E .uinus ligger ofte ved roden af en lang række fod-og ankelbetingelser, selvom forekomsten af deformiteten ikke er universelt anerkendt. Denne forfatter beskriver forekomsten af e .uinus og deler sine perspektiver på dens indvirkning, relevante kirurgiske overvejelser og fordelene ved endoskopisk gastrocnemius recession.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, capsulitis, adductovarus kontraktur af den femte ciffer, pes valgo planus, hypermobilitet af den første stråle, hammer ciffer syndrom, clinodactyly, lateral kolonne syndrom, sesamoiditis og plantar fasciosis er alle almindelige betingelser for foden. Hvad har de alle til fælles? Ofte er der en ledsagende begrænsning af ankelleddet dorsifle .ion: e .uinus.1,2
det er universelt accepteret, at e .uinus kan skyldes flere forskellige ætiologier., Disse etiologies er:
• knoklet blok mellem talus og distale tibia (ossøse equinus);
• kontraktur eller tætheden af soleus muskel (soleal equinus);
• kontraktur eller tætheden af soleus og gastrocnemius muskler (gastroc-soleal equinus);
• isoleret tætheden af gastrocnemius muskler (gastrocnemius equinus), og
• kompenserende tab af fodleddet vifte af bevægelse for nogle andre forhold, såsom pes cavus (pseudoequinus).
i min kliniske erfaring tegner gastrocnemius-tæthed sig for cirka 85 procent af al e .uinus., Det er imidlertid ikke universelt accepteret i ortopædisk og podiatrisk kirurgi, at gastrocnemius e .uinus primært er kausal i mange af de førnævnte almindelige pedalforhold.,
I deres 2002 Journal of Bone and Joint Surgery artikel, DiGiovanni og kolleger veltalende stat følgende:1
“Bortset fra et par stadig kontroversielle eksempler på, plantar fasciitis, forfod ulceration i diabetikere, eller progressive hallux valgus eller flatfoot, forholdet mellem tætheden af overfladiske bageste rum og progressive patologiske forandringer i foden i ikke-spastiske personer, der er blevet overset udelukkende af den ortopædiske fællesskabet., I modsætning, mere opmærksomhed er blevet betalt til dette fænomen i podiatric litteratur i løbet af de seneste tre årtier …”
Men det er min påstand, at selv i podiatric kirurgi, equinus konti for det overvældende flertal af pedalen patologi og er stort set ignoreret, selv når man påskønner det via en præcis diagnose og grundig biomekanisk forståelse.
grundlæggende behandling af e .uinus med en minimalt invasiv, endoskopisk gastrocnemius recession (EGR) teknik kan effektivt behandle global patologi., Den endoskopiske gastrocnemius-recession undgår de ofte ødelæggende følger, man ser med omfattende genopbygning af forfoden og reducerer den postoperative sygelighed forbundet med disse mere omfattende operationer. Desuden eliminerer proceduren den deformerende årsagskraft, som sandsynligvis vil bidrage til igangværende patologi.
Hvad En Undersøgelse, der Viste, Om Equinus Diagnose Og Behandling
For eksempel, for flere år siden Podiatry i Dag løb en undersøgelse om diagnosticering og behandling af equinus (se http://tinyurl.com/43peeqc )., To hundrede niogtres personer afsluttede undersøgelsen. Kun 5, 58 procent (17 respondenter) stillede aldrig diagnosen e .uinus. To hundrede fire og halvtreds (94.42 procent) af de 269 respondenter, diagnosticeres tilstanden månedlige med 97 (36 procent), gør diagnose mere end 10 gange om måneden, 59 (22 procent) seks til 10 gange per måned, og 98 (36%) at diagnosticere tilstanden én til fem gange pr måned.
