Diagnosticering og Behandling Nasal Septal Perforeringer

Abstrakt

forfatterne præsenterer en omfattende behandling guide til nasal septal perforeringer. Vellykket kirurgisk reparation kræver vaskulariseret væv flapper, interpositional væv stilladser, og spænding-fri lukning. Kirurgiske teknikker varierer dog med defektens størrelse, og der er ingen enkelt universelt effektiv procedure.,Stephen Eric met .inger, MD, Metairie, LA, er en bestyrelsescertificeret plastikkirurg og et ASAPS-medlem.

Nasal septal perforeringer kan være forårsaget af bilaterale sammenhængende afbrydelser af septal mucoperichondrium og efterfølgende nekrose eller ødelæggelse af den underliggende firkantede brusk eller, oftest, ved afbrydelse af den mucoperichondrium og sammenhængende underliggende septal brusk eller knogle., Af de mange mulige årsager til denne lidelse er septal kirurgi den mest almindelige.

vellykket reparation er udfordrende, selv for den mest erfarne nasale kirurg. Der er ingen fælles procedure eller universelt effektiv reparation til lukning af alle septal perforeringer; men vellykkede reparationer tendens til at have 3 grundlæggende fælles kendetegn: brug af vaskulære væv, placering af interpositional stilladser, og spændinger-gratis lukning. Her vil vi undersøge anatomi, fysiologi, præsentation, ætiologi, diagnose og nonsurgical og kirurgisk behandling af nasal septal perforeringer.,

symptomer

symptomer er relateret til størrelsen og placeringen af septal perforering. Når perforeringer stiger i størrelse, forstyrres laminær luftstrøm i stigende grad, hvilket resulterer i turbulens, øget nasal bevidsthed og en fornemmelse af næsehindring. Øget turbulent strømning forårsager en reduktion i næsetemperatur og fugtighed, hvilket fører til tørhed og skade på slimhinden (se anatomi og fysiologi). Slimhindeskade fører ofte til kompenserende stigning i slimproduktion og sekundær rhinorea, der ofte producerer skorpe., Epista .is forekommer ved kanten af perforeringen i områder, hvor slimhinden ikke heler overeksponeret brusk. Infektiøse processer, såsom mild lav kvalitet chondritis og svær midfacial osteomyelitis kan stamme fra områder med eksponeret brusk, hvilket resulterer i smerter.

patienter med små posterior perforeringer er generelt asymptomatiske, og hos sådanne patienter kan denne tilstand kun diagnosticeres med omhyggelig nasal endoskopi. Imidlertid, som perforering forstørres, disse patienter kan klage over tilstoppet næse, blødning, skorpe, fløjtende, dårlig lugt, og smerte., Generelt har patienter med større forreste perforeringer en større grad af nasal bevidsthed og demonstrerer åbenlyse ydre nasale deformiteter såvel som tab af rygstøtte (sadelnæse).

etiologi

årsagerne til nasale septale perforeringer, normalt multifaktorielle, kan klassificeres som iatrogen, traumatisk, inflammatorisk, infektiøs, neoplastisk og kaustisk.

• iatrogen. Tidligere septal kirurgi er den mest almindelige årsag til septal perforeringer, med forekomsthastigheder rapporteret så højt som 25% efter submucøs resektion.,1-3 når sammenhængende mucoperichondrielle flapper er skadet under operationen, er det sandsynligt, at en perforering vil udvikle sig, der strækker sig igennem og igennem. Vi anbefaler øjeblikkelig påvisning og reparation af eventuelle tilstødende flap skader, efterfulgt af placering af interpositional stilladser ved hjælp brusk graft, knust brusk, postaurikulær muskel kompleks, eller fascia. Nonautologous stilladser muligheder omfatter acellulær menneskelige dermal allograft (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); kvæg hjertesækken (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brasilien); eller svin subintestinal submucosa (Surgisis ES Cook Kirurgisk, Bloomington, IN).4-7 Andre iatrogene årsager omfatter nasal ætsning og/eller pakning for epistaxis, nasogastrisk tube placering, kronisk nasal kanyle brug og forlænget nasal intubation.

