Frontiers in Neurology (Dansk)

introduktion

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), først beskrevet af Hinchey et al. i 1996 repræsenterer en neurologisk lidelse med varieret klinisk præsentation og typiske billeddannelsesresultater af parieto-occipital overvejende mønster af vasogent ødem (1, 2). Der er adskillige dokumenterede årsager til PRES, med tilfælde, der først er beskrevet i indstillingen af forhøjet arterielt tryk., Eksempler på kliniske scenarier, hvor PRES kan ses, inkluderer: hypertensiv nødsituation, (præ) eklampsi, nyresygdom, autoimmune lidelser og cytotoksiske medicin, blandt andre (3, 4) (tabel 1). PRES kan forekomme i enhver aldersgruppe og har en højere forekomst hos kvindelige patienter (7, 8). Selvom den nuværende litteratur er relativt sparsom sammenlignet med voksne populationer, skal der især nævnes PRES hos den pædiatriske patient., Pædiatriske patienter har en lignende klinisk præsentation som den voksne befolkning, hvor hypertension, anfald og ændret mental status er almindelige sygdoms manifestationer (9). På trods af de fleste tilfælde af pædiatrisk PRES, der rapporteres hos onkologiske patienter, især post-stamcelletransplantationspatienter (10, 11), en undersøgelse af Gupta et al. (12) fandt, at nyresygdom måske var den mest almindelige årsag til PRES hos den pædiatriske patient. I deres undersøgelse havde pædiatriske patienter en tendens til at have mere atypiske billeddannelsesfund (62, 5%), inklusive frontal lobeinddragelse (56%).,

Kliniske manifestationer er akut til subakut og spænder fra hovedpine og synsforstyrrelser til ændrede niveauer af bevidsthed og beslaglæggelse, i mere alvorlige tilfælde (1). Behandlingen er generelt rettet mod at målrette den underliggende årsag med generelt reversible symptomer og billeddannelsesfund i de fleste tilfælde (8)., Selvom resultaterne generelt er gunstige med korrekt styring, har dårlige kliniske resultater været forbundet med allerede eksisterende diabetes mellitus og involvering af corpus callosum; imidlertid mangler andre pålidelige billeddannelsesbiomarkører til prognosticering i øjeblikket (13). Neuroradiologisk billeddannelse spiller en grundlæggende rolle i diagnosen PRES med de typiske billeddannelsesfunktioner, der bedst værdsættes på magnetisk resonansafbildning (MRI) (2).

Patofysiologi

den præcise patofysiologiske mekanisme(r) bag PRES er endnu ikke fuldt ud belyst og forbliver kontroversiel (3)., Der er i øjeblikket to store foreslåede mekanismer til patofysiologi af PRES (Figur 1). Den første teori foreslår øget arterielt tryk som den primære faktor (8). Hurtige stigninger i blodtrykket til sidst overvinde autoregulatoriske kapaciteter af cerebral vaskulatur forårsager vaskulær lækage og resulterende vasogen ødem (14). Der er eventuel blod-hjerne-barriere (BBB) dysfunktion med proteiner, der passerer gennem det stramme kryds (15)., De områder, der er leveret af den posteriore cirkulation (vertebrale arterier, basilaris arterie, og posterior cerebrale arterier) er på ekstraordinær risiko i forhold til den anteriore cirkulation (interne carotis arterier, midt cerebrale arterier, og anterior cerebrale arterier) på grund af den manglende sympatisk tone af basilar arterie vaskulaturen (8)., En relateret teori foreslået af nogle postulerer, at ekstrem hypertension resulterer i vasospasme og lokal iskæmi, der forårsager BBB-nedbrydning og resulterende vasogent ødem, som det blev observeret hos patienter, der blev behandlet med immunsuppressive midler cyclosporin A og FK-506 (16). Forstyrrelsen i BBB forårsager de typiske fund af vasogent ødem vs. cytotoksisk ødem (som kan ses ved indstillingen af akut infarkt og repræsenterer øget intracellulært vandindhold på grund af tab af den sædvanlige osmotiske gradient i indstillingen af celledød (17).,

