Esophageal perforation

Symptom eller tegn:

spiserøret spænder over tre forskellige anatomiske regioner: nakke, Thora.og mave. Som sådan varierer symptomer på esophageal perforering, baseret på perforeringens placering og sværhedsgrad. Kliniske symptomer og tegn er ikke altid specifikke og kan ofte forveksles med andre meget almindelige tilstande, såsom hjerteinfarkt eller mavesårssygdom.

cervikal spiserør. Esophageal perforation i nakken, ofte præsenterer som nakkesmerter, dysfagi, eller odynophagia og forværring med hals fleksion og synke., Palpable crepitus, hvis den er til stede, er normalt let håndgribelig ved eksamen.

Thoracic esophagus. Perforering af den øvre del af den intra-thoracale spiserør resulterer i en højre sidet pleural effusion forbundet med feber. Mid-thoracic esophageal perforation præsenterer med subtern eller epigastrisk smerte; mediastinal crunch er sjældent auskulteret. Macklers triade. Thoracic smerter, opkastning, subkutan emfysem og forurening af venstre pleurale rum karakteriserer perforering af den distale thoracale spiserør.

Abdominal spiserør., Alvorlig epigastrisk smerte udstrålende til ryggen og / eller venstre skulder med tilhørende peritonitis antyder perforering af abdominal esophageal segment.

afhængigt af den tid, der er gået fra skaden og graden af kavitforurening, tegn på systemisk inflammatorisk respons, åbenlys sepsis eller chok (takykardi, takypnø, hypotension, feber osv.) kan forekomme.

perforering af spiserøret er en relativt usædvanlig tilstand., Dens forekomst alarmer klinikere på grund af historisk Citeret høj patientdødelighed (>50%) forbundet med denne tilstand. Mens han stadig en farlig og potentielt livstruende situation, perforation af spiserøret er blevet mere og mere håndterbare, takket være fremskridt inden for imaging-teknologi -, billed-styrede interventioner, endoskopiske og stent terapi, og forbedret kirurgisk og intensiv perioperative pleje.,

Den mest almindelige art af esophageal perforering har flyttet sig fra spontane esophageal perforering – kendt som Boerrhave ‘ s syndrom, efter at Hermann Boerrhave for hans berygtede kliniske og patologiske beskrivelse af lukningen af Grand Admiral af hollandsk flåde – til iatrogene perforering, der er afholdt i løbet af diagnostiske eller terapeutiske endoskopiske procedurer.,

uanset etiologien lettes opnåelsen af optimale resultater i håndteringen af spiserørsperforering ved tidlig diagnose og den upåklagelige vurdering af klinikere, der har erfaring med de medicinske, kirurgiske og endoskopiske styringsalternativer. Pleje af den enkelte patient med esophageal perforation er altid individuelt, under hensyntagen til (1) patientens tilstand og co-morbiditet, (2) tidsinterval for diagnose, (3) årsag og placering af perforering, og (4) underliggende esophageal patologi.,

Også kendt som:

Perforation af spiserøret, Boerrhave ‘ s syndrom, spontane esophageal perforering, iatrogen esophageal perforation

Hvad sygdomstilstande kan producere dette tegn eller symptom?

mange akutte sygdomme i brystet og øvre abdominale organer kan producere symptomer svarende til esophageal perforation. Akut koronar syndrom, aortadissektion, lungeemboli, men også esophagitis, peptisk ulcus, gastritis, akut cholecystitis, eller pancreatitis, alle kan være til stede med symptomatologi svarende til esophageal perforering.,

hyppigheden af disse diagnoser i nødafdelinger er meget større end den usædvanlige patient med esophageal perforering. Den stigende brug af billeddannelsesteknologi til evaluering af patienter med akut bryst-eller mavesmerter i de fleste akutrum, især CT-scanninger, fører ofte til tidligere uventede fund, der antyder esophageal perforering.

hvilke presserende eller nye foranstaltninger skal indledes, selv før diagnosen er etableret?

så snart diagnosen esophageal perforation er underholdt, skal patienten ikke gøres noget pr.,, og intravenøse væsker og antibiotika, der dækker både aerobe og anaerobe mikrober startede ASAP. Vurdering af mental status, åndedrætsstatus, hæmodynamiske parametre og laboratorieværdier (nyrefunktion, syrebaseforstyrrelser) tjener derefter som vejledning i beslutningen til yderligere evaluering og behandling.,>

Den samlede pleje af en patient med esophageal perforation er styret af følgende principper:

