vi husker sandsynligvis alle (på trods af hvordan vi forsøger at glemme…) brydningen vi udførte under Optometry school practicals: en rote machination gennem forvirret retinoskopi, Jackson krydsede cylinder, drakonisk plus-pushing og sandsynlig overvejelse af, hvorfor vi ikke kom ind i podiatry i stedet.
vi husker også vores rædsel på den første dag med at yde pleje til en rigtig patient, da ingen af vores veløvede og utilgængelige taktikker syntes at gå overalt positive: svaret på “hvilket er bedre,’ 1 ‘eller’2’?”blev returneret en frustrerende,” Nej.,”
Hele optometry uddannelse, man hører den mystiske og tilsyneladende kloge afholde sig af velmenende professorer, der “Brydning er lige så meget en kunst som det er en videnskab”; og i fire år, dette attraktive, men gådefulde begrebet får lidt forklaring. Faktisk begynder vi snart at indse, det er enormt vanskeligt at forklare visse aspekter af denne “kunst”, da en størrelse af den involverer ubehag ved at opdage ens fejl (som kun kan scantly reified i de korte tre måneders udflugter af kliniske rotationer) og af fortolkninger af menneskelig adfærd.,
ikke desto mindre finder man, at visse tendenser kan være beskyttet inden for ord, og i denne artikel vil jeg forsøge at forklare nogle overvejelser, som jeg har fundet værdifulde ved at ordinere briller til mine patienter.
Historie
Selv om man en gang imellem vil undersøge fjorten-dioptri myope, der aldrig har båret briller, og har lige er sket for at snuble ind i optometri klinik for hendes første nogensinde rutine eksamen, overvældende patienterne møder man vil have eksisterende forestilling recepter (disclaimer: jeg ved ikke undersøge børn)., Som man med rette lærer, at historien er halvdelen af undersøgelsen med hensyn til sundhed og sygdom, er det også vigtigt at tale med patienten om den aktuelle status for hendes vision.meget af det, jeg har til hensigt at ordinere, opdages, før jeg nogensinde nærmer mig phoropteren. En patient, der præsenterer i briller, udtrykker ingen synssymptomer og læser Snellen-diagrammet godt, vil sjældent modtage en dramatisk ændring fra mig i spektakulær recept., Som vane, jeg udfører, baseline brydning på alle nye patienter (selvom dette kan være så simpelt som at tørre retinoscopy), og selv om det kan være meritgivende til at opdage, at min asymptomatiske patient i virkeligheden er over-minused af en dioptri og en halv, jeg ville blive hårdt presset for at rette op på alt dette væk i forgæves forsøg på brydningsindeks heltemod.,
og Omvendt, at en patient med en specifik vision klager — for eksempel problemer med at læse vejskilte, på trods af komfort, når stirre på hendes computerskærm hele dagen på arbejde — vil guide mig i retning af de ændringer, jeg er sandsynligvis at gøre, samt til aspekter af den recept, jeg vil være bevidste om at bevare (for eksempel, i dette eksempel, svarende TILFØJ power).
i de fleste tilfælde vil man sjældent skabe en positiv situation ved at foretage dramatiske ændringer af brillerne hos en behagelig, funktionel person., At have et svar svarer ikke til at træffe en beslutning, og brydning er ikke synonymt med recept.
Lensometri
langs venen fra det foregående punkt er lensometri uundværlig i den spektakulære recept, jeg laver. Tidligere scripts kan være nyttige, men disse kan være generende, når det viser sig, at patientens sædvanlige briller faktisk er fra en meget anden recept., Hvad der er af import er ikke nødvendigvis, hvad en tidligere læge fandt (selvom dette lejlighedsvis er nyttigt for at bestemme, hvad der ikke fungerede), men hvad patienten rutinemæssigt bærer på hendes ansigt, og om hun oplever klarhed og komfort i dette.
retinoskopi
i en alder af hurtige, meget nøjagtige auto-refraktorer undrer man sig over boons af retinoskopi inden for optometri. Efter min mening kan sidstnævnte ikke kun være hurtigere og billigere med det samme (selvfølgelig er strømmen af enhver praksis tydelig), men har potentialet til at spare både efterfølgende tid og fornuft., Som studerende, og tidligt i vores karriere, jeg finder, at vi kan blive fastgjort under pligten til strengt regimenterede undersøgelsessekvenser, hvor ofte brydning forekommer tidligt, og derfor hvor det kan vare uforholdsmæssigt længe. Retinoskopi kan være en bekvem indikator for, hvordan et bestemt patientmøde skal bevæge sig fremad.
