C. difficile colitis terapi er begrænset, men effektive

Manifestation af Clostridium difficile infektion kan variere fra asymptomatiske transport til toksisk megacolon og livstruende ulcerosa.,

Spørgsmål: August 2002

TILFØJ EMNE TIL e-MAIL-ALARMER

Modtag en e-mail når nye artikler er indsendt på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail når nye artikler er indsendt på .

Abonner

TILFØJET TIL e-MAIL-ALARMER

Du”ve blevet tilføjet til din indberetninger. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.,
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du”har føjet til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsætte med at have dette problem, skal du kontakte [email protected].
Tilbage til Healio

Clostridium difficile er en gram-positiv anaerob bacillus, som er en normal indbygger i tarm mikrobielle flora i 5% af de voksne., Det er mere almindeligt en del af normal tarmflora hos spædbørn, da op til 50% asymptomatisk vil have C. difficile. Denne sats falder dramatisk efter 12 måneders levetid. C. difficile kan under visse omstændigheder forårsage symptomatisk sygdom.

C. difficile er ikke en del af normal tarmflora hos de fleste børn og voksne, fordi dens vækst hæmmes af andre mikrobielle mikroorganismer, såsom Escherichia coli eller Bacteroides. Når den normale balance mellem de mange mikrobielle organismer, der beboer den menneskelige tarm, ændres, en mulighed for C., difficile at invadere GI tarmkanalen er skabt. Brugen af antibiotika, især oral og bredspektret, forårsager en sådan mulighed. Den primære transmissionsform er fækal-oral. Overførsel af forurenede fomitter er også mulig. C. difficile sporer kan forblive levedygtige i op til fem måneder i miljøet. C. difficile er til stede i jorden og er allestedsnærværende i miljøet. Afføring transport satser stige betydeligt hos indlagte patienter, som op til 20% af indlagte patienter kan asymptomatisk havnen C. difficile., Overførsel kan forekomme inden for en institution og resultere i sygdom hos andre patienter. Sporer er blevet dyrket fra hospitalsgulve, sengetøj og toiletter. Person-til-person transmission er også blevet dokumenteret i daginstitutioner. Risikofaktorer for C. difficile sygdom omfatter brug af antibiotika, brug af visse ikke-antibiotiske stoffer nemlig flere kemoterapeutiske stoffer (methotrexat, doxorubicin, cylcophosphamide eller fluorouracil), rør fodringer eller andre manipulationer, der kompromis normal tarm flora.

spektret af infektion og sygdom af C., difficile kan omfatte asymptomatisk transport eller toksisk megacolon og livstruende colitis. Symptomerne begynder typisk en til tre uger efter den udløsende begivenhed, såsom oral antibiotikabrug, men kan forekomme op til seks uger senere. Alvorlig og livstruende sygdom forekommer mere sandsynligt hos børn med neutropeni, inflammatorisk tarmsygdom eller hos spædbørn med Hirschsprungs sygdom.

infektion med C. difficile og udvikling af sygdom afhænger af flere faktorer, såsom stammen af den inficerende organisme og tilstedeværelsen af risikofaktorer i patienten. Stammer af C., difficile kan variere i deres virulens, da infektion med nogle stammer ikke er så tilbøjelige til at resultere i symptomatisk sygdom som mere stærkt toksigeniske stammer. 25% af dem med C. difficile kultur-positive afføring. Når infektion resulterer i sygdom, vil de fleste opleve mild til moderat vandig diarr.. Ti til 15% kan udvikle sig til blodig diarr.med en mere alvorlig inflammatorisk proces. C. difficile producerer to toksiner-toksin A, en enterotoksin, og toksin B, en cytotoksin., Disse toksiner producerer en inflammatorisk reaktion i mave-tarmkanalen, der fører til væskesekretion, stigninger i kapillærpermeabilitet og peristaltik og potentielt vævsnekrose, hvilket resulterer i blodig diarr.og muligvis perforering og peritonitis. C. difficile toksiner forårsager ikke sygdom ved direkte vævsinvasion, men binder til receptorer på tarmslimhinden.

næsten ethvert antibiotikum, der forstyrrer den normale tarmflora, kan resultere i C. vanskeligt infektion og sygdom., En række antibiotika, men er mere almindeligt impliceret: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline), anden – og tredje-generations cefalosporiner og clindamycin. Bredspektret antibiotika er oftest impliceret, da de er mere tilbøjelige til at forstyrre normal tarmflora. Svampemidler har også været impliceret, og ganske overraskende, at selv metronidazol og vancomycin (de midler, som anvendes til behandling af C. difficile colitis) har været indblandet.

