Massiv Transfusion Protokol i Andre Medicinske Scenarier
Svær blødning, der ledsager obstetriske komplikationer, herunder placenta previa, livmoder atony eller brud, og DIC, kan føre til en hysterektomi, tab af fremtidige reproduktiv kapacitet og/eller tab af mor, barn eller begge dele. Postpartum blødning (PPH) er en førende årsag til mødredødelighed på verdensplan med 140,000 dødsfald om året. PPH ses hos 5% -15% af alle fødsler og 3,7 / 1000 graviditeter., Dens forekomst er steget to gange i løbet af det sidste årti uden nogen kendt stigning i risikofaktorer. Massiv PPH er blevet defineret som >500 mL blod tab efter en vaginal fødsel eller >1000 mL blod tab efter et kejsersnit levering. Koagulationsfaktorer under graviditeten øges op til 10 gange over den ikke-gravide tilstand. Men hvis fibrinogen var på ikke-gravide niveauer, kunne det betragtes som kritisk lavt i gravid tilstand. For hvert fald på 100 mg / dL i fibrinogen øges risikoen for PPH 2, 6 gange., Til PPH-forebyggelse undersøges brugen af kryoprecipitat eller fibrinogenkoncentrater, og indtil videre har det vist sig at være til gavn. I den obstetriske indstilling vil venter, indtil fibrinogen når 150-200 mg/dL, som i de fleste MTP-initieringer, i det væsentlige garantere 100% chance for en massiv postpartum hæmoragisk blødning i denne obstetriske indstilling. Odds ratio for PPH med fibrinogen 200-300 mg/dL, er 1,90 (1.16–3.09). Denne andel stiger til 11.99 (2.56–56.05) for fibrinogen <200 mg/dL., Med denne information er transfusion af kryopræcipitat, når fibrinogenniveau nærmer sig 200 mg/dL, mere beskyttende hos den obstetriske patient for at undgå mødredødelighed. Når en patient har PPH, involverer initial terapi behandling med o .ytocin efterfulgt af prostaglandiner og endelig intrauterin ballontamponade. TEG har hjulpet med blodkomponenttransfusionsstøtte i disse nye tilfælde. Derudover er cellebesparere, fibrinogenkoncentrater, kryopræcipitat, t .a og desmopressin også blevet anvendt til behandling af PPH., Målet er at holde Hgb >8 g/dL, leukocyttal >75 x 109/L, PT/TOT – <1,5 gange den normale, og fibrinogen >200 mg/dL. Optimering af MTP / MHP ved tidlig brug af kryopræcipitat/fibrinogenkoncentrater undersøges fortsat.4,28,57-66
hos pædiatriske patienter med traumer bruger de fleste protokoller stadig oprindeligt krystalloider ved 20-40 mL/Kg som den foretrukne dosis, før de indleder infusion af blodkomponenter., Når mere end 30 mL / Kg RBC ‘ er er blevet infunderet emergent, indføres MTP med et 1:1:1-forhold mellem RBC:FFP:blodplader, når patienten er over 30 Kg. Tværtimod, når den pædiatriske patient er mindre end 30 Kg, anbefales et forhold på 30:20:20 mL/Kg RBC:FFP:blodplader. Kryopræcipitat infunderes også, når fibrinogen er under 100 mg / dL. T .a bruges tidligt, når en højrisiko massiv blødning er til stede ved 15 mg/Kg, og op til 1 g kan gives intravenøst. Hos voksne er brugen bedst inden for 1 time efter skade, og der ses ingen yderligere fordel, hvis det gives efter 3 timer, når det har vist sig at være skadeligt.,33,67 endnu vigtigere kan forudsigere om behov for MTP hos børn muligvis ændres. ABC-modellen, når den blev anvendt i den pædiatriske indstilling, var 29% følsom. Når denne model blev Alder justeret, steg følsomheden til kun 65%. Yderligere undersøgelser skal udføres for at skabe bedre forudsigelige modeller hos børn.13,67
hos ældre patienter er brugen af krystalloid begrænset til 20 mL / Kg. Væskestatus kan evalueres ved brug af ekkokardiografi og pulstryk målinger. Når der er tegn på hjerteiskæmi, er et Hgb-niveau på 9 g/dL ønskeligt., Et gennemsnitligt arterielt tryk på >70 mm Hg for at sikre tilstrækkelig perfusion af centralnervesystemet (CNS) er også et mål i dette scenario.41
Når der er CNS-traumer (dvs.TBI), er målene i MTP / mhp også forskellige. I stedet for at tolerere lavere blodtryk for at stabilisere blodpropper, er en højere SBP målet. SBP lavere end 90 mm Hg kan føre til yderligere CNS-skade, og som følge heraf er et mål på mindst 90 mm Hg mere ønskeligt. På grund af potentialet for endorganisk iskæmi ved lavere RBC-koncentrationer er der også indstillet et Hgb-mål på 9 g/dL.,3,13
i andre kirurgiske / medicinske scenarier er der set forskellige succeser med MTP. Hos patienter med brud på abdominal aortaaneurismer (rAAA) faldt dødeligheden fra 66% Til 44%.22 separat viste en anden undersøgelse af rAAA øget overlevelse med cell saver-teknologi og ingen øget fordel ved at reducere dødeligheden ved brug af FFP.68 i operationsstuen forbedrede reparation af rAAA ved hjælp af massiv transfusionsstøtte overlevelsen ved at reducere dødeligheden fra 80% til 30%., Hos disse patienter krævede reparation af rAAA ved hjælp af endovaskulær aneurysmreparation mindre blod, men 55% af patienterne havde brug for massive transfusioner. Det er vigtigt, at forholdet mellem blodkomponenter, der blev anvendt i denne reparationsproces, ikke ændrede dødeligheden af proceduren.69 patienter, der har frakturer i bækkenringen, havde ingen yderligere fordel af MTP i forhold til standardkomponenttransfusion.70 patienter, der havde behov for transfusioner i cardiothoracic, mave-tarmkanalen og hepatopancreaticobiliary blødninger, tolererede højere forhold mellem FFP:RBC uden stigning i 30-dages dødelighed., Høj RBC: blodpladeforhold reducerede 48 – h-dødeligheden, og efter 30 dage blev der ikke set nogen øget dødelighed. Interessant nok har kardiopulmonale patienter, der var på cardiobypass i mere end en time, nydt godt af blodpladetransfusioner. Gastrointestinale blødninger, der kræver 5 5 enheder RBC ‘ er, får ingen yderligere fordel ved samtidig FFP-transfusion. Baseret på ovennævnte data bliver det klart, at der stadig er behov for yderligere forskning for at fastlægge retningslinjer for passende blodkomponentforhold hos patienter uden traumer.22,71