Jeg vil tilføje, retinoskopi kan generelt tage tredive til tres sekunder pr., Medmindre jeg forventer at ordinere fra mine fund, objektiv brydning hjælper mig med at etablere et udgangspunkt for subjektivt, og jeg mishager kvalme inkvisitioner om, hvorvidt aksen på en halv diopter cylinder hviler langs otteogtredive grader eller syvogtredive. Fine forbedringer er efter min mening skræddersyet af subjektive svar.,
For eksempel, retinoscopic refleks — eller fravær af samme — peger på sandsynligheden for, at en dårligt at se patientens acuity er en manifestation af en optisk problem, og at det er tid til at gå videre med undersøgelse, snarere end at rejse tyve minutter i afgrunden af en brydning, der bærer hende fra 20/200 til et fiktivt forbedret 20/100+1.
endelig tilbyder objective refraction en homing beacon af slags til min refraktion., At holde en mental (eller skriftlig) note om, hvor vi begyndte, leder til mig, hvor jeg sandsynligvis vil ende, og om jeg er blevet ført umuligt på afveje af denne konklusion. Hvis patientens subjektive reaktioner er vage eller tremuløse, eller hvis hun strækker phoropterens opkald tunge grænser fra mine retinoskopi (eller auto-refraktion) resultater (forudsat at jeg har rimelig tillid til disse), finder jeg stærk opmuntring til at standse galskaben og genvinde kommandoen over min refraktion.,
lyt ikke efter lige det, du vil høre
mennesker har en underlig tendens til at bekræfte deres forspændinger, og i medicin — også ud over blot øjenpleje-kan dette forstyrre vores observationer og vores beslutninger. For almindeligt forestiller man sig succes ved at bruge femten minutter på en brydning og flytte en patient fra 20/25 til 20/20-2 med to nye dioptere af sfære og et femogtredive graders skift i akse, ikke generer at stille spørgsmålstegn ved, om resultaterne er rimelige.,
nogle gange i optometri, vi forværre den rod, ved at negligere, at patienten, i løbet af denne udtømmende orkestrering, har været at stirre på de samme linjer med tekst, tilfældigt med vores stadigt mere glødepære opfordringer til at tage et gæt på breve, som vi var mindre bekymrede i løbet af indgang-acuity måling, end vi er blevet i slutningen af vores omhyggelige indsats. Inden vi beslutter os for en recept, er det vigtigt, at vi kontrollerer, om vores overbevisning faktisk er fornuftig.,
Find forsøg med linser
jeg kan ikke rutinemæssigt udføre forsøg-objektiv refraktion, men når jeg ønsker at bekræfte, om en ændring, jeg har fundet, vil det faktisk hjælpe min patient, jeg synes, jeg er lidt fanatiske omkring brug af trial-linser — ikke på
retssagen ramme (som er kedelige og besværlige, og sjældent lines op på et ansigt, som gør faktiske briller), men holdt over mit patientens eksisterende briller (forudsat, at disse er de tilpasset sig godt og er i sufferable reparation)., At dyppe en prøvelinse foran en patients egne briller tillader mig ikke kun at måle hendes svar på mine intentioner, men inviterer hende til at deltage i den beslutning, vi skal tage. I sker i et lunkent svar på tvivlsomme ændringer, vil jeg lade tingene være, som de er, omvendt, en stærk og konsekvent positiv reaktion bekræfter for mig, at en ændring skal være udstedt, og det viser, at patienten, som nu udtrykkeligt er involveret i processen, er, at vores ændring forventer at forbedre hendes vision.