den potentielle alvor af C. difficile sygdom er endnu en grund klinikere bør begrænse brugen af antibiotika., Det er vigtigt at overveje, at diarr.efter brug af et oralt antibiotikum ikke altid skyldes C. difficile, da omkring 20% af antibiotikabaseret diarr. ikke skyldes C. difficile. Diarr.efter brug af antibiotika er mere sandsynligt ikke et resultat af C. difficile infektion og sygdom hos ambulante patienter, sammenlignet med institutionaliserede patienter behandlet med et antibiotikum. Brug af et antibiotikum kan også resultere i løs afføring eller diarr.ved at ændre normal tarmflora. Fordi C., difficile er mere tilbøjelige til at blive overført inden for den institutionelle ramme, diarr.efter brug af antibiotika i en institutionaliseret patient er mere sandsynligt resultatet af infektion med C. difficile. En præcis diagnose er vigtig for behandlingsbeslutninger af flere årsager: ikke alle C. difficile stammer er virulente og producerer toksin, C. difficile kan normalt opholde sig i tarmen af nogle (uden at forårsage sygdom) og antibiotisk brug kan resultere i tarm flora ændring og afføring dannelse uden C. difficile infektion. Dyrkning for C., difficile i afføring har en relativt lav prædiktiv værdi. Diagnose ved afføring cytotoksicitet assays for toksin tilstedeværelse foretrækkes.

Metronidazol eller vancomycin

Bestemt farmakoterapi behandlinger for C. difficile sygdom er begrænset; men de behandlinger, der er effektive. Cirka 25% af patienterne vil kun reagere på at afbryde det fornærmende antibiotikum eller lægemiddel uden at indføre specifik behandling. Når dette er utilstrækkeligt, kan metronida .ol eller vancomycin anvendes. Metronida .ol er veletableret som den valgte behandling.,

Hospitalet Infektion Kontrol Praksis Rådgivende Komité anbefaler CDC begrænse vancomycin bruge til andet-line behandling for at begrænse udviklingen og spredningen af vancomycin-resistente enterokokker (VRE) og vancomycin-resistente Staphylococcus aureus (VRSA). Aap Red Book anbefaler ligeledes at begrænse vancomycin til patienter, der ikke reagerer på behandling med metronida .ol. Både metronida .ol og vancomycin er lige så effektive til behandling af C. difficile sygdom, med effektivitetshastigheder vist ved kontrollerede kliniske forsøg at være 80% til 100%., Kontrollerede forsøg er primært blevet udført med voksne forsøgspersoner, skønt der ikke findes nogen signifikante grunde til at tro, at effektivitetshastigheder hos børn sandsynligvis ville være forskellige. Behandling med metronida .ol eller vancomycin bør være oralt, da oral administration resulterer i lokalt høje lægemiddelniveauer, og fordi C. difficile sygdom påvirker lokale fysiologiske funktioner. Metronida .ol er ikke kommercielt tilgængeligt i en flydende doseringsform, men opskrifter til en suspension findes let. Vancomycin er kommercielt tilgængeligt i en flydende doseringsform., Når oral administration er vanskelig eller ikke mulig, nogle har foreslået, at brugen af IV metronidazol, men kun når de anvendes samtidig med vancomycin givet enterally (f.eks kateter perfusion). Selvom metronida .ol kan gives intravenøst, foretrækkes oral terapi, da bevis for dets effektivitet er større med denne indgivelsesvej. Der er ingen rolle for brugen af IV vancomycin. Vancomycin absorberes ikke systemisk i mærkbar grad, når det gives oralt; der er således ingen rolle for overvågning af blodkoncentrationsniveauer.

nogle stammer af C., difficile har vist sig at være resistent over for metronida .ol, selvom dette er usædvanligt (<5%). Vancomycin bør reserveres til patienter, der ikke reagerer på metronidazol (selv om det er usandsynligt), er allergisk eller intolerant over for metronidazol (kan forårsage en ubehagelig metallisk eftersmag, og vil interagere med alkohol-holdige lægemidler) eller er gravid (første trimester)., Brugen af metronida .ol under graviditet er kontroversiel, for det er mærket et graviditetskategori “B”-lægemiddel og har vist sig ved flere undersøgelser at være sikkert, når det bruges i anden-tredje trimester graviditet. Metronida .ol anses af CDC for at være kontraindiceret i første trimester graviditet, når det anvendes til behandling af trichomoniasis. Forbedring med metronida .ol-eller vancomycinbehandling bør ses inden for 48 timer; terapeutisk svigt bør ikke vurderes før behandlingsdag 6. Ti dages behandling er optimal.

