendte fra sag til sag dette, men patienterne blev mindet om, at lavere doser af LDN kunne være lige så effektive som eller mere effektive end højere doser. Ingen patient i observationsperioden tog mere end 4, 5 mg / dag.der blev indsamlet opfølgningsdata enten under rutinemæssig opfølgning eller via telefon. Patienter, der blev betragtet som LDN-NR, var ikke involveret i yderligere spørgsmål. I LDN-R og LDN-PR, 25% begyndte at tage 0,75 mg i LDN én gang dagligt på dag ét, at 69% tog 1,5 mg på dag ét, og 6% tog 4.,5 mg på første dag. Firs-otte procent af disse patienter har øget deres dosis over en periode på mellem 1 uge og 1 måned for at ankomme på en stabil dosis på 4,5 mg dagligt, og 13% afviklet på en dosis på 3 mg dagligt. Al dosering var en gang dagligt. Bivirkninger bemærket af disse patienter i observationsperioden omfattede søvnløshed (6%), træthed (6%), hetetokter (6%) og mulig stigning i migrænehovedpine (6%), men 75% af patienterne rapporterede ingen bivirkninger overhovedet. Som et resultat af patientens selvrapporter om bivirkninger anbefaler vi nu, at patienter doserer LDN en gang dagligt om morgenen.,

patienter blev bedt under rutinemæssigt opfølgningsbesøg om at bedømme deres opfattede grad af smertelindring fra LDN ved hjælp af et modificeret pgic-spørgeskema.13 figur 2 viser et resum?af patienternes svar på spørgsmålet, “sammenlignet med før du startede LDN, hvor meget bedre føler du dig efter at have taget LDN?”Dette spørgsmål blev stillet af en medicinsk assistent ved opfølgningsbesøg eller af forskningsassistenten via telefon, hvis patienten ikke var planlagt til et opfølgningsbesøg i observationsperioden. Figur 3 viser opfattet forbedring i forhold til baseline.,

en patient blev kategoriseret som en LDN responder (LDN–R), hvis de rapporterede 50% relief eller bedre. Patienter i LDN – R-gruppen rapporterede gennemsnitlig smertelindring på cirka 77%. Figur 3 opsummerer graden af smertelindring hos LDN–r-patienter. I nogle tilfælde følte patienter, der faldt ind i LDN–PR-kategorien, stadig meget stærkt og positivt om LDN ‘ s indvirkning på deres livskvalitet og valgte at fortsætte med at tage LDN.,

som et eksempel rapporterede en LDN-PR-patient kun 20% lindring i smertelindring, men fortsatte med at oplyse, at mængden af lindring, der blev leveret af LDN, hjalp hende med hensyn til dagligdags funktion i en betydelig grad, at hun valgte at fortsætte behandlingen med LDN. Andre eksempler på funktionelle forbedringer, der blev konstateret ved LDN–R og LDN–PR patienter, er angivet i Tabel II.

Diskussion

Der er lidt kliniske rapportering til rådighed på sikkerhed, effektivitet, og “hvordan-til-brug” af mange i øjeblikket findes alternative behandlingsformer., Dette resulterer i mange patienter ty til brug af OTC,” naturlægemidler, “og” naturlige ” kosttilskud uden professionel medicinsk vejledning, og ofte uden nogen klinisk fordel overhovedet. Mens fysisk skade ikke kan forekomme hyppigt som følge af denne praksis, subtile finansielle skade kan forekomme, da mange “alternative” behandlinger er dyre; ofte koster patienter hundredvis af dollars om måneden.

Der er en generel mangel på viden om brugen af lavdosis naltre .on til behandling af kronisk smerte.,

to væsentlige faktorer, der bidrager til nytten og effektiviteten af både receptpligtig generisk medicin og OTC medicin er out-of-pocket omkostninger og styrke. Selvom recepter for LDN ikke typisk er dækket af kommercielle og føderale lægemiddelplaner, blev de gennemsnitlige månedlige omkostninger på $16 til $20 vist sig at være overkommelige (se figur 4) af de fleste af patienterne i den præsenterede undersøgelse samt tidligere offentliggjorte undersøgelser.,14 i øjeblikket kræver LDN-terapi formulering af en sammensat farmaceut, der er underlagt føderale og statslige regler og er i stand til at udføre intermitterende styrke-og sterilitetsundersøgelser på de medicin, der forberedes til patienter.