men når du bliver spurgt “hvor ofte behandler du kirurgisk e ?uinus?, “147 respondenter svarede” aldrig “(54, 65 procent), mens 113 svarede” ja ” i 25 procent eller mindre af deres sager.,
det er Klart, der er stadig en enorm konceptuelle afgrund, der eksisterer i dag mellem anerkendelsen af og den kirurgiske behandling af equinus som det fremgår af dette lille udsnit af foden kirurger. Syvoghalvfems procent stiller diagnosen, men kun 54 procent behandler kirurgisk tilstanden, nogle gange meget sjældent. Der er flere grunde til dette i lyset af det overbevisende udbredte kliniske bevis og mængden af litteratur, som stærkt understøtter det biomekaniske forhold mellem manglen på ankelleddorsifle .ion og udviklingen af pedalpatologi.,
Et Nærmere Kig På Forekomsten Og Virkningen Af Equinus
for det Første, så lad os igen tage et kig på den kommende undersøgelse af DiGiovanni og kolleger til at se, hvor udbredt equinus er i patienter med foden patologi.1 forfatterne vurderede en kontrolgruppe på 34 patienter, der aldrig havde fodpatologi, og 34 patienter, der præsenterede “isoleret” forfod eller mellemfodssmerter. De screenede 1.000 patienter for at få denne 34 på grund af deres udelukkelseskriterier. Forskerne udelukkede enhver patient med neuroma eller neurologiske tilstande, enhver bagfod eller ankelpatologi eller et utal af andre grunde.,
forfatterne fandt, at hvis de brugte mindre end 10 grader af dorsiflexion med knæet forlænges som normalt, 88 procent af patienterne med patologi havde equinus i forhold til 44 procent i kontrolgruppen.1 ved anvendelse af kun 5 grader eller mindre som den “normale” dorsifle .ion havde 65 procent af patologigruppen e .uinus mod 24 procent af kontrolgruppen.
Hvad ville tallene være, hvis deres udvælgelseskriterier ikke var baseret på isoleret fodpatologi, men omfattede global patologi?, Det er meget sandsynligt, at procentdelen af patienter med patologi og e .uinus ville være højere end 88 procent.
til støtte for denne påstand er en prospektiv undersøgelse af 174 på hinanden følgende patienter ud af 209, der opfyldte udvælgelseskriterierne.3 de blev opdelt i følgende grupper: bagfod smerte, medial fod smerte, lateral fod smerte og blandet ætiologi smerte. Af de 174 patienter havde 168 (97 procent) mindre end 3 grader dorsifle .ion.,
måske er den største årsag til, at gastrocnemius e .uinus eller alle E .uinus for den sags skyld er underbehandlet, simpelthen på grund af vores nuværende paradigme for kirurgisk træning og forståelse. I en 2008 Podiatry Today-artikel, som jeg var medforfatter, relaterede jeg et intervie., jeg havde med Thomas Sgarlato, DPM.4 Dr. Sgarlato havde fortalt følgende:
“… i 1963, Roden var at gøre tendo-Achilles lengthenings og McGlamry gjorde tungen i rillen gastrocs mens jeg opdagede, at du bare kunne frigive den mediale gastroc., Podiatry var i den mørke tidsalder dengang, og vi havde ikke værktøjerne til at reagere på det (e .uinus) … problemet er træning. Hvis flere podiatriske kirurger blev trænet til at udføre teknikken, og især med den endoskopiske tilgang, som vi ikke havde, ville flere mennesker blive hjulpet.”(Se www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Hvis ovennævnte undersøgelsens resultater er repræsentative for hele erhvervet, så det er umuligt at tilskrive den relative mangel på kirurgisk behandling, diagnose, anerkendelse og forståelse for den tilstand., Allerede i 1971 udtalte Subotnick dristigt og præcist, at e .uinus “er den største symptomproducent i foden.”2
overvej følgende overbevisende fakta.