  Anatomi og Fysiologi

  Den nasale septum har knoklet og bruskvæv segmenter, der er omfattet af mucoperiosteum og mucoperichondrium. Slimhinderne i næseseptumet indeholder pseudostratificeret kolonneformet respiratorisk epitel., Vomer (inferior) og den vinkelrette plade af ethmoid (superior) bidrager til septum bagved. Den firkantede brusk udvikler sig embryologisk som en enkelt enhed med de øverste to tredjedele af de øvre laterale brusk. Den firkantede brusk varierer meget i størrelse, form og dimension. Den septale firkantede brusk giver dorsal form og støtte fra rhinion til lobule i supratip-området.

  blodtilførslen af næseseptumet er afledt af både de interne og eksterne carotidsystemer., Den overlegne aspekt af næseskillevæggen er der leveres via den mediale interne gren af den forreste ethmoid arterie og septal gren af den bageste ethmoid arterie. Sphenopalatinarterien leverer dele af den midterste og bageste nasale septum gennem dens bageste septumgren. Den større palatinarterie forsyner den nedre og midterste septum. De septale grene af den overlegne labialarterie forsyner den forreste septum. Disse fartøjer anastomose interiorly på Kesselbach ” s ple .us. Nasal septal sensation er tilvejebragt af den forreste ethmoid nerve og nasopalatine nerve., Næseskillevæggen opdeler næsepassagerne, hvilket skaber et miljø for laminar luftstrøm, som optimerer opvarmning, befugtning og filtrering af luft.

• traumatisk. Nasal septal perforeringer forårsaget af traumer kan opstå fra nasal/septal frakturer, ubehandlede septal hæmatomer, nasal fremmedlegemer, rhinoliths og næse plukning.

• inflammatorisk., Systemisk lupus erythematosus, Crohn ‘ “s sygdom, polyarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum, dermatomyositis, antiphospholipid syndrom, og reumatoid arthritis er blevet rapporteret som årsag af septal perforering. Granulomatøse sygdomme, der forårsager septal perforeringer omfatter sarkoidose ,egegener ” s granulomatose, spedalskhed, og tuberkulose. Vaskulitis, såsom Henoch-Schonlein, mikroskopisk polyangitis, og Osler-diseaseeber-Rendu”s sygdom, har også været impliceret.

• infektiøs., Syfilis, HIV, svamp betingelser (mucormycosis, aspergillose), difteri, Mycobac terium kansasii, parasitære infektioner (leishmaniasis), og varicella zoster er infektiøse årsager til nasal septal perforeringer.

• neoplastisk. Carcinomer, T-celle lymfomer, og cryoglobulinemias kan præsentere med nasal septal perforeringer. Mange patienter, der har disse tilstande, har smerter, der er uforholdsmæssige i forhold til størrelsen på deres læsioner. Enhver mistænkelig slimhindelæsion skal biopsieres.

• kaustisk. Ulovlig stofbrug kan føre til septal perforering., Af disse stoffer er kokain den værste lovovertræder. Septal perforering kan forekomme gennem direkte virkning af utroskabsmidler, med toksiske virkninger forhøjet med kokain”s vasokonstriktive virkninger. Kronisk stofmisbrug kan permanent skade næseslimhinden og føre til øget nasal bevidsthed og kronisk obstruktion. Lignende fysiologiske ændringer i slimhinden kan ses fra misbrug af oxymetazoline, phenylephrine, eller menthol inhalatorer., Topikale kortikosteroider har også været impliceret i dannelsen af septal perforeringer og så har erhvervsmæssig eksponering for visse kemikalier eller aerosolmaterialer støv, som hexavalent chrom, chromsyre dampe, svovlsyre dampe, og glas støv. Mercurials og fosfor er også blevet impliceret.,

Diagnostisk Vurdering

For de mest præcise diagnostiske vurdering, fokusere historie og fysisk undersøgelse om art, størrelse, dimension og den anatomiske placering af den nasale septal perforering:

• Udfør en nasal endoskopi, omhyggeligt undersøge, septum og næsehulen.

• vurdere kvaliteten og mængden af den resterende slimhinde og undersøge den resterende brusk og perforeringens grænser.

• Udfør computertomografi (CT) billeddannelse af paranasale bihuler og næsehulen (Figur 1).,

  Figur 1

  CT-scanning af en stor nasal septal perforering.

  Figur 1

  CT-scanning af en stor nasal septal perforering.

• biopsi mistænkelige læsioner.

• i nærvær af en inflammatorisk proces, overveje aerob, anaerob, syrefast bacillus og svampekulturer.

