Ortostatisk Blodtryk Skyldes Vaskulær Adrenerge Overfølsomhed

Normalt blodtryk (BP) svinger kun minimalt med posturale ændringer på grund af autoregulatory mekanismer.1 Nogle ortostatiske stigninger i diastolisk BP forekommer, især hos hypertensive patienter, og skyldes en stigning i vaskulær resistens.2 en undergruppe af patienter med essentiel hypertension har en øget sympatisk aktivitet.,345

ortostatisk hypotension er almindeligt forekommende,og dens fysiologi er godt karakteriseret, 56 men der er få rapporter om ortostatisk hypertension. I én gruppe af 181 patienter med ortostatisk blodtryk defineret som en ortostatisk stigning i diastolisk BP over 90 mm Hg med liggende diastolisk BP under 90 mm Hg, 12 blev studeret; deres ortostatisk blodtryk var relateret til overdreven venøs pooling, hvilket resulterede i nedsat cardiac output efterfulgt af en stor stigning i plasma katekolaminer, der fører til vasokonstriktion.,7 der er to rapporter om renal ortostatisk hypertension relateret til nephroptose og postural aktivering af renin-angiotensinsystemet.89 Sapru et al10 rapporterede om en mand, hvor forbigående ortostatisk hypotension gik forud for den ortostatiske stigning i BP. Autonom evaluering viste nedsat barorefle. – følsomhed og et overdrevet pressorrespons på cold pressor-testen og Valsalva-fase 2. Kombineret autonom blokade med propranolol og atropin afskaffet de posturale BP-ændringer., Disse data antydede, at det overdrevne pressorrespons skyldtes en stigning i systemisk vaskulær resistens ud over kravene som følge af et kortvarigt posturalt fald i hjertets output.

Araki et al11 beskrev en 75-årig kvinde med ortostatisk hypertension. Hendes evaluering inkluderet målinger af plasma-renin aktivitet og aldosteron og noradrenalin niveauer, der var normale og viste en normal reaktion på stående; hun også havde normal puls og BP svar til intravenøs phenylephrine og phentolamine, isoproterenol, propranolol, og atropin., De konkluderede, at hun havde nedsat parasympatisk og β-adrenerg tone med øget β – Og α-adrenerg følsomhed.

vi beskriver en patient med normal liggende BP og markeret ortostatisk hypertension uden forbigående ortostatisk hypotension. Hendes ortostatiske hypertension ser ud til at være sekundær til vaskulær hyperresponsivitet over for endogene pressorstimuli.

sagsrapport og metoder

en 44-årig hvid kvinde blev først bemærket at have høj BP ved en rutinemæssig undersøgelse 14 år før optagelse., Efterfølgende BP-målinger blev taget med patienten i en liggende stilling og var i et normalt interval. Tre år før optagelse bemærkede patienten en gradvis begyndelse af træthed, svimmelhed, åndenød og hovedpine. På dette tidspunkt var hendes siddende BP-værdier 180 til 200/100 til 114 mm Hg. Hun blev behandlet med hydrochlorthia .id og propranolol, og selvom hendes hypertension var moderat godt kontrolleret, klagede hun over brystsmerter, svimmelhed og svaghed, hvilket krævede afbrydelse af behandlingen., Hendes evaluering i prisen elektrokardiografi og lunge-scanning, som var normale, og ekkokardiografi samt hjertekateterisation, som viste mild mitralklapprolaps med normale koronararterier, ingen venstre ventrikel hypertrofi, og ingen mitral opstød. Løbebånd øvelse test var normal. Hun forsøgte en række antihypertensive midler, herunder clonidin, pra .osin, metoprolol, Atenolol, hydrala .in og captopril, men hver måtte afbrydes som følge af deaktiverende bivirkninger. Pra .osin i en terapeutisk dosis på 2 mg resulterede især i en BP på 80/60 mm Hg og næsten synkope., Det bemærkes, at patienten havde en historie med intolerance over for over-the-counter “kolde” medicin, hvilket resulterede i hovedpine, svimmelhed og sløret syn. Urin-4-hydroxy-3-methoxymandelic syre og 5-hydroxyindoleacetic syre var normale, og renal arteriografi viste en skarpt vinklet, men ikke forsnævrede venstre nyre arterie med en langvarig arteriel fase. På dette tidspunkt blev det først bemærket, at patientens BP var normal, da hun var liggende, men ville stige til hypertensive niveauer, efter at hun satte sig op eller stod., Hun blev indlagt på General Clinical Research Center på San Francisco General Hospital for yderligere evaluering af ortostatisk hypertension.