Rettidig og præcis diagnose
Genoplivning og optimering af hjerte-funktion
Institution af et bredt spektrum af antimikrobiel dækning
Kontrol af extraluminal forurening
Debridering af levedygtige væv
Ernæringsmæssig støtte
Genoprettelse af mave-kontinuitet

Hvad er den passende indledende diagnostiske tilgang til at identificere de specifikke underliggende sygdom?,

hos en patient med klinisk mistænkt esophageal perforering er den første rækkefølge af betydning at vurdere patientens kliniske tilstand.

en hæmodynamisk ustabil patient, der manifesterer tegn på sepsis, optages bedst først på intensivafdelingen for volumenoplivning, åndedrætsstøtte og optimering af den hæmodynamiske status. Hvis en almindelig anterior-posterior bryst røntgen afslører stor pleural effusion, bør rør thoracostomi placeres og væske sendes til gram plet, kulturer, lactat dehydrogenase (LDH) og amylase., Tilstedeværelsen af fødepartikler i brystrøret bekræfter diagnosen esophageal perforation.

der bør tages i betragtning i den kritisk syge patient om, hvorvidt yderligere billeddiagnostik (CT med kontrast) bør udføres, eller blot for at fortsætte til operationsstuen til en fornuftig diagnostisk endoskopi, efterfulgt af en terapeutisk stent placering, primær kirurgisk reparation, med dræning og debridering af forurenede områder. Denne beslutning træffes bedst af en Thora. – eller spiserørkirurg, der har erfaring med håndtering af spiserørsperforering.,

diagnostisk evaluering af en stabil patient med mistænkt esophageal perforering bør fortsætte på en systematisk måde, begyndende med bryst røntgenstråler efterfulgt af et kontrast esophagogram med Gastrografin og efterfølgende tynd bariumsvale. Positionering af en patient i en udsat eller højre decubitus lateral position nedsætter transittiden af en kontrast bolus gennemkører spiserøret, i forhold til lodret sluge; denne øgede transit tid til kontraststof i spiserøret letter identifikation af mere subtile perforeringer.,

målet med kontrastundersøgelsen er at diagnosticere, lokalisere og fastslå, om perforeringen er indeholdt eller frit kommunikerer med mediastinum-eller pleurhulen. Oplysninger, der læres fra kontrastundersøgelsen, kombineret med den samlede patientstatus, tjener som vejledning i valg af den passende terapeutiske strategi.

hvis en patient ikke er i stand til at sluge, kan en hals, bryst, mave-CT-scanning være tilstrækkelig til terapeutisk planlægning., Derudover giver en omhyggeligt udført fleksibel esophagoskopi værdifuld information om omfanget og placeringen af perforeringen og enhver tilknyttet esophageal patologi. Endoskopi udføres bedst i operationsstuen, med tilgængelig opsætning til øjeblikkelig rør thoracostomi, hvis der udvikles en spændingspneumothora.fra åben insufflation; alternativt kan brystrør placeres inden endoskopi på siden af pleural effusion.,

den kliniske præsentation af patienter med esophageal perforation varierer afhængigt af mekanismen og placeringen af skaden, den tid, der er gået fra skaden, og underliggende comorbide tilstande.cervikal perforering er forbundet med dysfagi og odynophagia; sidstnævnte forværres med nakkebøjning. Palpable hals crepitus er ofte håndgribelig.

Øvre thorakal perforering almindeligt præsenterer med højresidig pleural effusion, men kan også være forbundet med substernal og smerter i epigastriet; akustisk mediastinale stykket er en temmelig sjælden at finde.,

Perforering af den lavere spiserøret, fælles i spontan perforation, er klassisk kendetegnet ved tilstedeværelsen af venstre-sidet pleural effusion og Mackler ‘ s triade: torakale smerter, opkastning og subkutan emfysem.

alvorlig epigastrisk smerte, abdominal stivhed med peritonitis og lejlighedsvis smerter, der udstråler til ryggen eller venstre skulder, er kendetegn ved perforeringen af spiserørets abdominale del.,

Andre tegn på systemisk inflammatorisk respons eller sepsis, såsom feber, tachypnea, takykardi, leukocytose, og oliguria kan være til stede, afhængigt af graden af cavitary forurening. Under ekstreme omstændigheder kan en patients kliniske status udvikle sig til cirkulationsstabilitet og multiorgan dysfunktion.

behandlingsstrategi

arten og uforudsigeligheden af esophageal perforering udelukker undersøgelsen af denne tilstand på en potentiel randomiseret måde., Næsten alle rapporter om behandling og resultat af esophageal perforation er retrospektive serier, hvilket gør direkte sammenligning mellem behandlingsstrategier vanskelig.