• Equinus er den største enkeltstående risikofaktor for plantar fasciosis med en 23.3-fold odds ratio for udvikling af tilstanden.5
• DiGiovanni ‘ s undersøgelse fra 2002 viste, at 88 procent af patienter med foden patologi equinus.1
• bo .ers og Castro observerede klinisk en 50 til 60 procent forekomst af e .uinus hos alle patienter, der blev undersøgt for ethvert fod-eller ankelproblem.6
• Hill fandt, at 96.,5 procent af patienterne, der præsenterede fodsmerter, havde E .uinus.4
* øget spænding i akillessenen overføres direkte til øget spænding i plantar fascia.7
• Lavery, Armstrong og Bolton evalueret 1,666 på hinanden følgende patienter med diabetes og fandt dem med equinus (og deres definition af equinus var 0 grader af dorsiflexion) havde en tredobbelt chance for øget peak plantar pres, der er kendt for at øge risikoen for ulcus.,8
• hos 30 børn med neuro-spasticitet, som oprindeligt blev evalueret og bemærket at have ingen foddeformitet før vægtbærende, udviklede 19 hallu.valgus efter at have gået, mens de andre 11 udviklede en adduceret forfod.9 dette bevis alene giver en ubestridelig demonstration af, at e .uinus er en årsagsfaktor i udviklingen af forfodspatologi.
Ja, Der er argumentet for konservativ pleje., Men når gastrocnemius equinus er markant til stede med en tilhørende formidabel forfod globale deformitet, er der virkelig noget konservative om at udføre en omfattende forfod genopbygning uden at tage tætheden af posterior overfladisk rum i benet?Grady og Sa .ena viste en forbedring på kun få grader efter forskellige niveauer og tider med strækning af gastrocnemius muskelen.,10 Evans viste faktisk, at kun seks af 20 patienter var i stand til at nå 10 grader af dorsifle .ion efter brug af natskinner fra seks uger til et år.11
Dette bringer to vigtige spørgsmål frem. Er ikke disse patienter med betydelig demonstrative patologi sandsynligvis brug for mere end 3 grader af forbedring i dorsiflexion til at forbedre deres mekaniske overbelastning? Har vi virkelig brug for at strække musklerne eller aponeurosen?, Trækstyrken, der kræves for at strække aponeurosen, ville langt overstige den kraft, der kræves for at opretholde normal ligamentøs og seneintegritet af midtfoden under strækningen.12
vigtige kirurgiske overvejelser
historisk set har det kirurgiske paradigme til behandling af e .uinus, selvom det er godt afgrænset, ikke udviklet sig til at korrelere med forbedringen i de nuværende kirurgiske teknikker.
e Equuinus kan være vanskeligt at måle eller vurdere klinisk fra praktiserende læge til praktiserende læge. Som DiGiovanni påpeger, er klinikere nøjagtige 97.,2 procent af tiden, hvis e .uinus kontraktur er defineret som mindre end 10 grader af dorsifle .ion.13 nøjagtighed falder til 77, 8 procent, hvis 5 grader er benchmark. Ud fra et pragmatisk punkt, ud over den enorme mængde af litteratur, hvilket understøtter behovet for en 10 grader for dorsiflexion på niveau med fodleddet for normal biomekanisk funktion, klinikere ville naturligvis være mere præcis i vurderingen af, om patienten har mindre end 10 grader af dorsiflexion med knæet længere.,
klinisk stiller individuelle praktiserende læger let og præcist diagnosen, men vurderingen af det sande antal grader kan variere meget med forskellige praktiserende læger. Beskrivelsen af Silfverskiold manøvre er blevet godt afgrænset for praktikere til at bestemme, hvilken type e .uinus der er til stede. Det er vigtigt at bemærke, at når der ikke er nogen dorsiflexion til rådighed med knæet bøjet, og man har identificeret en knoklet blok, der er næsten altid behov for posterior soft tissue release efter kirurgisk fjernelse af knoklet impingement som triceps surae er indgået.,
Når det kommer til kirurgisk rekonstruktion for forhold som hallux valgus, hammer ciffer syndrom, metatarsalgia, capsulitis, flatfoot, posterior tibial senen insufficiens syndrom, Morton ‘ s tilfangetagelse, hallux limitus/rigidus, plantar fasciosis, Charcot arthropathy, Achilles tendinosis/posterior eller calcaneus exostosis, bør man seriøst overveje en samtidig gastrocnemius recession eller selv udfører denne forud for planlagt kirurgisk rekonstruktion.,
når det kommer til kompleks forfodsdeformitet, har det været min erfaring, at omhyggeligt planlagt seriel kirurgi og udførelse af gastrocnemius-recessionen, da den primære procedure reducerer den faktiske mængde kirurgiske procedurer og ofte eliminerer behovet for en anden operation fuldstændigt. Jeg anbefaler revurdering af forfoden tilstand tre til seks måneder efter overfladisk posterior rum frigivelse., I mange tilfælde er forfodssymptomerne løst til det punkt, hvor yderligere kirurgiske procedurer simpelthen ikke er påkrævet, eller hvis der stadig er patologi, er der en meget mindre grad, der kræver mindre vævsforstyrrelser.
