Leukocytoklastisk vaskulitis

har denne patient leukocytoklastisk vaskulitis?

leukocytoklastisk vaskulitis (LCV) er et ofte misbrugt histopatologisk udtryk, der beskriver de mikroskopiske ændringer, der ses i forskellige typer vaskulitis, der påvirker huden og indre organer. Men, LCV mere typisk refererer til små-fartøj vaskulitis af huden., Vilkårene kutan lette erhvervskøretøjer, kutan lille fartøj, vaskulitis, og kutant leukocytoclastic angiitis er alle brugt i flæng for denne type hud-fremherskende vaskulitis, som oftest præsenterer med palpable purpura på de nedre ekstremiteter.

1994 Chapel Hill-nomenklaturen definerede kutan leukocytoklastisk angiitis som en isoleret, hudbegrænset sygdom uden systemisk vaskulitis eller glomerulonephritis. Den reviderede 2012 Chapel Hill-nomenklatur viser nu kutan leukocytoklastisk angiitis og kutan arteritis som to af enkeltorgansvaskulitiderne (dvs.,, uden funktioner, der indikerer, at det er et begrænset udtryk for en systemisk vaskulitis). Den nøjagtige måde at skelne mellem kutan leukocytoklastisk angiitis og kutan arteritis er ikke klart specificeret, hvilket yderligere eksemplificerer den dvælende tvetydighed bag betingelserne for LCV. Nomenklaturen understreger også klart, at nogle patienter, der oprindeligt blev diagnosticeret med kutan vaskulitis, senere kan udvikle sig til at manifestere symptomer på systemisk vaskulitis., Derfor, en diagnose af kutan LCV baseret på typiske kliniske og histologiske fund, man skal udelukke systemisk involvering og søge efter underliggende årsager og tilknyttede sygdomme.

Epidemiologi

kutan LCV er ikke sjælden. I alt diagnosticeres 38-55 pr. million voksne om året med tilstanden sammenlignet med 5-10 pr.million diagnosticeret årligt med granulomatose med polyangiitis. Kutan LCV påvirker begge køn lige og alle aldre. De mulige underliggende årsager er flere., Det er ofte en hudbegrænset og godartet tilstand af ubestemt oprindelse, men det kan blive kronisk og/eller have tilbagevendende blusser med betydelig psyko-social indvirkning.

Det kan også repræsentere den første manifestation af en mere alvorlig sygdom, med ekstra kutan og potentielt livstruende komplikationer, herunder systemisk vasculitides, men også infektioner, bindevævssygdomme, og maligne sygdomme.,

klinisk præsentation

sygdommen forekommer klassisk med purpurpapir nogle få millimeter i diameter, overvejende placeret på underben og andre afhængige områder, men involverer ofte lår, bagdel og underliv. Overkroppen påvirkes sjældnere. Disse hudlæsioner kan være subtilt palpable eller indurated, nekrotisk og/eller sår, og lejlighedsvis sammenflydende og ekkymotiske. Der er ofte en glorie af erytem omkring læsionerne og tilhørende ødemer i det berørte lem.,

Vesikler, pustler, og urticarial papler er nogle gange set, men større blødende bullae, subkutane knuder, og livedo reticularis, er mindre almindelige, og bør rejse mistanke om vasculitis, der involverer mellemstore fartøjer. Figur 1, Figur 2, Figur 3, og figur 4 Vis præsentationer af kutan LCV.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

Figure 4.

de første hudlæsioner udvikler sig normalt hurtigt i afgrøder over 1 til 2 dage. Dette akutte udbrud kan antyde en forudgående tilknyttet trigger., Andre læsioner opstår i de efterfølgende dage eller uger. Antallet af læsioner er ekstremt variabelt, lige fra få til hundreder.