• når der er stærk mistanke om reumatologisk lidelse eller bindevævssygdom eller stærk familiehistorie, anbefaler vi serologisk test., Dette omfatter blodsænkning, reumatoid faktor, angiotensin-converting enzym (sarkoidose), anti-neutrofile cytoplasmatisk antistoffer (Wegener”s granulomatosis), og fluorescent treponemal metode antistof-absorption (syfilis). Forud for kirurgisk indgreb med behandling af enhver disponerende systemisk sygdom og stabilisering af akut/kronisk rhinosinusitis.

ikke-kirurgisk behandling

generelt vil patienter med nasal septal perforering drage fordel af et regime med nasal hygiejne inklusive rutinemæssig saltvandskylning., Natriumhypochlorit kan tilsættes, anvendes natligt med 1-liters vanding. Befugtning af miljøet med anvendelse af nasal plejestoffer som vaseline, Ayr saltvand nasal gel (BF Ascher, Lenexa, AA), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) kan formindske næsens skorpedannelse. Topiske østrogener kan reducere mucosal s metuamous metaplasi og øge nasal vaskulatur. Premarin creme eller topisk spray (Pharmaceuticalsyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL normal saltvand, kan anvendes med dosering bestemt ved klinisk respons.,8

patienter med kroniske sygdomme, vedvarende ulovlig stofbrug eller dem, der er dårlige kirurgiske kandidater, bør tilbydes nasal septal obturation. Imidlertid rapporterer kun 50% af patienterne med nasal obturation langsigtet overholdelse og tilfredshed. Obturator placering kan ske i kontorindstillingen under lokalbedøvelse eller i operationsstuen under “T .ilight anæstesi.”Proteser kan eliminere epista .is, fløjte og reducere nasal bevidsthed., Obturatorer er tilgængelige i en række forskellige materialer, herunder silastisk, silikone og akryl og kan specialfremstilles ved hjælp af oplysninger fra 3-dimensional CT-billeddannelse. Crusting kan stige med nasal septal obturation.

kirurgisk behandling

målet med reparation er ikke blot defekt lukning, men genoprettelse af normal form og funktion. For at opnå dette skal kirurgen vælge en korrekt tilgang, interpositionelt stilladsmateriale og en teknik, der anvender sundt vaskulariseret væv.,

vellykket lukning af septal perforeringer afhænger primært af størrelsen af perforeringen og tilgængeligheden af native næseslimhinde. Det er altid bedre, når det er muligt, at erstatte væv med lignende væv. Manglen på sund næseslimhinde kan gøre det umuligt at lukke store defekter uden at rekruttere væv uden for næsen. Den største sårspænding er typisk fra gulv til dorsum, og perforeringer, der strækker sig fra gulv til dorsum, er de sværeste at lukke.,

nasale septale perforeringer heles mere konsekvent, hvis der placeres et bindevævsstillat mellem de reparerede septalflapper. Stilladset fungerer som en barriere mellem mucoperichondrial flaps under heling og mindsker risikoen for incisional dehiscence og reperforation. Flere forfattere har dokumenteret, at mere end 90% lukning priser ved hjælp af bilaterale mucoperichondrial avancement klapper og interposition stilladser grafter af brusk, fascia, pericranium, acellulær menneskelige dermis, svin tyndtarmen submucosa, kvæg hjertesækken, og bioaktive glas.,4-6, 9-12

kirurgisk tilgang og eksponering er også overvejelser. Flere vellykkede teknikker er blevet beskrevet, herunder endonasal, endonasal med alatomi, endoskopisk, og ekstern transcolumellar.1,3,11-15 den eksterne (åbne) tilgang giver forbedret kirurgisk adgang med den fordel, binokulær visualisering for mucoperichondrial flap elevation. Ved at tilføje endoskop (4-mm/30 grader) til den åbne tilgang, opnår du superior posterior visualisering og belysning, som er nyttige værktøjer for stædige områder omkring muslingebenene og maxillary crest bagtil., Ulemper ved den åbne tilgang omfatter forstyrrelse af tip-understøttende mekanismer og postoperativt supratip ødem. Endoskopet kræver et kamera, videomonitor og ekstra udstyr. Det kan dog bruges som et fremragende undervisnings-og intranasalt dokumentationsværktøj. Der er rapporteret om midfacial nedbrydningsprocedurer for lukning af nasale septale perforeringer; denne fremgangsmåde Afbryder imidlertid den forreste blodforsyning til næsen og har en 20% rate af delvis vestibulær stenose.,16

