Hvordan bliver SIADH diagnosticeret og styret?

sag

en 70-årig kvinde med hypertension præsenterer efter et fald. Hendes medicin omfatter hydrochlorthia .id. Hendes blodtryk er 130/70 mm / Hg, med hjertefrekvens på 86. Hun har normale ortostatiske vitale tegn. Hendes slimhinder er fugtige, og hun har ingen jugular venøs distension, ødemer eller ascites. Hendes plasma-natrium (PNa) er 125 mmol/L, kalium 3.6 mmol/L, blod urea nitrogen (BOLLE) 30 mg/dL, og kreatinin 0,8 mg/dL. Yderligere laboratorier omfatter serum thyroidstimulerende hormon 1.,12 mIU/L, cortisol 15 mcg/dL, serum osmolalitet 270 mOsm/kg, urinsyre 4 mg/dL, urin osmolalitet 300 mOsm/kg, urin natrium (UNa) 40 mmol/L, fraktioneret udskillelse af natrium 1.0%, og fraktioneret udskillelse af urat (FEUrate) 13%. Hun modtager 2 L isotonisk saltvand intravenøst over 24 timer, med resulterende PNA på 127.

Hvad er årsagen til hendes hyponatremi, og hvordan skal hendes hyponatremi styres?

oversigt

hyponatremi er en af de mest almindelige elektrolytabnormiteter; den har en prævalens så høj som 30% ved indlæggelse på hospitalet.,1 Hyponatremia er vigtigt, klinisk grund af dens høje risiko for dødelighed i den akutte og symptomatisk indstilling, og risikoen for central pontine myelinolysis (CPM) eller død, med alt for hurtig korrektion.2 selv såkaldt” asymptomatisk ” mild hyponatremi er forbundet med øgede fald og svækkelser i gang og opmærksomhed hos ældre.3

hyponatremi er en tilstand af overskydende vand sammenlignet med mængden af opløst stof i den ekstracellulære væske., At støtte i forbindelse med diagnosticering af ætiologien af hypotonisk hyponatremia, forskellen er traditionelt opdelt i kategorier baseret på ekstracellulær væske volumen (ECV) status, som vist i Tabel 1 (nedenfor), syndrom med uhensigtsmæssig antidiuretisk hormon sekretion (SIADH) er den mest almindelige årsag til euvolemic hyponatremia.2 data viser imidlertid, at klinisk bestemmelse af volumenstatus ofte er mangelfuld, 4 og en algoritmisk tilgang til diagnose og behandling giver forbedrede resultater.5

gennemgang af dataene

diagnose af SIADH., De oprindelige diagnostiske kriterier for SIADH, med mindre modifikationer, er vist i tabel 2, side 18).6,7,8 anvendelse af disse kriterier i kliniske omgivelser giver imidlertid flere vanskeligheder, især en bestemmelse af ECV. Guldstandarden til vurdering af ECV-status er via radioisotop, hvilket ikke er praktisk muligt.9 Derfor, at klinikere skal stole på surrogat kliniske markører af ECV (ortostatisk hypotension), hud turgor, slimhinden tørhed, centralt venetryk, BOLLE, BOLLE-kreatinin-ratio, og serum-urinsyre i blodet), som mangler både sensitivitet og specificitet.,4 forbløffende har det vist sig, at klinisk vurdering af ECV kun er nøjagtig 50% af tiden, når man differentierer euvolemiske patienter fra dem med hypovolæmi.4

en Anden udfordring ligger i fortolkningen af UNa, som ofte bruges som et surrogat for ekstra arterielle blod volumen (EABV) status.10 desværre bliver UNa i forbindelse med diuretisk brug unøjagtig., Den FEUrate, men er upåvirket af vanddrivende benytte og kan være nyttigt at skelne mellem etiologies af hyponatremia med UNa større end 30 mmol/L. 11 FEUrate er omkring 10% i normal euvolemic fag og er reduceret (normalt <8%) hos patienter med lav effektiv arterielle blod volumen.11,12 et forsøg med 86 patienter viste, at et Feurat på 12% havde en specificitet og positiv forudsigelsesværdi på 100% til nøjagtigt at identificere SIADH fra diuretisk-induceret hyponatremi hos patienter på diuretika.,11,12 Derfor er UNa en gyldig markør for eabv-status, når patienter ikke er i diuretika; dog skal Feurat bruges i indstillingen af diuretisk brug.