traditionelt var primær kirurgisk reparation, resektion eller omdirigering grundpillen i behandlingen. Mens kirurgisk behandling fortsætter med at spille en vigtig rolle i behandlingen af esophageal perforering, fremragende resultater, herunder dødelighed, sygelighed, og esophageal helbredelse er blevet opnået med nonoperative behandling med eller uden placering af intraluminal stent., Behandling af esophageal perforering skal derfor individualiseres hos hver patient under hensyntagen til alle tilgængelige moderne behandlingsmetoder. Ofte giver en hybrid tilgang til medicinske, endoskopiske og kirurgiske muligheder Den bedste ændring for et vellykket resultat.

Medicinsk terapi

Streng medicinsk behandling med omhyggelig patienten observation, antibiotika, intravenøs antibiotika, og intet per o.s. kan anvendes hos patienter med dokumenteret, indeholdt perforering og minimal kliniske symptomer., Dette gælder især for dem med perforering detekteret umiddelbart efter en intervention, hvor perforeringstiden er kendt, og patienten har været NPO.

de oprindelige egenskaber, der favoriserer nonoperativ ledelse, blev defineret af Cameron og senere udvidet af Altorjay. De inkluderer tidlig diagnose, perforering i nakken eller mediastinum med dræning tilbage i spiserøret, fravær af spiserørssygdom (godartet eller ondartet) og minimale symptomer., Resultatet i en patientpopulation med disse gunstige kliniske og radiografiske egenskaber er overlegen med nonoperativ behandling sammenlignet med resultatet af kirurgisk reparation.

kirurgisk terapi

endoskopisk indsættelse af en aftagelig, dækket esophageal stent har revolutioneret behandlingen af esophageal perforation. Flere rapporter har dokumenteret muligheden for stent anvendelse i esophageal perforation. Den største nytte af stenter er i perforeringen af Midt til distal spiserør., Optimalt bør de proksimale og distale Landings zonesoner for stenten være inden for normalt spiserørsvæv. I sidste ende omgår en dækket stent intra-luminalt perforeringen, forhindrer yderligere forurening af mediastinum og pleura og tillader heling af spiserørvæggen. Imidlertid er stent alene ikke altid tilstrækkelig som en eneste terapi til esophageal perforering. Tilstrækkelig debridering og dræning af forurenede rum og ikke-levedygtigt væv er også af største betydning.,

uanset den tekniske tilgang, der er valgt til styring af esophageal perforering, forbliver de ledende principper for terapi de samme. Afhængigt af institutionelle ressourcer og erfaring hos behandleren, dræning af angrebne pleurale rum eller mediastinum kan opnås via image-guided teknikker eller thoracoscopically; i alvorlige tilfælde, formel torakotomi og afskalning af lungen kan være nødvendig for at opnå tilstrækkelig lunge ekspansion.,

Kirurgisk behandling

Den største fordel ved kirurgisk udforskning af esophageal perforation er mulighed for at behandle alle aspekter, der er forbundet med perforering: visualisering af perforering, reparation, resektion, eller omdirigering; dræning og debridering af omkringliggende devitalized væv, underliggende esophageal patologi og adgang til enteral ernæring. Valget af kirurgisk behandling kræver imidlertid erfaring og dømmekraft i patientudvælgelse og kirurgisk tilgang., Præcis præoperativ lokalisering af skaden og optimering af kardiopulmonal funktion er afgørende for planlægningen af den passende operative strategi og eksponering. Det er vigtigt, at tiden fra perforering og tilstedeværelsen af enhver spiserørsforstyrrelse (achalasi, stricture eller tumor) yderligere udfordrer kirurgens operative planlægning. mens generelle principper for primær reparation af esophageal perforation forbliver de samme for alle segmenter af spiserøret, varierer omfanget af intervention i cervikal, Thora.og abdominal esophageal perforering., Efter eksponering af spiserørsskade forlænges myotomi Pro proximimalt og distalt for at sikre fuld inspektion af slimhindeperforationen. Slimhinden tilnærmes derefter med afbrudte fine absorberbare suturer. Det muskulære lag lukkes derefter over slimhindereparationen som et andet lag.

dræning alene kan være tilstrækkelig til cervikal perforering, især dem, der er vanskelige at udsætte eller reparere., Primær reparation af Thora.eller abdominal segment af spiserøret er mere udfordrende, afhængigt af tiden fra perforering, tilstrækkeligheden af patientens væv, og enhver esophageal patologi.