Den anden store teori omhandler det faktum, at op til 30% af patienter med PRES ikke viser forhøjet arterielt tryk, der er nødvendige for at overskride autoregulatory kontrol af cerebrale kar (18, 19)., Denne teori foreslår, at endotel dysfunktion er den primære skyldige, som kan være forårsaget af forskellige endogene eller eksogene toksiner (20). Denne teori kan forklare resultaterne af PRES set hos patienter, der fik immunsuppressive lægemidler og / eller kemoterapi, og også de patienter med sepsis (21, 22). I denne model forårsager cirkulerende toksiner vaskulær skade med resulterende udvikling af vasogent ødem. Endotelskaden forårsager yderligere frigivelse af vasokonstriktive og immunogene midler, hvilket kan forårsage vasospasme og/eller øget vaskulær permeabilitet., I sidste ende er endotel dysfunktion, der giver mulighed for vaskulær lækage og vasogen ødem, den drivende faktor bag PRES, uanset den primære cerebrale vaskulatur abnormitet (i tilfælde af arteriel hypertension) eller sekundær til cirkulerende toksiner. Et resum.af disse to teorier samt en liste over tidligere rapporterede kemoterapeutika og andre immunsuppressiva er vist i figur 2.

kliniske manifestationer afhænger af hjernens involverede region(er); præsentationen kan således være bred. For eksempel kan primær involvering af de occipitale lobes resultere i synsforstyrrelser/hallucinationer. Fokale neurologiske underskud svarende til placeringen af fokale læsioner forekommer hos ~5-15% af patienterne med PRES (23)., Sjældent kan rygmarvsinddragelse resultere i kliniske tegn og symptomer på myelopati eller lammelse (24).

billeddannelse

Som navnet antyder, manifesterer PRES typisk på billeddannelsesundersøgelser som posterior-overvejende vasogent ødem med hvidt stof. De parietale og occipitale lobes er næsten universelt involveret, og fund er typisk symmetriske og bilaterale (1). Involvering af frontalloberne, især ved siden af den overlegne frontale sulci, ses også ofte., Vasogent ødem, selvom det kan involvere det cerebrale grå Stof, værdsættes ofte lettere i det subkortiske hvide stof. CT-undersøgelse er ofte den indledende billeddannelsestest ved indstilling af akutte neurologiske symptomer og kan demonstrere hypoattenuering af hvidt stof i berørte regioner (25) (figur 3: CT af PRES). Samlet set er fund bedst afbildet af MR, der udviser øget følsomhed og bedre anatomisk karakterisering sammenlignet med CT (26). Derudover kan MR hjælpe med at skelne andre patologiske tilstande, der kan manifestere klinisk på samme måde som PRES., Det T2-vægtede og T2 FLAIR (væske-svækkede inversion recovery) sekvenser, i særdeleshed, er mest nyttige til at detektere vasogenic ødem på MR-scanning (Figur 4: HR. af PRES; Figur 5: HR. af PRES Koronale).

differentialdiagnosen for PRES er bred og inkluderer enheder med lignende sammenflydende T2-hvidstofhyperintensitet., Som eksempler kan nævnes: iskæmi/myokardieinfarkt (især posteriore cirkulation), demyeliniserende sygdomme, smitsomme etiologies (meningitis, encephalitis), progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), vaskulitis, og forskellige metaboliske lidelser (27). En klinisk relateret enhed kaldet reversibel cerebral vasokonstriktionssyndrom (RCVS) menes at være forårsaget af ændringer i cerebral vaskulær tone, hvilket resulterer i vasokonstriktion., RCVS manifesterer sig som tilbagevendende tordenskrald hovedpine, kramper, slagtilfælde, og ikke-ikkeaneurismal subaraknoidal blødning (28), som kunne forveksles med PRES på et klinisk grundlag. Denne enhed forekommer typisk i postpartum-perioden eller efter eksponering for adrenerge eller serotonergiske medicin. RCVS kan typisk diagnosticeres med angiografiske undersøgelser, der demonstrerer multifokale indsnævringsområder, der involverer cerebrale arterier (29). Denne diagnose kan forveksles med det faktum, at RCVS og PRES ofte forekommer samtidigt, hvilket neuroradiologen skal være opmærksom på for at undgå fejldiagnose (30).,