individuelle læsioner varer typisk 2-3 uger før de falmer væk, hvilket efterlader hyperpigmenterede og / eller atrofiske, arlignende områder. Nye læsioner kan forekomme næsten dagligt, indtil behandlingen påbegyndes eller en trigger trækkes tilbage. Successive flares kan forekomme med forskellige intervaller, interspaced fra dage eller uger til nogle gange år. Ulcerede læsioner, især dem på underekstremiteterne, kan være langsomme til at heles.

kutan LCV kan hovedsageligt være et æstetisk problem., De purpuriske læsioner er sjældent smertefulde, medmindre de bliver sår. De kan være kløende eller ledsaget af et smertende ubehag eller tyngde, især når udbruddet fører til blødt vævsødem. Arthralgias af tilstødende led, hovedsageligt anklerne, er almindelige under og / eller før nødblus. Frank synovitis eller arthritis er sjælden og antyder tilstedeværelsen af systemisk sygdom.,

en grundig gennemgang af de foregående eller ledsagende symptomer – især feber, abdominal smerter, følelsesløshed eller snurren i hænder eller fødder, tilstedeværelse af brutto hæmaturi eller blodig afføring, og hoste eller åndenød – er vigtig for hurtig identificering af potentielt alvorlige ekstra-kutane manifestationer af vasculitis.,

patienter med kutan LCV identificerer undertiden udløsende eller forværrende faktorer, såsom indtagelse af et bestemt lægemiddel eller mad, alkoholindtagelse, langvarig stående, varme eller fugtighed, menstruation, øvre luftvejsinfektion eller andre ukomplicerede infektionssygdomme. Sjældent er disse faktorer den eneste årsag til vaskulitis. Imidlertid er en grundig patientintervie.vigtig, fordi identifikation af sådanne triggere kan spille en vigtig rolle i langtidsstyring.,

omfanget og præcise egenskaber ved kutane LCV-læsioner forudsiger ikke pålideligt deres årsag eller sandsynligheden for at finde mere alvorlige ekstra-kutane manifestationer. Således skal der udføres en grundig, omfattende og systematisk diagnostisk oparbejdning.

hvilke tests skal du udføre?

laboratorietest

grundlæggende er diagnosen LCV histopatologisk. Når læsioner, der er klinisk mistænkelige for LCV, bemærkes ved undersøgelse, er den første og vigtigste diagnostiske test ofte en hudbiopsi.,

Når fundet af LCV er bekræftet histologisk, er lægens arbejde først lige begyndt. En grundig gennemgang af systemer og fysisk eksamen bør efterfølges af en målrettet arbejde op til at identificere mulige underliggende årsager og udelukke systemisk sygdom. Hos omkring halvdelen af patienterne kan der findes en underliggende årsag: infektion (15-20%), inflammatorisk sygdom (15-20%), medicin eller lægemiddel (10-15%) og malignitet (<5%), med de resterende 45-55% idiopatisk.,

Grundlæggende eller first-line tests omfatter komplet blodlegemer med differential, serum kreatinin-niveau, C-reaktivt protein-niveau og/eller sænkningsreaktion, leverenzymer, og urinanalyse (med mikroskopiske review). Afføring guaiac test kan være nyttigt at screene for gastrointestinal involvering.,

Hvis mistanke om systemisk vaskulitis eller en bestemt underliggende sygdom er høj, eller hvis der ikke er nogen indlysende årsag af vaskulitis, yderligere tests kan bestilles, herunder test for antinukleære antistoffer (ANA) og antistoffer mod opløselige nuclear antigen (anti-ENA), anti-neutrofile cytoplasmatisk antistoffer (ANCA), C3 og C4 supplement komponenter, reumatoid faktor, samt cryoglobulin screening, serum protein elektroforese, bestemmelse af aktiveret partiel thromboplastin tid, og viral serologies (hepatitis B og især C virus og HIV).,