hendes historie var unremarkable. Familiehistorie var kendt for en far, mor og søn med hypertension og tre forældre slægtninge med nyresygdom. Efter fysisk undersøgelse, hendes vægt var 61.4 kg, højde 165 cm. og BP, 110 til 120/80 til 90 mm Hg, med en puls på 70 slag i minuttet (bpm), mens liggende, og 170 at 180/100 til 110 mm Hg og 85 bpm efter stående. Fundi viste mild arteriolær indsnævring., Hjerteundersøgelse afslørede en S4 og grad 1/6 apikal systolisk murmur med intermitterende systolisk klik uden injektion. Serumkemi, blodtælling, urinanalyse, elektrokardiogram og røntgenbillede af brystet var normale. Thyreoideafunktionstest og 24-timers urin 4-hydro .y-3-metho .ymandelsyre blev gentaget og var normale. Aldosteronniveauer i urinen var passende for de tilsvarende 24-timers urinelektrolytter. Aldosteronudskillelse steg fra 29 til 137 til 174 nmol/d med tilsvarende natriumudskillelse i urinen på 124, 10 og mindre end 5 me./24 timer., Renal venøs kateterisation blev udført til måling af differential renal vene renin aktivitet i liggende og opretstående (45°) positioner. Postural ændre fremkaldte den typiske stigning i BP og puls fra 144/90 mm Hg og 64 bpm til 174/118 mm Hg og 100 bpm. Reninniveauerne var normale og viste ingen lateralisering som reaktion på positionsændringen.

Infusionsstudier

for at bestemme, om patienten havde øget respons på catecholaminer, studerede vi pressorresponser på norepinephrin med patienten i liggende stilling., Norepinephrin blev infunderet med hastigheder på 5, 10, 25, 50 og 100 ng/kg pr. Pressordosis blev bestemt som infusionshastigheden af noradrenalin, der kræves for at producere en stigning på 30% i systolisk BP. Med patienten i liggende stilling, angiotensin II (Ang II) blev tilført på priser på 0.05, 0.1, 0.2, 0.5 og 1.0 ng/kg per minut til 6 minutter hver. Pressordosis blev beregnet som den mængde Ang II, der kræves for at frembringe en stigning i diastolisk BP på 20 mm Hg. β-adrenerg responsivitet blev undersøgt ved hurtige intravenøse injektioner på 0, 1, 0, 2, 0, 4, 0.,8 og 1, 6 µg isoproterenol. β-adrenerg følsomhed blev udtrykt som den dosis, der kræves for at øge hjerterytmen med 25 bpm.

Farmakologiske Blokade Undersøgelser

for At vurdere den rolle, som angiotensin i postural BP svar, vi tilført saralasin (Ang II) på 0,04 og 10 µg/kg per minut med patienten i liggende og stående stilling. Intravenøs tilførsel af 4 og 8 µg/kg phentolamine, 0.15 mg/kg propranolol, og 8 og 17 µg/kg atropin blev administreret med patienten liggende og siddende. Blodtryk og hjertefrekvens blev registreret før og efter hver injektion.,

Baroreceptor Refleks Undersøgelser

Under hjertekateterisation, bolus injektioner af 10 og 20 µg phenylephrine og 20, 40, 80 og 150 µg nitroglycerin blev administreret med patienten i liggende stilling. Systolisk BP fra injektionstidspunktet til det højeste eller laveste niveau efter injektion blev afbildet i forhold til RR-intervallet efter det. Baroreceptorfølsomhed blev udtrykt som en ændring i RR-interval (millisekunder) over ændringen i systolisk BP (millimeter kviksølv). Pressorfølsomhed blev defineret som en ændring i systolisk BP pr 100 µg phenylephrin., Fysiologiske undersøgelser under hjertekateterisering omfattede carotis sinus massage, vedvarende håndgreb, Valsalva manøvre, og cykel motion i liggende og siddende positioner. Tre til 4 minutter blev tilladt mellem testene for at give BP og puls mulighed for at vende tilbage til baseline.