endnu en faldgrube adskiller patienter med saltudtømning fra dem med SIADH. I disse situationer er måling af ændringen i PNA-koncentration efter en testinfusion af isotonisk saltvand nyttig. Ved saltudtømning øges PNA normalt 5 5 mmol / L efter 2 L saltinfusion, hvilket ikke er tilfældet med SIADH.,13 forkert diagnosticering af renal salt wastingasting (RS.), da SIADH resulterer i væskebegrænsning og følgelig ECV-udtømning og øget sygelighed.14 persistensen af hypouricæmi og forhøjet Feurat efter korrektion af hyponatremien i RS.adskiller den fra SIADH.13, 14

i betragtning af disse udfordringer er anbefalinger til anvendelse af en algoritmisk tilgang til evaluering og diagnose af hyponatremi dukket op., I en undersøgelse af de 121 patienter, der indlægges med hyponatremia, en algoritme-baserede tilgang til diagnosticering af hyponatremia gav en samlet diagnostisk nøjagtighed på 71%, sammenlignet med en nøjagtighed på 32% af erfarne klinikere.5 Denne undersøgelse fremhævede også SIADH som den hyppigste falsk positive diagnose, der var forventet, når kombinationen af euvolæmi og en UNa >30 mmol/L var til stede.,5 tilfælde af diuretisk induceret hyponatremi blev ofte forkert klassificeret på grund af fejl i den nøjagtige vurdering af ECV-status, da de fleste af disse patienter optrådte klinisk euvolemisk eller hypervolemisk.5 Derfor er det vigtigt at bruge en algoritme til at identificere SIADH og at bruge en, der ikke udelukkende er afhængig af klinisk estimering af ECV-status (se figur 1 nedenfor).behandling af akut og symptomatisk hyponatremi. Når hyponatremi udvikler sig akut, er der brug for akut behandling (se figur 2 nedenfor).15 hyponatremi betragtes som akut, når starten er inden for 48 timer.,15 akut hyponatremi identificeres let på hospitalet og er ofte iatrogen. Små tilfælde anmeldelser i 1980 ‘ erne begyndte at forbinde postoperative dødsfald med administration af hypotoniske væsker.16 asymptomatiske patienter med hyponatremi, der præsenterer hjemmefra, bør betragtes som kroniske hyponatremias, da varigheden ofte er uklar.

Akut hyponatremia eller neurologically symptomatisk hyponatremia, uanset varighed kræver brug af hypertonisk saltvand.15 traditionelle natriumkorrektionsalgoritmer er baseret på tidlige case-serier, der var fokuseret på at begrænse neurologiske komplikationer fra natriumoverkorrektion.17 Dette resulterede i protokoller, der anbefalede en konservativ korrektionshastighed spredt over en 24 – Til 48-timers periode.17 infusion af 3% saltvand med en hastighed på 1 ml/kg/time til 2 ml/kg/time resulterer i en stigning i PNa på 1 mmol/l/time til 2 mmol/l / time.,15 denne forenklede formel resulterer i lignende korrektion satser som mere komplekse beregninger.15 Korrektion bør ikke overstige 8 mmol/L til 10 mmol/L inden for de første 24 timer, og 18 mmol/L og 25 mmol/L efter 48 timer for at undgå CPM.15 PNa bør kontrolleres hver anden time for at sikre, at korrektionshastigheden ikke overstiger den forudsagte sats, da formlerne ikke tager højde for oral indtagelse og løbende tab.15

nylige observationer fokuseret på de første fire timer fra begyndelsen af hyponatremi antyder, at en højere korrektionshastighed kan tolereres uden komplikationer.,18 hurtig natriumkorrektion på 4 mmol/l til 6 mmol / l er ofte nok til at stoppe neurologiske komplikationer.18 Dette kan opnås med en bolusinfusion af 100 mL 3% saltvand.19 dette kan gentages to gange med intervaller på 10 minutter, indtil der er neurologisk forbedring.19 dette lyder måske aggressivt, men det svarer til en stigning i PNa på 5 mmol/l til 6 mmol/l hos en kvinde på 50 kg. Efterfølgende behandling med hypertonisk væske er muligvis ikke nødvendig, hvis symptomerne løser sig.

håndtering af kronisk hyponatremi., Hyponatremi sekundært til SIADH forbedres med behandlingen af den underliggende årsag, og der bør derfor søges en aktiv søgning efter en forårsagende medicin eller tilstand (se tabel 1, s. 17).20

vandbegrænsning. Begrænsning af væskeindtag er den første linje behandling for SIADH hos patienter uden hypovolemi. Sværhedsgraden af væskebegrænsning styres af koncentrationen af urinopløsningerne.,15 begrænsning af vandindtag til 500 ml / dag til 1.000 ml / dag anbefales generelt til mange patienter, da tab fra hud, lunger og urin overstiger dette beløb, hvilket fører til en gradvis reduktion i det samlede kropsvand.21 Den største ulempe ved væskebegrænsning er dårlig overholdelse på grund af en intakt tørstmekanisme.

saltinfusion. Infusionen af normal saltvand forværrer teoretisk hyponatremi på grund af SIADH, fordi vandet tilbageholdes, mens saltet udskilles., Imidlertid forsøges undertiden et forsøg med normal saltvand hos patienter, hvor differentieringen mellem hypovolæmi og euvolæmi er vanskelig. Fra en undersøgelse af en række af 17 patienter med kronisk SIADH, Musch og Decaux konkluderede, at infusion af intravenøs normal (0.9%) saltvand rejser PNa, når urin osmolalitet er mindre end 530 mosm/L. 22