Afhængig af konteksten, og resultaterne af disse første undersøgelser, andre tests kan bestilles, såsom tests for cryofibrinogen, lupus antikoagulans, anti-B2-glycoprotein jeg, anti-cardiolipin, anti–dobbelt-strenget DNA, anti-cyclic citrullinated peptide, og serum IgA-niveauer samt immunelektroforese af serum protein, test for cøliaki, kolde agglutinin, specifikke serologies, ekkokardiografi, og blod og/eller urin kultur, hvis en infektion, især endovaskulære eller neisserial, er mistænkt for.,

biopsi

i tilfælde af mistænkt kutan vaskulitis er en biopsi næsten altid nødvendig for at bekræfte den mistænkte diagnose og for at vejlede yderligere håndtering. Histologiske fund er dynamiske, så en biopsi, der udføres for tidligt eller for sent i læsionsudvikling, kan være ikke-diagnostisk. Generelt bør en biopsi rettes mod en relativt ny eller frisk læsion, cirka 12-48 timer gammel, og der skal gøres alt for at udføre biopsien samme dag patienten ses, hvis der er nye læsioner.,

Den klassiske resultater af lette erhvervskøretøjer omfatter vaskulær og perivaskulær infiltration af overfladiske og mid-dermal små blodkar med neutrofile og granulocytic snavs eller nukleare støv (leukocytoclasis), fibrinoid nekrose og afbrydelse af blodkarrenes vægge, og ekstravasation af røde blodlegemer (Figur 5). Andre blandede inflammatoriske celler, såsom lymfocytter eller eosinofiler, kan være til stede.

Figur 5.

Denne histologiske mønster er ikke specifik for nogen enkelt person; det kan ses i enhver vasculitic syndrom. Det kan også ses i forskellige infektioner, neutrofile dermatoser, sår senge, eller insekt bid reaktioner. Derfor skal den klinisk-patologiske korrelation etableres, inden der opnås en endelig diagnose.,

det er vigtigt, at når der er mistanke om kutan LCV, skal der også udføres en biopsi til direkte immunofluorescensanalyse for at detektere immunkompleksaflejring (komplement og / eller immunoglobulinaflejringer ). Tilstedeværelsen af IgA antyder en diagnose af IgA vaskulitis (Henoch-Schonlein purpura).

Immunofluorescens-undersøgelser kan også hjælpe dig med at udelukke forhold, der kan undertiden være forbundet med sekundære hud vaskulitis, såsom systemisk lupus erythematosus (lupus band test, med IgG og supplere deposition på dermoepidermal junction).,

endelig bruges udtrykket “leukocytoklastisk vaskulitis” undertiden forkert til at beskrive isolerede perivaskulære inflammatoriske infiltrater (dvs.uden infiltration af karvæggen eller fibrinoidnekrose og derfor ingen reel vaskulitis). Derfor skal den detaljerede patologirapport læses, kontrollere, om der blev foretaget en direkte immunofluorescensundersøgelse og ikke udelukkende stole på liniediagnosen.

billeddannelse

et røntgenbillede af brystet, hvis det ikke udføres for nylig, skal bestilles. Afhængig af konteksten og tilknyttede kliniske fund kan andre undersøgelser indikeres., CT angio-scanning af abdominal, cøliaki og nyrearterie (eller konventionel angiografi) kan være nyttig ved mistanke om involvering af mellemstore nyre-eller andre viscerale kar.

CT-scanning af brystet, maven og bækkenet kan være indiceret for at søge efter maligniteter, især hos ældre patienter, infektiøse processer eller manifestationer af en systemisk vaskulitis eller anden sygdom., Yngre patienter er mere tilbøjelige til at have en isoleret og godartet tilstand, eller IgA vaskulitis (Henoch-Henochs purpura), men ældre patienter (>40 år ved sygdom debut), skal gennemgå en mere omfattende undersøgelse, for de underliggende hæmatologiske eller solide cancerformer.