til dette formål nyder jeg også at have Plus-cylinder forsøgslinser til rådighed., Der er tidspunkter, hvor jeg vil bekræfte, om et akseskift er passende, og det er langt mere fornuftigt, at jeg neutraliserer og udskifter den nuværende cylinder med plus-og minus – cyl. linser henholdsvis, end jeg engagere sig i nogle serpentine rulning af patientens briller på tværs af hendes ansigt og gennem hendes ører og næse.
se på de sædvanlige briller
Der er tilfælde, hvor årsagen til andres visuelle klager ikke er tydelig, da brydning giver det samme resultat som lensometri, hvilket svarer til den tidligere recept., Eksisterende briller skal kontrolleres for ridser og pletter, og det bør undersøges, om en ramme sidder korrekt på en persons ansigt. Disse hurtige og mindre observationer kan hjælpe med at forklare, hvorfor ens brydning er eller ikke er i overensstemmelse med klinikerens forventninger.
20/20 kan sutte (og, så kan plus linser og korte eksamen baner)
vi er slaver af den uheldige levn af “20/20” synsstyrke betragtes som standarden for godt syn., Jeg tager rutinemæssigt mine patienter ned til 20/15 både under indgangsskarphedsmåling og efter brydning, og det store flertal, selv i senere leveår (forudsat god okulær sundhed), læser linjen med succes. Jeg, mig selv, i ideelle forhold, kan eek ud ~20/6 vision på diagrammer i stand til at repræsentere sådan lille tekst.
årsagen til dette er vores enamorment med plus og uforklarlig modvilje mod minus po .er., Før jeg bliver dømt for optometrisk kardinal synd, skal jeg bemærke, at over-minusing ikke er ønskelig adfærd, og man bør være opmærksom på at undgå det i betragtning af konsekvenserne af æsthenopi og for tidlig presbyopi-symptomer. Men hvor over-minusing kan forårsage et niveau af ubehag, vil over-plussing næsten helt sikkert skabe irritation (og genbesøg på kontoret).
Hvis den tidligere læge brydning har givet en patient til at læse 20/15 eller 20/10, så skubber så meget, plus at hun bare kan næsten gætte på 20/20 print virkelig virkninger en legitim afskrivninger af hendes vision., Derudover er mange undersøgelsesbaner kun ti meter, og brug ikke et spejlet system til at simulere optisk uendelighed. Selv om tekst-størrelsen kan kalibreres til at fremkalde “20/20-tilsvarende syn på alle afstande, vergence som forbillede, ophæves ikke ved blot faldende karakter-højde, og bryder nogen på en længde af ti fod (~tre meter) matematisk over-plusses hende med lidt mere end en fjerdedel af en dioptri.,
I kombination, 20/20 ideal, tendens til at kvæle recepter i konvergent magt, og den tilsyneladende overvægt af refractions udført på afstande væsentligt korte af optiske infinity, danne en synergistisk fare, som kan føre til hovedpine og re-gør.
Drop ’em (eller, …ikke)
det er vanskeligt at forudsige, om brydning efter udvidelse vil lette eller hindre øvelsen., På den ene side med hensyn til retinoskopi tillader den brede elev større forståelse af lysrefleksen; på den anden side kan perifere afvigelser af refleksionen stymie dens fortolkning. Med hensyn til subjektiv brydning, en miotisk patient kan have en bredere vifte af klar vision pr. udvidet dybdeskarphed, hvilket fører til mindre præcis brydning, hvorimod afvigelserne, der er givet ved mydriasis, kan udfordre hendes evne til at løse små bogstaver, og dermed selv tvinge unøjagtig brydning.,
i betragtning af sådanne usikkerheder er min tilgang at forsøge at bryde i ufortyndet tilstand og, hvis ikke opfyldt med succes, at revidere proceduren efter mydriasis.