resultater

BP respons på Postural ændring

BP-målinger blev kontinuerligt registreret af et intraarterielt kateter. Et typisk BP-svar på positionsændring var fra 140/80 liggende til 190/110 siddende til 205/120 mm Hg stående., BP-stigningen opstod umiddelbart efter positionsændring uden indledende fald i BP. Trykket plateaued i mindre end et minut og varede så længe opretstående stilling blev opretholdt. Hæmodynamiske undersøgelser udført under hjertekateterisering svarende til BP-målinger viste ingen signifikant ændring i hjerteproduktionen med en stigning i systemisk vaskulær modstand med postural ændring (tabel 1). Der blev ikke observeret noget forbigående fald i BP eller hjerteudgang., Disse data antyder, at postural hypertension blev produceret ved en primær stigning i systemisk vaskulær resistens og ikke var et svar på en kortvarig reduktion i hjertets output.

catecholamin respons på Postural ændring

for at undersøge muligheden for overdreven katekolaminfrigivelse som årsag til hypertension målte vi venøs plasma norepinephrin og epinephrin niveauer., Niveauerne var inden for normalområdet, og viste en passende forhøjelse, når patienten blev stående: Med patienten i hvile i liggende stilling for 30 minutter, og står for 5 og 10 minutter, noradrenalin niveauer blev 0.96, 1.60, og 1.59 nmol/L (164, 272, og 270 pg/mL; normal i hvile, 0.66 til 3.88 nmol/L), henholdsvis, og adrenalin-niveauet var 71, 76, og 49 pmol/L (13, 14 og 9 pg/mL. normal i hvile, <272 pmol/L). Urin 24-timers catecholaminniveauer var også inden for et lavt normalt interval: norepinephrin, 295 nmol (50 µg); epinephrin, 8.,7 nmol (1.6 µg); normetanephrine, 1.5 μ mol (285 µg); og metanephrine, 0.6 μ mol (114 µg).

Infusionsstudier

den pressordosis af noradrenalin, der kræves for at hæve patientens systoliske BP med 20 mm Hg, var 10 ng/kg pr.minut, mens den krævede dosis hos raske forsøgspersoner er 140 ng/kg pr. minut, og hos hypertensive forsøgspersoner er dosis 87 ng / kg pr. minut.1213 den dosis, der kræves for at hæve BP med 30%, var 22 ng/kg pr.minut, hvor dosis for raske forsøgspersoner var 251 ng/kg pr. minut.,14 således havde vores patient en pressorfølsomhed over for norepinephrin 11 til 14 gange den normale. Den pressor dosis af Ang II, beregnes som mængden af Ang II, der kræves for at producere en stigning i diastolisk BP på 20 mm Hg, var 0.35 ng/kg per minut. Den rapporterede gennemsnitlige trykdosis for raske forsøgspersoner er 7, 4 til 9, 1 ng/kg pr.minut.1516 vores patient havde en 20 gange stigning i pressorfølsomhed for Ang II. hendes isoproterenolfølsomhed var 1,14 µg, hvilket ligger inden for det normale område.,1718