samlet fortolkning af testresultater

prognosen for vaskulitis med små fartøjer afhænger i vid udstrækning af det underliggende syndrom, hvis nogen, og tilstedeværelsen eller fraværet af systemisk vaskulitis og / eller tilknyttet større organsygdom., Kutan vaskulitis med små kar er per definition begrænset til hud og led og er ikke forbundet med mere morbid systemiske komplikationer. Fysisk undersøgelse og laboratorietest skal være grundig og systematisk, så udtrykket LCV anvendes nøjagtigt, og passende behandling og opfølgning kan arrangeres.

kontroverser i diagnostisk test

Der er ofte få specifikke tegn eller symptomer på individuelle lidelser, der forårsager kutan vaskulitis, og de kliniske træk og histologiske fund kan overlappe hinanden., Størrelsen af de involverede fartøjer er fortsat rygraden i de fleste klassificeringsordninger.

hvordan skal patienter med leukocytoklastisk vaskulitis håndteres?

patienter med “idiopatisk” kutan LCV kan udvise forskellige sygdomsmønstre. De fleste tilfælde løser sig selv inden for 3-4 uger. Nogle patienter kan blusse kun intermitterende, måske for 2 uger hvert andet år; andre har tilbagevendende nødblus hver 3-6 måneder eller umedgørlig sygdom med nye læsioner næsten hver dag eller uge i årevis.,

identifikation og kontrol af triggere eller forværrende faktorer som langvarig stående, alkoholbrug eller specifik stofbrug kan hjælpe, ligesom det kan bære kompressionsstrømper og holde fødderne forhøjede. Sengeleje kan fremskynde regressionen af hudlæsioner, men er sjældent mulig hos aktive patienter.

aktuelle behandlinger

aktuelle behandlinger såsom blødgøringsmidler eller kortikosteroidcremer ordineres undertiden og kan kortvarigt lindre kløe, når de er til stede. Effekten af sådanne behandlinger understøttes ikke af nogen data og er meget variabel.,

systemiske farmakologiske terapier

systemiske farmakologiske terapier bør overvejes efter omhyggelig diskussion med patienten og bør drives af hyppigheden af blusser, det tilhørende ubehag og den psyko-sociale virkning af sygdommen. Flere forskellige stoffer skal ofte forsøges, før de finder en, der vil hjælpe med at begrænse hyppigheden og/eller intensiteten af sygdommen, og for mange patienter forbliver helbredelse et undvigende mål.,

glukokortikoider

selvom kutan vaskulitis med små kar ikke er sjælden, er der kun udført få epidemiologiske undersøgelser og ingen store kontrollerede terapeutiske forsøg. Korte kurser af systemiske glukokortikoider kan ordineres til alvorlige opblussen af kutan sygdom (prednison, 0,5 til 1 mg/kg/dag i 1 uge efterfulgt af en hurtig aftagende over 2-3 uger). Responsen er imidlertid ikke universel og kræver normalt relativt høje doser, så gentagelse med aftagende og glukokortikoidafhængighed er almindelig., Af bekymring for bivirkninger bør glukokortikoidbehandling undgås ved hudbegrænset sygdom undtagen i korte perioder.

Andre langsigtede behandlinger

Første langsigtede behandlingsmuligheder omfatter colchicin (0,6 mg én eller to gange dagligt), som har været nyttige for kutant og fælles symptomer i åben undersøgelser, men ikke i en lille randomiseret, kontrolleret undersøgelse af 20 patienter. Der har hidtil ikke været nogen anden randomiseret kontrolleret undersøgelse for kutan vaskulitis.,

brugen af dapson (50 til 200 mg dagligt) understøttes af anekdotiske beviser og små case-serier og kan kombineres med colchicin. Dens anvendelse er kontraindiceret hos patienter med glucose-6-phosphat dehydrogenase mangel, og det kan forårsage methemoglobinæmi og anæmi med eller uden hæmolyse. Hydroxychloroquin (100 til 300 mg dagligt), pentoxifyllin (400 til 1200 mg dagligt), og non-steroide anti-inflammatoriske lægemidler såsom indomethacin kan hjælpe med at lindre symptomer, men deres anvendelse er understøttet af kun tilfældet serie og anekdotiske data.,