Dette er godt illustreret hos patienten, der har klager over let kontraherede mindre cifre, neuritiske symptomer såsom Mortons indfangning i et eller begge mellemrum og en diffus hyperkeratose af plantar forfoden.14 Det er konservativt, langt enklere og mindre involveret for patienten at gennemgå en minimalt invasiv endoskopisk gastrocnemius-recession., Dette tillader fuld, øjeblikkelig vægtbærende i en bagagerum i sammenligning med panmetatarsal osteotomier, procedurer på flere niveauer for mindre digital kontraktur og resektion af en fælles plantar digital nerve eller to.
Der er ingen sammenligning af den postoperative morbiditet forbundet med hver af disse to forskellige tilgange. Det er utroligt, hvor ofte forfodssygdommene bare forsvinder et par måneder efter en gastrocnemius-recession. Ofte er den planlagte serielle eller iscenesatte kirurgiske tilgang simpelthen ikke nødvendig med genoprettelse af normal forfod og bagfods biomekanisk funktion., Når man forklarer dette koncept til patienter, accepterer de det normalt let.
Hvad Du Bør Vide Om at Udføre En Endoskopisk Gastrocnemius Recession
fordelene ved den endoskopiske metode til at gastrocnemius recession er ikke kun begrænset til de mindre invasive karakter, men også det faktum, at man kan nemt kan udføre det med patienten i liggende stilling, og det øger ikke intraoperative tid til kirurgen. Jeg har tidligere beskrevet min kirurgiske teknik ved hjælp af Endotrac-systemet (Instratek).,4 der har været relativt få teknikændringer siden da. Men som med enhver kirurgisk teknik har øget kirurgisk erfaring kombineret med kritisk vurdering ført til flere forbedringer, som jeg har lært både at undervise i teknikken såvel som at udføre den.da der kræves nøjagtig præcision for ideel anatomisk placering af den endoskopiske instrumentering i enhver endoskopisk kirurgisk teknik for at give maksimale resultater, er der et par perler, der kan hjælpe kirurgen., I en publikation fra 2005 præsenterede vi resultater fra en kadaverisk anatomisk undersøgelse af 28 balsamerede prøver.15 Vi var i stand til at beskrive en “endoskopisk zoneone” for korrekt placering af kanylen til en endoskopisk gastrocnemius recession. Det skal bemærkes, at i modsætning til endoskopisk dekompression af intermetatarsal nerver og endoskopisk plantar fasciotomy, der er mere frihed til placering af endoskopisk gastrocnemius recession instrumentering, mens den stadig er i stand til at udføre proceduren med succes.,16-19
Den kirurgiske teknik, bør begynde med påskønnelse af den aktuelle anatomi med palpation af den “kant” af den mediale aspekt af gastrocnemius aponeurosis på den mediale aspekt af kalven i “endoskopisk zone.”Det er her man skal placere den mediale portal snit. Adskillelse med stump dissektion af det subkutane fedt gør det muligt for kirurgen at palpere det tætte væv af aponeurosen.
normalt er der minimal (2 til 5 mm) subkutant fedt mellem dermis og dette vævsplan., Hos nogle patienter er der næsten intet subkutant væv, og instrumenteringens passage føles som om det ligger lige under huden. Efter etablering af dette kirurgiske plan kan man bruge en elevator til at adskille det subkutane fedt fra overfladen af aponeurosen.
udførelse af dette trin med omtanke Letter maksimal beskyttelse af suralnerven mod skade. Kirurgen skal dog være forsigtig, da nerveskade kan forekomme selv med den mest nøjagtige og raffinerede kirurgiske teknik., I betragtning af at dette er kun en kutan nerve med en lille mængde af innervation, og at det er på den biopsi, og donor nerve valg, risikoen er relativt lille i forhold til den maksimale fordel af forbedringer i biomekanik for patienten.