PRES kan typisk skelnes fra akut iskæmi, fordi sidstnævnte altid demonstrerer cytotoksisk ødem og diffusionsbegrænsning. Begrænset udbredelse i akut iskæmi kan være let fundet på diffusion-vægtet imaging (DWI) og tilsyneladende diffusion coefficient (ADC), som er en hyperintense signal på DWI med tilsvarende nedsat signal på ADC (på grund af den relativt nedsat bevægelse af intracellulære vand molekyler)., Vasogent ødem i indstillingen af PRES kan på den anden side vise hyperintensesignal på D .i, der ikke ledsages af et tilsvarende nedsat signal på ADC (31). Derudover har akut iskæmi en tendens til at være ensidig og inden for et entydigt vaskulært område. Mens vurderingen for diffusion begrænsning for at differentiere PRES fra iskæmisk abnormitet generelt er pålidelige, der er sjældne tilfælde af PRES, der kan være forbundet med områder af diffusion begrænsning overlejret af områder af mere klassisk set isoleret vasogenic ødem.,

“avancerede” billeddannelsesteknikker i PRES er for nylig blevet beskrevet som et hjælpeværktøj i vanskelige eller tvetydige tilfælde. Disse avancerede imaging teknikker omfatter: CT/MR perfusion, MR-Spektroskopi (MRS), Modtagelighed weighted imaging (SWI), og nuklearmedicinske teknikker, herunder single-photon emission tomografi (SPECT) og positron emissions tomografi (PET) med varierende radiotracers. Selvom en fuld diskussion er uden for denne gennemgang, en række billeddannelsesresultater kan ses på disse avancerede teknikker for at hjælpe med at foreslå en diagnose af PRES., Hyperperfusion kan ses i CT / MR perfusionsstudier påvist ved øget cerebral blodgennemstrømning og blodvolumen med reduceret tid til perfusion og gennemsnitlig transittid (32), selvom der er rapporteret tilfælde af hypoperfusion (33). På MRS er der generelt en reduktion i forholdet mellem N-Acetylaspartat (NAA)/kreatin (Cr) og NAA/cholin (Chol), hvilket antyder en forstyrrelse af normale synapser og neuroa .onal funktion (34). SII kan hjælpe med at identificere tilstedeværelsen af blødning i PRES, med højere følsomhed end GRE-billeddannelse (35)., SPECT / PET imaging viser typisk enten hyperperfusion eller hypoperfusion (svarende til CT / MR perfusion undersøgelser) med lav metabolisme af FDG-PET (36).

Derudover, PRES kan skelnes fra andre tilstande, såsom autoimmune encephalitis i fastsættelsen af akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) ved det tidligere”s diffuse bilaterale men asymmetriske vasogenic ødem (37)., PML kan have et lignende udseende sammenlignet med PRES, der har en parieto-occipital overvægt, men kan skelnes ved dets mere ensidige eller asymmetriske involvering såvel som forkærlighed for subkortisk hvidt stof (38).

atypiske billeddannelsesfunktioner

atypiske træk ved PRES inkluderer områder med kontrastforbedring, blødning eller diffusionsbegrænsning (39)., Selv om den parietale og occipital lapper er generelt involveret, atypiske områder af involvering kan ses herunder: hjernestammen, lillehjernen, corpus callosum, og andre hjerne-områder, med flere fælles områder, herunder frontal-lapper (set i op til 68%), og lavere end tindingelapperne (op til 40%) (23, 40) (Figur 6: Cerebellum; Figur 7: Hjernestammen).