immunsuppressive lægemidler kan overvejes, især når ingen af de tidligere nævnte behandlinger (dvs.colchicin, dapson, hydro .ychlorokin) har været effektiv eller tolereret. Azathioprin (2 mg/kg/dag), methotrexat (15-25 mg/uge, med folinsyre-tilskud), mycophenolatmofetil (2 g/dag), eller leflunomid (20 mg/dag) kan overvejes. Risikoen ved disse stoffer skal forsigtigt afbalanceres mod sværhedsgraden af hudsymptomer.,stærkere og mere giftige stoffer, såsom cyclophosphamid, kan være effektive, men deres anvendelse er klart overdreven fraværende systemiske symptomer, medmindre kronisk smerte eller ulceration er svækkende. Ritu .imab er blevet forsøgt med nogle lovende resultater, men er et dyrt biologisk middel, der kun bør overvejes i sjældne tilfælde.

Hvad sker der med patienter med leukocytoklastisk vaskulitis?

patienter med småkar vaskulitis i huden kan opleve et meget variabelt sygdomsforløb., Generelt er prognosen god, men hvis systemiske organer er involveret, er mere signifikant sygelighed mulig. Kronisk recidiverende purpura og ulcerationer kan være livsændrende.

når kutan sygdom er en komponent i en systemisk vaskulitis, er behandlingen rettet mod at kontrollere den systemiske proces. Det meste af tiden, hvis denne behandling er effektiv til at kontrollere systemisk sygdom, vil hudlæsionerne hurtigt regressere parallelt., Med kutan LCV begrænset til huden, afhænger varigheden og resultatet stort set af det underliggende associerede syndrom, hvis nogen, og om en bestemt trigger (infektion, lægemiddel osv.) er ansvarlig. I dette tilfælde er kutan LCV normalt selvbegrænsende og regresserer, hvis infektionen er helbredt eller det forårsagende middel stoppes.

Hvordan udnytter teampleje?

specialkonsultationer

dermatologer, internister og reumatologer kan på et eller andet tidspunkt være involveret i pleje af patienter med kutan LCV.,

sygeplejersker

sårpleje af erfarne sygeplejersker kan være påkrævet til patienter med ulcerationer.

farmaceuter

som for enhver tilstand hjælper farmaceuter med at begrænse risikoen for lægemiddelinteraktioner og give nyttige råd til patienter for at forbedre behandlingstolerance og overholdelse.

terapeuter

bortset fra kompressionsstrømper og undgåelse af langvarig stående, har andre former for terapi, herunder massage eller fysioterapi, ingen påvist fordel., Hvad angår andre tilstande, kan patienter blive fristet af naturopati, homøopati, akupunktur og andre former for alternativ medicin, men sådanne behandlinger giver sjældent vedvarende fordel med denne tilstand.

er der retningslinjer for klinisk praksis for at informere beslutningsprocessen?

Der er ingen retningslinjer for diagnose, behandling og opfølgning af kutan LCV. Større serier med betydelig opfølgningsvarighed og kontrollerede terapeutiske forsøg er nødvendige, før man overvejer udviklingen af evidensbaserede anbefalinger.,

Andre overvejelser

ICD-9 Kode

Typisk længder af ophold

Patienter kan blive indlagt med akut opblussen af kutan lette erhvervskøretøjer, som kan være ret dramatisk, især i den indledende diagnostiske fase, eller indtil systemisk vaskulitis er udelukket. De fleste indlæggelsesophold er korte i mangel af forvirrende problemer. Patienter med kronisk recidiverende kutan lette erhvervskøretøjer kræver sjældent indlæggelse, undtagen i tilfælde af alvorligt smertefulde udbrud, infektiøse komplikationer af terapi, eller superinfection af sår-sår.