farmakologiske Blokadestudier

mens patienten var liggende, udviste patienten et mildt pressorrespons på 10gg / kg pr. Ved stående blev hendes hypertensive respons imidlertid ikke afstumpet (BP og hjerterytme ændrede sig fra 144/98 mm Hg og 60 bpm til 176/122 mm Hg og 84 bpm). Dette fund antyder, at ortostatisk hypertension hos denne patient ikke var renin-angiotensinafhængig. Intravenøs injektion af 4 µg/kg phentolamine sænket hendes BP fra 170/95 at 155/85 mm Hg og øget hendes puls fra 96 til 108 bpm., En dosis på 8 µg / kg forårsagede et mere dramatisk fald i BP, fra 145/80 til 115/75 mm Hg, og udfældede brystsmerter. Administration af 0,15 µg/kg propranolol IV gjorde ikke sløve postural hypertensive svar, men langsommere puls hensigtsmæssigt fra 108 til 84 bpm, når patienten blev liggende og til 70 bpm, når man sidder. Efterfølgende injektion af atropin 8 og 17 µg/kg resulterede i, takykardi, mild liggende udvidelse af BP, og afstumpning af postural hypertensive svar (145/85 mm Hg, 68 bpm ved baseline; 159/90 mm Hg, 90 bpm efter atropin; 155/90 mm Hg, 100 bpm efter stående).,

Baroreceptorrefleksstudier

injektion af 20gg phenylephrin resulterede i et barorefle. – følsomhedsindeks på 5, 82 ms / mm Hg. De rapporterede værdier for normotensive kontrol emner er 9.9±5.4 og 13.2±8.1 ms/mm Hg1920 og for hypertensive fag er 7.37±5.05 ms/mm Hg. Injektion af 40 og 80 µg nitroglycerin resulterede i baroreflex indekser på 3,9 og 3,3 ms/mm Hg, svarende til de værdier, der findes i hypertensive fag (3.7 ms/mm Hg) og en lavere end dem, der ses hos raske kontrolpersoner (8.4 ms/mm Hg).,20 pressorfølsomheden over for phenylephrin, defineret som ændringen i systolisk BP pr 100 µg lægemiddel, var 360 mm Hg, hvilket er 22 gange normotensive forsøgspersoner (17 mm Hg) og 10 gange hypertensive forsøgspersoner (36 mm Hg).20 depressorresponsen efter 80 µg nitroglycerin var tre gange større end hos normotensive kontrolpersoner (25 mm Hg) og hypertensive personer (36 mm Hg).20 Der var intet svar på carotis sinusmassage med patienten liggende eller siddende.,

liggende Valsalva-manøvre resulterede i et normalt fald i BP fra 145/80 til 115/100 mm Hg efterfulgt af en passende overskridelse efter frigivelse (190/100 mm Hg, tabel 2). Den tilsvarende hjertefrekvens var henholdsvis 84, 120 og 72 bpm. Når Valsalva-manøvren blev udført med patienten siddende, faldt BP fra 165/70 til 100/80 mm Hg og steg til 205/90 mm Hg efter frigivelse. Samtidig ændringer i hjertefrekvens var henholdsvis 72, 108 og 96 bpm. Refleksens hjerteafbremsning var passende, mens patienten var liggende, men blev afstumpet, da hun sad., Også den gennemsnitlige arterielle BP faldt under belastning i mødet, men ikke liggende stilling.

Motion Svar

Vedvarende håndgrebet udvise øget BP fra 140/75 at 160/90 mm Hg og puls fra 75 til 90 bpm, mens patienten blev liggende og fra 135/75 at 195/102 mm Hg og 84 102 bpm, mens du sidder (Tabel 2). Liggende cykel motion resulterede i en stigning i BP fra 145/85 at 185/100 mm Hg, en stigning i puls fra 80-114 bpm, en stigning i minutvolumen fra 6,2 til 10.1 L/min, og et fald i systemisk vaskulær modstand indeks fra 1329 at 887 dyne·s/fond cm5 (Tabel 3)., Opretstående cykel motion har resulteret i et fald i diastolisk BP og en mindre stigning i systolisk BP (160/90 til 175/80 mm Hg), en stigning i minutvolumen fra 5.2 til 10,1 L/min, og et fald i systemisk vaskulær modstand fra 1692 til at 871 dyne·s/fond cm5.

farmakologiske forsøg

en række terapeutiske midler blev givet til patienten, og selvom de fleste havde succes med at lindre det posturale hypertensive respons, måtte de seponeres efter lammende bivirkninger (Tabel 4). Især selv små doser af a-blokkere, såsom 2.,5 µg pra .osin hver 3.til 4. Dag var effektive til at afskaffe postural hypertension, men frembragte utålelige bivirkninger af svimmelhed, træthed og hovedpine.