Mundtlige opløste stoffer (urinstof og salt). Det orale indtag af salt øger udskillelsen af vand23, og salttabletter anvendes som et andetlinie-middel hos patienter med vedvarende hyponatremi på trods af væskebegrænsning.,23 Den orale administration af urinstof resulterer også i øget udskillelse af frit vand via osmotisk diurese,24 men dens dårlige velsmag, manglende tilgængelighed i USA og begrænset brugeroplevelse har begrænset dens anvendelse.24

demeclocyclin. Demeclo-cyclin er et tetracyclin-derivat, der forårsager en delvis nefrogen diabetes insipidus.25 dens begrænsninger inkluderer en langsom indsættende virkning (to til fem dage) og en uforudsigelig behandlingseffekt med muligheden for at forårsage dyb polyuri og hypernatremi., Det er også forbundet med reversibel a .otæmi og undertiden nefrotoksicitet, især hos patienter med cirrose.

Lithium. Lithium forårsager også nefrogen diabetes insipidus ved downregulating vasopressin-stimuleret aquaporin-2 udtryk og dermed forbedrer hyponatremia i SIADH.26 Imidlertid er dets anvendelse markant begrænset af dets uforudsigelige respons og risikoen for interstitiel nefritis og nyresygdom i slutstadiet med kronisk brug. Derfor anbefales det ikke længere til behandling af SIADH.

Vasopressinreceptorantagonister., På grund af rollen som overdrevne niveauer af vasopressin i patofysiologien hos de fleste typer SIADH blev antagonister af vasopressinreceptoren udviklet med det formål at forhindre overskydende vandabsorption, der forårsager hyponatremi. To vasopressin receptor antagonister, eller vaptans, er blevet godkendt af FDA til behandling af nonemergent euvolemic og hypervolemic hyponatremia. Conivaptan er en ikke-selektiv vasopressinreceptorantagonist, der kun er til IV – brug. Tolvaptan er en selektiv v2-receptorantagonist, der tages oralt., Både conivaptan og tolvaptan øger med succes PNA-niveauerne, mens medicinen tages.27,28,29,30 Tolvaptan øger PNA-niveauerne i hyponatremi på grund af SIADH og CHF, og beskedent så i cirrose.30

de fleste almindelige bivirkninger af vaptans omfatter mundtørhed, øget tørst, øget vandladning, selv om alvorlige bivirkninger (hypernatremia eller alt for hastige stigning i PNa) er muligt.,29 Det er uklart, om behandling af stabil, asymptomatisk hyponatremi med vaptans har nogen reduktion i sygelighed eller dødelighed. En undersøgelse viste, at tolvaptan øgede patienternes selvevalueringer af mental funktion, men en undersøgelse af tolvaptan anvendt i kombination med diuretika i indstillingen af CHF resulterede ikke i nedsat dødelighed.29,31 på grund af deres udgift, nødvendigheden af at blive startet på hospitalet og uklar langsigtet fordel, anbefales vaptans kun, når traditionelle foranstaltninger som væskebegrænsning og salttabletter har været mislykkede.,

tilbage til sagen

vores patient har hypotonisk hyponatremi baseret på hendes lave serumosmolalitet. Varigheden af hendes hyponatremi er uklar, men patienten oplever ikke anfald eller koma. Derfor bør hendes hyponatremi korrigeres langsomt, og hypertonisk saltvand er ikke angivet.som det er almindeligt i klinisk praksis, er hendes sande volumenstatus vanskelig at klinisk fastslå. Ved fysisk undersøgelse vises hun euvolemisk, men fordi hun er på hydrochlorthia .id, kan hun være subtilt hypovolemisk., UNa på 40 mmol / l er ikke i overensstemmelse med hypovolemi, men dens nøjagtighed er begrænset i indstillingen af diuretika. Den manglende forbedring af hendes natrium med mindst 5 mmol/L efter 2 L normalt saltvand infusion argumenterer mod lav effektiv arterielle blod volumen, og angiver, at hydrochlorthiazid er usandsynligt, at være årsag til hendes hyponatremia.

derfor er den mest sandsynlige årsag til hyponatremien SIADH, en diagnose, der yderligere bekræftes af det forhøjede Feurat på 13%., Hendes kroniske hyponatremi bør først håndteres med væskebegrænsning, mens en undersøgelse af en underliggende årsag til SIADH indledes.

bundlinie

diagnosen af SIADH er afhængig af den omhyggelige evaluering af laboratorieværdier, brug af en algoritme og anerkendelse af begrænsningerne ved klinisk vurdering af volumenstatus. Den underliggende årsag til SIADH skal også søges og behandles. Th

Dr. Grant er en klinisk lektor i intern medicin, Dr. Cho er en klinisk instruktør i intern medicin, og Dr., Nichani er adjunkt i intern medicin ved University of Michigan Hospital and Health Systems i Ann Arbor.