En to-lags lukning af ductus spiserøret er ofte underbygget med en interkostale muskler flap, hjertesækken, eller omentum, og abdominal spiserøret kan være forstærket med gastrisk fundus ved at konstruere en Dor, Toupet, eller Nissen fundoplication., Kompleksiteten af kirurgisk beslutningstagning forstærkes i nærvær af spiserørssygdom, såsom achalasi, spiserørsmotilitetsforstyrrelser, strikturer eller malignitet. I nærvær af alvorlig esophageal dysfunktion eller malignitet inden perforering kan det være bedst at fortsætte med esophageal resektion og efterfølgende rekonstruktion med en passende ledning. Inddragelse af en erfaren esophageal kirurg i denne indstilling er uvurderlig.

Hvad er den diagnostiske tilgang, hvis denne indledende evaluering ikke identificerer årsagen?,

Cross-sectional visualisering af halsen, mediastinum, og øvre del af maven i løbet af en kontrast esophagogram er meget følsomme (>90%) i at identificere ekstra-luminal luft og væske samlinger, og derfor bør være den, der oprindeligt undersøgelse af valget i en stabil og samarbejdsvillig patient. Computertomografi er meget nyttig hos patienter, der ikke er i stand til at gennemgå formel kontrastsvale.,

hvis diagnosen esophageal perforation stadig er i tvivl, har omhyggeligt udført fleksibel endoskopi været forbundet med 100% følsomhed og 83% specificitet ved diagnosticering af esophageal perforation. Desuden har endoskopi fordelen ved direkte visualisering af slimhindetårer, perforeringer, patologiske læsioner og strikturer, hvilket yderligere hjælper med behandling af patienter med esophageal perforering.

Hvad er beviset?

Nesbit, JC, Sa .yers, JL. “Kirurgisk styring af esophageal Perforation”. Am Surg. vol. 53. 1987. s. 183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, s, Lee, L. “udviklende muligheder i forvaltningen af esophageal perforation”. Ann Thorac Surg. vol. 77. 2004. s. 1475-83. (Den mest omfattende gennemgang af esophageal perforation inden for det seneste årti. Anmeldelser litteratur af esophageal perforation fra diagnose til behandling og giver resultatdata af forskellige behandlinger.)

Vogel, SB, Rout, Martinr, Martin, TD, Abbitt, PL. “Esophageal perforation hos voksne: aggressiv, konservativ behandling sænker sygelighed og dødelighed”. Ann Surg. vol. 241. 2005. s. 1016-21., (En af de første rapporter, der dokumenterer muligheden for nonoperativ styring af esophageal perforation. Især, en aggressiv interventionel tilgang blev brugt med flere imagine-undersøgelser og billedstyrede procedurer.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. “Kirurgisk behandling af Boerhaave”s syndrom i en videregående oesophagogastric center”. Ann R Coll Surg Engl. vol. 91. 2009. s. 374-80. (Artikel beskriver moderne kirurgisk behandling af spontan esophageal perforation.)

Shaker, h, Elsayed, h, Whhittle, I, Hussein, s, Shackloth, M., “Indflydelsen fra den” gyldne 24 – h-regel” “på prognosen for øsofageal perforering i den moderne æra”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 38. 2010. s. 216-22. (Betydningen af tidlig diagnose og intervention er diskuteret i denne artikel. Diagnostisering af esophageal perforation og indledende behandling inden for de første 24 timer efter begivenheden har været den mest konsistente forudsigelse for positivt resultat i litteraturen.)

Kavic, SM, Basson, MD. “Komplikationer af endoskopi”. Am J Surg. vol. 181. 2001. s. 319-32. (Iatrogen perforering er blevet den mest almindelige årsag til esophageal perforation., Denne artikel diskuterer komplikationer af endoskopi.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. “Samtidig behandling af esophageal perforation”. Kirurgi. vol. 146. 2009. s. 749,55; diskussion 755-6. (Nyere stor serie retrospektiv gennemgang af resultater af esophageal perforation i en enkelt institution. Forfattere forsøger at konstruere en klinisk score, der forudsiger resultatet og tjener som vejledning til terapi.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. “Esophageal stent placering til behandling af iatrogen intrathoracic esophageal perforation”. Ann Thorac Surg. vol. 83., 2007. s. 2003-7.

Kim, a., Liptay, MJ, sne, N. “Utility af silikone esophageal bypass stents i forvaltningen af forsinkede komplekse esophageal forstyrrelser”. Ann Thorac Surg. vol. 85. 2008. s. 1962-7.