Antimotilitetsmidler har ingen rolle i behandlingen af C., difficile sygdom, da deres anvendelse kan fremme to .in retention og ileus dannelse. Da behandling med metronida .ol eller vancomycin er så effektiv, bør alternative behandlingsbeslutninger være usædvanlige. Imidlertid inkluderer muligheder bacitracin eller cholestyramin (for at binde toksin). Effekt for ingen af disse behandlinger er veldokumenteret.

tilbagefald af C. difficile infektion og sygdom er almindelige. Der er rapporteret om tilbagefaldshastigheder på op til 33% inden for en til seks uger. De fleste tilbagefald er reinfektion og ikke svigt i tidligere behandling., Talrige tilbagefald kan forekomme hos nogle børn, og der er rapporteret om op til 20 tilbagefaldsepisoder. Tilbagefald er generelt ikke mere alvorlige end tidligere infektioner. Nogle beviser tyder på, at tilbagefald er mindre sandsynligt, hvis tidligere episoder kun blev behandlet med understøttende terapi. Tilbagefald kan skyldes overlevelsen af sporer over flere måneder med eventuel spiring og sygdomsproduktion. Metronida .ol eller vancomycin reducerer ikke effektivt sporeoverlevelsen. Efter behandling for C., difficile sygdom, det er gavnligt at begrænse brugen af orale antibiotika generelt i et forsøg på at fremskynde udviklingen af normal tarmflora, hvilket sandsynligvis vil reducere tilbagefald.

når der forekommer tilbagefald, skal de behandles som indledende infektioner, hvor metronida .ol er den foretrukne behandling. Ingen terapi er vist overlegen ved kontrolleret forsøg, og tilbagefald reagerer generelt godt på behandlingen. Vanskeligheden hos nogle patienter kan være at forhindre fortsatte tilbagefald. På grund af dette er andre terapier blevet foreslået, og nogle er blevet evalueret ved kontrollerede forsøg., De mest undersøgte er probiotika-ikke-patogene mikrobielle organismer, der genopretter normal tarmflora og balance. Resultaterne af kontrollerede forsøg med probiotika, nemlig Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) eller Saccharomyces boulardi (ikke kommercielt tilgængelig i Usa), er blevet offentliggjort for at dokumentere effekten af disse behandlinger. De fleste beviser er blevet vist med voksne forsøgspersoner, selvom begrænset bevis hos børn også er lovende., En randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse hos voksne forsøgspersoner sammenlignede Saccharomyces boulardii med metronida .ol eller vancomycin med antibiotikabehandling alene. Hyppigheden af tilbagefald blev reduceret med næsten 50% ved behandling med Saccharomyces boulardii.

Ikke alle probiotika kan have lignende virkning, som en succes, med deres anvendelse afhænger af organismens evne til at overleve og holde sig til den menneskelige tarm, samt deres evne til at hæmme vækst af C. difficile. Effektiviteten af almindeligt tilgængelige ernæringsmæssige yoghurtkulturprodukter er tvivlsom.,

Andre behandlinger til forebyggelse af tilbagefald omfatte langsigtede metronidazol eller vancomycin (fx, en til to måneder på grund af periodisk) med eller uden colestyramin, vancomycin plus rifampin, eller IV immunglobulin (i børn med dokumenteret IgG anti-toksin A-mangel). Brugen af enemas indeholdende afføring fra raske personer er også blevet foreslået, selv om de praktiske overvejelser af denne terapi er indlysende. Det er svært at overvurdere betydningen af vigtige infektion kontrol praksis, nemlig håndvask, i forebyggelse C. vanskeligt infektion, sygdom og tilbagefald., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Retningslinjer for diagnosticering og håndtering af Clostridium difficile-associeret diarr.og colitis. Amer J Gastroenterol. 1997;92:739-50.
• Teasley DG. Prospektiv randomiseret forsøg med metronida .ol versus vancomycin for Clostridium-difficile-associeret diarr.og colitis. Lancet. 1983:1043-6.
• Rådgivende Udvalg for Hospitalsinfektionskontrol. Anbefalinger til forebyggelse af spredning af vancomycinresistente enterokokker. Amer J Inficere Kontrol. 1995;23:87-94.
• McFarland LV., Et randomiseret placebokontrolleret forsøg med Saccharomyces boulardii i kombination med standard antibiotika til Clostridium difficile sygdom. JAMA. 1994;271:1913-8.
• ASHP terapeutisk positionserklæring om den præferentielle anvendelse af metronida .ol til behandling af Clostridium difficile-associeret sygdom. Amer J Sundhedssystem Apotek. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. Behandling af tilbagevendende Clostridium difficile colitis med Lactobacillus GG. J Pediatr Gastroenterol Ernæring. 1995;21:224-6.
• Pruksananonda P., Flere tilbagefald af Clostridium difficile-associeret diarr., der reagerer på et forlænget forløb af cholestyramin. Pediatr Inficere Dis J. 1989; 8: 175-8.
• Pochapin M. effekten af probiotika på Clostridium difficile diarré. Amer J Gastroenterol. 2000;95 (Suppl 1):S11-S13.
• Leung dy. Behandling med intravenøst administreret gammaglobulin af kronisk tilbagefaldende colitis induceret af Clostridium difficile-toksin. J Pediatr. 1991;118:633-7.,