Derudover, at en tidlig konstatering af PRES, der kan ligge forud for den typiske parieto-occipital ødem omfatter mild sulcal FLAIR hyperintensity og leptomeningeal ekstraudstyr på post-kontrast T1-vægtede billeder, som beskrevet af Nakagawa et al. (41). Ben .iada-Boudour et al., (42) beskrev en samtidig udvikling af cytotoksisk ødem, hvilket resulterede i begrænset diffusion (figur 8: Diffusionsbegrænsning). Iboende i navnet på sygdomsprocessen er resultaterne relateret til PRES normalt reversible med normalisering af kliniske og billeddannelsesresultater, når det ophidsende problem er behandlet. I nogle tilfælde kan områder med begrænset diffusion i sidste ende resultere i permanent skade på hjerneparenchymen (figur 9: laminær nekrose)., Blødning ses mindre almindeligt i PRES, der forekommer i 5-30% af tilfældene, men bør anerkendes for ikke at forveksle dette fund for en anden patologisk enhed i den passende kliniske indstilling af PRES (39). Billeddiagnostiske fund i blødning kan omfatte: focal hæmatom, petekkier gyral blødning, og/eller subaraknoidal blødning (43) (Figur 10: Blødning).

behandling

behandling af PRES er typisk rettet mod at kontrollere den primære ætiologi, der forårsager PRES (44). For eksempel i tilfælde af forhøjet arterielt tryk er behandlingen rettet mod at korrigere det forhøjede blodtryk i et kontrolleret miljø, svarende til fremgangsmåden for hypertensive haster/ nødsituation (45). Typisk søges en ikke-hurtig reduktion i blodtrykket for at undgå risikoen for at forårsage iskæmisk cerebral sygdom som følge af drastisk blodtrykssænkning (46)., Lejlighedsvis anvendes antikonvulsive lægemidler som supplerende terapi, selvom det optimale middel(er), timing og behandlingens længde forbliver kontroversielt (4) (Figur 11: før og efter).

I tilfælde af (pre)eklampsi, behandling er rettet mod rettidig levering af fosteret, samt blodtryk ledelse og magnesium sulfat til beslaglæggelse profylakse (47). Ved indstilling af PRES induceret af kemoterapeutiske eller andre immunsuppressionsmidler har aftagende eller absolut seponering af lægemidlet vist både klinisk og radiologisk forbedring (48) (Figur 12: eklampsi)., Hypomagnesæmi er et almindeligt fund i PRES og en mulig etiologisk faktor. Derfor har forfattere foreslået, at magnesiumtilskud kan være et nyttigt supplement i PRES management (49).

Konklusion

PRES er en unik enhed, der med karakteristiske kliniske og neuroradiological resultater, ud over utallige veldokumenterede årsager. Selvom den præcise patofysiologiske mekanisme (r) bag PRES endnu ikke er belyst (og faktisk kan skyldes en kombination af indbyrdes forbundne processer), er den almindeligt accepterede mekanisme dysfunktion af blod-hjerne-barrieren, hvilket resulterer i vasogent ødem med overvejende posterior cirkulation., Billeddannelsesfunktioner evalueres bedst på væskefølsomme MR-sekvenser, der afslører parieto-occipital dominerende hvidstof T2-hyperintensiteter, skønt mange atypiske billeddannelsesfunktioner kan ses og bør huskes, når man vurderer udfordrende tilfælde. Forskellige avancerede billeddannelsesværktøjer er tilgængelige til at hjælpe i vanskelige eller tvetydige tilfælde. Behandlingen er rettet mod at styre den underliggende årsag med særlig opmærksomhed på blodtryksovervågning og mulig anfaldsprofylakse.,

Forfatterbidrag

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller økonomiske forhold, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.