defekter mindre end 1 cm

for defekter mindre end 1 cm i diameter foretrækker vi endonasal tilgang med endoskopisk hjælp (4 mm / 30 grader). Opret en bilateral bipedicled slimhinder klap med interpositional stilladser af knust septal brusk eller postauricular muskel kompleks bindevæv.17 opfrisk kanterne af perforeringen konservativt, indtil du opnår sund mucoperichondrium. Lav en lidt længere hemitransfi .ion snit og skabe bilaterale mucoperichondrial flapper omkranser perforeringen, der strækker sig fra nasal gulvet til nasal dorsum., På den ene side, Lav et crescenterisk afslappende snit dorsalt med en nedadgående kurve bageste, fremme fremskridt mod næsebunden. Derefter sutureres den nedre kant af perforeringen til den fremadgående kant af klappen og lukker den ene side af den nasale septale perforering. På den kontralaterale side skal du lave et afslappende snit langs næsegulvet og fremme en mucoperichondrial klap superiorly til lukning. Indskyde et knust brusk-og bindevæv graft mellem de 2 klapper, og fastgør det med horisontale madras absorberbare suturer og væv lim (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Tilsætningen af vævslim hjælper med at sikre stilladset og eliminere død plads. Luk derefter hemitransfi .ion-indsnittet, inspic ther reparationen og undersøg den med endoskopet. Der er mange andre teknikker til lukning af mindre perforeringer, herunder underordnede turbinatflapper, tragalbrusktransplantater og frie turbinattransplantater.,9,18

Fejl, der spænder fra 1 til 4 cm

Disse fejl er bedst behandles med en ekstern næsekorrektion tilgang og endoskopisk bistand, der tillader oprettelsen af bilaterale mucoperichondrial avancement klapper, og ved hjælp af en bindevæv interpositional stilladser (Figur 2). Vores foretrukne stilladsmateriale er knust brusk og postaurikulært bindevæv.,

Ved hjælp af den eksterne tilgang skal du forbinde et transcolumellært snit med bilaterale marginale snit og hæve den hudbløde næsevævskonvolut., Adskil den mediale crura og hæv bilaterale mucoperichondriale flapper, der omgiver perforeringen. Bilateralt strækker indsnit inferiorly fra de forreste margener af perforeringen langs nasal vestibulen til hovedet af den ringere turbinat. Fortsæt med elevation langs den forreste og ringere del af næsegulvet og under den ringere turbinate. Løft posteriort baserede, unipedicle bilaterale mucoperichondrial flaps for at lukke den nasale septal slimhindedefekt.

endoskopet kan være nyttigt ved dissektion i stramme eller arrede områder., Hvis det er nødvendigt, for at hjælpe med at fremme spændingsfri lukning, føres mucoperichondrium inferiorly under den øvre laterale brusk som en bipedicled flap. Vær meget forsigtig med denne manøvre og brug kun en klap for at forhindre bilateral eksponering af dorsal septal brusk.

placer derefter passende størrelse bindevævs stilladser mellem de bilaterale mucoperichondrial advancement flaps for at gennemføre perforering lukning (figur 3). Brug vandrette, absorberbare madrassuturer og vævslim til at fastgøre det indskudte bindevævs stilladser. Sikker silikone benskinner (0.,25 mm tyk) på begge sider af perforeringen og fjern 3 til 4 uger efter operationen. Fordi silikone splinter er gennemsigtige, kan reparationen visualiseres postoperativt på kontoret, og splinterne efterlades på plads, indtil fuldstændig heling og lukning har fundet sted. Spalten beskytter flappen mod tørring og muliggør sikker postoperativ sugning. Ved at holde dette område fugtigt accelereres helingen. De nakne områder på gulvet i næsen og ringere turbinate vil remucosalializee over en 2-måneders periode., Placer epinephrin-gennemblødt Gelfoam (Pharmacia/PFI .er, Kalama .oo, MI) under den underordnede turbinat for at forhindre epista .is. Let nasal pakning kan også anvendes. Der er ringe risiko for vestibulær stenose med denne teknik.