respekt “20/glad”
det er nødvendigt at bestemme hvilket detaljeringsniveau øjet er i stand til at løse, da dette hjælper med at guide, om yderligere undersøgelse skal udføres i tilstedeværelsen af patologi., Men, en patient, hvis ukorrigerede afstand vision er 20/25-2, og der har ingen problemer med at udføre sine daglige opgaver, er ikke nødvendigvis har behov for skuespil korrektion; omvendt, nogen ser 20/20-1, med potentiale for 20/15+2, og en livsstil, der har så høj visuel beslutning, meget vel kan drage fordel af recept linser. Når det er blevet bestemt, hvad en person kan se, er det vigtigt at indse, at vores job ikke er at tvinge maksimal klarhed over mennesker, men at skabe en situation, hvor deres øjne hjælper deres livs aktiviteter.,
Bum din patient ud af en lille
Indstilling af patientens forventninger passende er nødvendigt for at forebygge svigt af hendes tillid til lægen, og er nødvendige at have respekt for det menneske, der har tilladt os at deltage i omsorgen for hendes helbred og vision. Selvom jeg arbejder på at opnå den bedste vision, Jeg kan sørge for min patient (en kombination af klarhed og komfort), fejler jeg imod at oppuste forventningerne til et niveau, hvorfra de kun kan kollapse.,
når der foretages store ændringer, eller der vælges en ny type linse (såsom progressive snarere end forede bifocals), bør dette forklares, og patienten skal advares om, at der kan kræves en periode med tilpasning (jeg siger så længe som to uger) for at den nye recept skal føle sig godt tilpas. Endvidere fortæller jeg hende, at hvis hun efter dette stadium forbliver urolig i de foreskrevne briller, opfordres hun til at vende tilbage til revurdering., Det er uheldigt at finde ud af, at en patient har båret hendes gamle linser siden hendes tidligere eksamen, fordi det nye sæt ikke fungerede godt for hende, men hun søgte ikke at “være en gider om det.”
i den anden ende af spektret sigter jeg mod at være direkte, når der ikke er sket nogen væsentlig ændring i recept. Dette er ikke et essay om de etiske eller økonomiske bekymringer ved at yde medicinsk behandling, men det er intuitivt for en praktiserende læge, når hans motivationer er baseret på økonomi snarere end kliniske resultater., En person, der søger et nyt par briller af kosmetiske årsager eller andre, er velkommen til at købe disse, men det er lægens ansvar at oplyse, når en recept er identisk med eller ubetydeligt forskellig fra eksisterende korrektion. Med hensyn til iværksætter såvel som moral, der ligger uholdbare trængsler ved at vildlede en patient til at tro, at et nyt par briller vil hjælpe hende med at se bedre, når det faktisk ikke er tilfældet.,
bryd ikke alle
Jeg føler tilbøjeligheden til at aktivere Mit flammeskærm på dette tidspunkt, men jeg tror virkelig ikke, at enhver rutinemæssig undersøgelse af en etableret patient kræver brydning. Som nævnt ovenfor forventes en asymptomatisk patient, der ser godt, ikke at have væsentlige ændringer i brydningsstatus. Jeg finder, at vi undertiden er drevet til beslag plus og minus kvart-diopter-kugler og måske vrikke J. C. C. på plads i nogle få sekunder fra en uforklarlig mental tvang snarere end som et spørgsmål om god praksis., At gå gennem bevægelserne i denne obsessive opgave forbedrer ikke resultatet for patienter, da vi enten finder mindre ændringer, der sandsynligvis ikke vil være nogen konsekvent forskel for en persons vision, ellers store skift, der ikke giver mening og lader os overveje, om vi skal ordinere dem (som vi normalt ikke bør).
afslutningsvis er brydningskunsten vigtig for langt de fleste optometrister at mestre, og med tiden vil det sandsynligvis gøre det.,
Jeg håber, at ovenstående observationer kan hjælpe med at navigere i nogle af de forhindringer, man møder i denne rejse, mens man omgår ondskaben ved at lære dem på personlig dårskab.
mine egne forestillinger og tilgang fortsætter med at udvikle sig, og jeg undrer mig ydmygt, hvis jeg besøger dette essay et stykke tid i fremtiden, hvor meget nikker eller ryster jeg måske genoptager.