potentielle virkningsmekanismen af LDN har været diskuteret i litteraturen (se også “Naltrexon som en Alternativ Behandling for Kronisk Træthed Syndrom,” next page); en grundig gennemgang af MOA LDN ligger uden for rammerne af dette case-præsentation.,9,10 En teori er, at LDN fungerer som en “glial/immunsystemet celle modulator,” og i denne forbindelse kan forklare, hvorfor den medicin, syntes at have særlig gavn for patienter, der lider af en mere “neuropatisk” komponent til deres smerter. Derudover var det interessant at bemærke, at nogle patienter, der fik mindre end 50% relief, valgte at forblive på LDN, da det forbedrede aktivitetstolerancen og generaliserede “energiniveauer.,”Opfattelsen af fordele hos patienter, der får mindre end 50% samlet lindring, stemmer overens med postkirurgiske smertemodeller, hvor forbedringer på 33% generelt betragtes som klinisk signifikante. Vores indtryk er, at patienter forventer langt mindre end 100% lettelse for at overveje behandling med LDN “vellykket.”15,16 når rådgivning patienter vi følte det vigtigt at sætte realistiske forventninger i starten af behandlingen; specifikt om, at LDN er ikke et universalmiddel, og at det mislykkes i flere tilfælde end det virker., I denne kohort fandt vi imidlertid, at for LDN–r-patienter var graden af lettelse meget høj.

begrænsninger

Dette var en ikke-randomiseret, retrospektiv, ikke-blindet case-serie i en begrænset gruppe af patienter, der lider med forskellige smertetilstande. Den generelle karakter af vores undersøgelse kan ses som en “pro” og en “con.” Hvis fremtidig forskning har til formål at “afmystificere LDN,” så anvendeligheden af LDN i flere medicinske tilstande kan være foreslået af forskelligheden af kohorten i den præsenterede undersøgelse., Observationsperiodens begrænsede varighed kan betragtes som negativ. Ikke alle LDN-r-patienter havde taget LDN i 6 måneder. Derfor kan nogle af disse patienter have oplevet en placebo-effekt. Hvis observationsperioden var længere, ville placebo-effekten sandsynligvis være mindre af en faktor.

derudover var typerne af patologi / smerte behandlet med LDN i denne undersøgelse ret varieret. Imidlertid, den liberale anvendelse af LDN-recept på tværs af mange forskellige patologiske smertetilstande var forsætlig og bør ikke nødvendigvis betragtes som en negativ., Med andre ord, der er meget få kontraindikationer til at forsøge LDN i patienter, der lider af næsten enhver form for smerte, så længe patienten ikke tager nogen form for opioid, og ikke har nogen anden kendt kontraindikation for brug af LDN (allergi, lungebetændelse, leversvigt, eller moderat til svær nyresvigt), inden institutionen i LDN. En større prøvestørrelse og mere specifikke ICD-10 udvælgelseskriterier ville bidrage til at afklare indikationer for og effektiviteten af denne form for terapi.,

for bedre at studere, hvordan LDN fungerer, og for hvilke specifikke forhold det er bedst egnet, skal kohorten være mere præcis, og større potentielle, dobbeltblinde, placebokontrollerede undersøgelser skal udføres. Da LDN foreskrives off-label og er generisk, er sponsorering til en stor, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse usandsynlig. Derfor kan yderligere viden om LDN MOA, dosering og effektivitet muligvis komme fra yderligere kliniske rapporter, der dokumenterer “bevis i den virkelige verden” i modsætning til et definitivt klinisk forsøg.,

resum.

LDN er en lav risiko, lave omkostninger og enkel at bruge medicin, der kan være en levedygtig ikke-opioid behandlingsmulighed til håndtering af kroniske smerter. På trods af disse positive kliniske egenskaber mangler faglig og offentlig bevidsthed om brugen af LDN, og udbredt vedtagelse af LDN til behandling af kronisk smerte er ikke sket. Især i forbindelse med et sundhedssystem, hvor der i stigende grad lægges den økonomiske byrde for pleje på patienternes skuldre, er der behov for sikre og billige alternativer til behandling af smerter., Derudover, i indstillingen af nylige dokumentarer, der fremhæver manglen på konsistens i udenlandske fremstillede generiske medicinpræparater, kilder til pålidelige og konsistente receptpligtige medicin er nødvendige. Blanding apoteker, der er i stand til præcist at fremstille sammensatte receptpligtig medicin med konsistente potenser vil være en allieret for både patienter og klinikere., Endelig, på trods af det faktum, at LDN ikke giver klinisk meningsfuld reduktion i smerte for en stor procentdel af patienter, der forsøger det, vi har fundet, at patienter i LDN–R kategori tendens til at rapportere en høj grad af smertelindring, spontant beskrevet af nogle patienter som værende “mirakuløse.”*