defekter 4 cm eller derover

Der er beskrevet tre procedurer, der pålideligt lukker nasale septale perforeringer på 4 cm eller derover., I den første procedure, Tardy13 beskriver en sublabial flap lukning i midten til store huller, der anvendes som en enkelt-lags afslutning, anlagt gennem den overlegne gingivalbuccal sulcus og venstre tøjret til sin pedicle. Tardy fandt denne teknik især nyttig til fremre defekter.

i 1994 offentliggjorde Meyer19 en modifikation af Tardy”s teknik, med succes lukning 13 af 16 perforeringer større end 4 cm under anvendelse af en sammensat buccal graft i en 3-trins forsinkelsesprocedure., Den første fase af proceduren indebærer at designe en bukkal klap baseret nær overlæbens frenulum, der er lang nok til at nå perforeringen uden spænding. Det er forhøjet og støttet med en tynd conchal brusk transplantat og derefter returneres og sutureres på plads. Den anden fase udføres 2 til 3 uger senere, når klappen hæves igen og leveres ind i næsehulen gennem et snit i den overlegne gingivobuccale sulcus i gulvet i vestibulen. Perforeringens kanter friskes, og den distale ende af kompositklappen sutureres på plads., Silastisk folie er placeret på den afdækkede side af perforeringen (kontralateral). Tre til 4 uger senere krydses pedikelen, og proceduren er afsluttet.

I den anden procedure, Rømø et al16 har beskrevet at forøge området for nasal mucoperichondrium til rådighed for lukning, ved at sætte bilaterale 1 × 3 cm væv udvidere på den nasale sal i en subperiosteal lomme. To uger efter den oprindelige indsættelse,.5 til 1, 0 mL portioner sterilt saltvand injiceres transoralt i den perifere påfyldningsport placeret på den forreste ma .illærvæg., Dette gentages ugentligt, indtil den ønskede ekspansionsmængde (typisk 4 – til 7 mL) opnås. Perforeringen lukkes efterfølgende via en midfacial degloving tilgang designet til fuldt ud at afsløre nasalhvelvet og septal perforering. Udviderne fjernes, og de udvidede posterior-baserede slimhindeklapper drejes for at lukke defekten over et stillads af human acellulær dermal Matri.. En fuld tykkelse hud graft bruges til linje gulvet i næsen i et forsøg på at forhindre vestibulær stenose. Romo rapporterede en 82% lukkehastighed med denne teknik for defekter 2, 0 til 4, 5 cm.,

den tredje procedure, der først blev rapporteret i 1998,20, er brugen af frit væv til at lukke store septale perforeringer. Temporoparietal fascia, radial underarm og perforatorflapper20-23 er blevet brugt til at lukke store defekter. Walton et al23,24 rapporteret vellykket afslutning i 8 ud af 11 tilfælde af store septumdefekter, med en gennemsnitlig opfølgning på 2,8 år med vedligeholdelse af reparation. Skabeloner til rekonstruktion af nasalforing blev formateret fra 3-dimensionelle modeller ved hjælp af CT-scanning i høj opløsning., Ved afslutningen af genopbygningen viste alle patienter en patent nasal luftvej, forbedring i nasal form og æstetik og tilfredshed med resultater. Gratis-væv overførsel bør nu betragtes som en farbar vej til lukning af store nasal septal perforeringer

Konklusion

Nasal septal perforeringer opstår, når patologiske betingelser medfører bilaterale tilstødende forstyrrelser af den nasale septal mucoperichondrium og nekrose af det underliggende firkantede brusk., Nonsurgical management kræver påvisning af årsag, behandling af kausale systemiske sygdomme, og optimering af nasal slimhinde sundhed. Optimal kirurgisk behandling af nasal septal perforeringer indebærer ikke kun lukning af defekten, men også genoprettelse af normal nasal funktion. Der findes ingen enkelt konsistent teknik til lukning af alle perforeringer, men vellykket lukning involverer normalt anvendelse af vaskulariserede vævsklapper, interpositioneret bindevævsstilling, og spændingsfri lukning., I vores hænder leveres dette bedst af mucoperichondrial advancement flaps og interpositional stilladser af knuste brusktransplantater eller postaurikulært bindevæv. Større perforering kan kræve særlige tilgange og forskellige klapper, herunder fri-væv overførsel for optimal reparation og langsigtet lukning.