ægte sural nerveskade forekommer kun sjældent, næsten altid uden følger bortset fra “følelsesløshed”, men patienten kan ende med en amputationsneurom, som kan kræve revisionskirurgi. Neuropraxiai af suralnerven er almindelig., På grund af den efterfølgende trækkraft af suralnerven med det øgede interval af dorsifle .ion er dette næsten altid forbigående og falmer inden for seks til otte uger.
Når du har placeret instrumentering, kan det anbefales at begynde transection af aponeurosis fra medial til lateral, da der ofte kun er behov for en medial en tredjedel slip for at nå det ønskede niveau af dorsiflexion. Hvis der kræves mere væv, der skal skæres, kan det baseres på kirurgens intraoperative vurdering., Mange gange, i alvorlige tilfælde, har det været min erfaring, at en komplet medial til lateral frigivelse er nødvendig.
essentielle Postoperative perler
den postoperative styring af den endoskopiske gastrocnemius recession-teknik er underlagt det omfang, der kræves af andre samtidigt udførte procedurer. Hvis man kun udfører en isoleret endoskopisk gastrocnemius-recession, kan patienter straks bære vægt i en høj gangstøvle. Opmuntre patienten til at fjerne støvlen og udføre forsigtig aktiv bevægelse af ankel, fod og underben., Støbning eller anden komplet immobilisering anbefales ikke, da dette kan øge den mulige udvikling af en dyb venøs trombose.
inden for de sidste to år inkluderer mit postoperative regime brugen af en intermitterende kompressions-og køleindretning, hvilket i høj grad har reduceret postoperativt ødem og ubehag. Fortrinsvis bør man have patienten ved hjælp af enheden dagen for operationen. Den endoskopiske gastrocnemius recession er normalt en minimalt smertefuld procedure, hvis man udfører den korrekt.,
Sammenfattende
Kirurger, der tilføjer kirurgisk behandling af equinus (om endoskopisk eller åben) til deres udrustning, hvis det ikke allerede er til stede, vil finde optimering af patient-kirurgiske resultater og øget patienttilfredshed. For mange kirurger, dette vil kræve et enormt mentalt paradigmeskifte, men, efter min mening, den overvældende forbedring af patientresultater vil gøre kirurgen glad for at have omfavnet den tilsyneladende vanskelige ændring.,
den minimalt invasive endoskopiske gastrocnemius recession-teknik muliggør forbedret biomekanisk funktion i nedre ekstremiteter, hvilket ofte undgår behovet for yderligere kirurgiske procedurer, hvoraf mange har en stærkt forøget postoperativ sygelighed. Derudover, da den endoskopiske gastrocnemius-recession ofte giver mulighed for at undgå, hvad patienter troede ville være påkrævet fra en planlagt kirurgisk rekonstruktion, undertiden opfatter de proceduren som relativt “ikke-invasiv.”
Dr., Barrett er Adjungeret Professor i Arizona Podiatric Medicin Program på Midwestern University College of Health Sciences. Han er en stipendiat fra American College of Foot and Ankel Surgeons.Dr. Barrett er en betalt medicinsk konsulent for Instratek, Inc., som fremstiller den instrumentering, der anvendes i denne endoskopiske gastrocnemius recession teknik. Han har intet økonomisk forhold til Maldonado Medical, det firma, der fremstiller TEC-systemet.
For yderligere læsning, se “hvilken rolle spiller E ?uinus i hælsmerter?,”i November 2008 udgaven af Podiatry i Dag, “Relevante Henvisninger På Equinus Procedurer” i juni 2007 spørgsmålet eller “Vigtige Indsigter Om Den Rolle, Equinus I Mund Smerte” i Maj 2007. For at få adgang til arkiverne, besøg www.podiatrytoday.com.