Diskussion

Ortostatisk blodtryk er blevet beskrevet hos patienter med nephroptosis89 og hos patienter med overdreven venøs pooling og reduktion i hjertets minutvolumen eller med indledende ortostatisk hypotension.710 der er en rapport fra en patient, hvor mekanismen for ortostatisk hypertension synes at være både A-og β-adrenerg overfølsomhed.,11 vores patient havde ikke engang et forbigående fald i BP eller hjerteproduktion ved stående, hvilket fremgår af kontinuerlig intra-arteriel BP-overvågning. Mekanismen for ortostatisk hypotension hos vores patient syntes at være en udsøgt overfølsom vaskulær reaktion på endogene vasokonstriktorer. Dette blev påvist ved en øget pressorfølsomhed over for norepinephrin og phenylephrin såvel som Ang II, mens plasma-og urinkatecholaminniveauer var normale. Følsomhed over for endogene vasokonstriktorer blev foreslået af en markant ortostatisk stigning i systemisk vaskulær resistens., Tilbagetrækningen af vagal tone på antagelse af opretstående stilling syntes også at spille en rolle, fordi dens blokade med atropin (med en resulterende stigning i liggende BP) afskaffet det ortostatiske hypertensionrespons. Interessant nok var der under træning i opretstående stilling ingen hypertension, sandsynligvis fordi vasodilatation i skeletmuskulatur og det efterfølgende fald i systemisk vaskulær resistens var nok til at forhindre stigningen i BP. Hendes udsøgte følsomhed over for meget små doser af a-blokkere, såsom pra .osin, understøtter den foreslåede mekanisme for hendes ortostatiske hypertension., Selv om patienten udstillet overfølsomhed over for Ang II, renin-angiotensin systemet ikke synes at spille en væsentlig rolle i hendes hypertension, fordi saralasin undladt at sløve ortostatisk hypertensive svar og differentieret renal vene renin-niveauer var normale, med passende forholdsregler for at positionelle forandringer.

overdrevet respons på catecholaminer er velkendt hos patienter med autonomt svigt og menes at være et resultat af denerveringsoverfølsomhed.,521 Nogle hypertensive patienter, samt normotensive afkom af hypertensiv forældre, har en øget følsomhed over for kompressoren agenter med normal cirkulerende niveauer af katekolaminer, men ingen ortostatisk stigning i BP er blevet rapporteret i disse tilfælde.345

nogle kvinder med mitralventil prolaps har øget sympatisk aktivitet, som normalt manifesterer sig som ortostatisk takykardi. I sådanne tilfælde findes der normalt høje ortostatiske niveauer af catecholaminer med øget β-følsomhed.182324 vores patient havde normale catecholaminniveauer og øget A – men ikke β-følsomhed., Nogle af hendes symptomer, såsom træthed, svimmelhed og brystsmerter, kan forklares ved mitralventil prolaps, men det forklarer ikke hendes ortostatiske hypertension. Vores patient havde et fald i baroreceptorfølsomheden, hvilket fremgår af en phenylephrin-test og manglen på passende pulsreduktion i frigivelsesfasen af Valsalva-manøvren. Dette fænomen er også blevet beskrevet hos patienter med hypertension,25 selvom det ikke er klart, om det har en forårsagende rolle i eller er et resultat af hypertension., Ved sidste undersøgelse havde patienten trods fortsat ortostatisk hypertension ingen komplikationer relateret til ukontrolleret hypertension. De eneste ændringer i øjengrunden var begrænset til mild arteriolær indsnævring. På grund af utålelige bivirkninger afviste patienten yderligere behandling med sympatolytiske eller vasodilaterende lægemidler og blev behandlet med diuretika, der ikke kontrollerede den ortostatiske hypertension tilstrækkeligt.

sammenfattende beskriver vi en patient med markeret ortostatisk hypertension, som synes at være formidlet af vaskulær hyperresponsivitet til sympatisk aktivering., Patientens blodtryk kunne sænkes af enhver vasodilator, men var særlig følsom over for små doser af a-blokkere. Sænkning af ortostatisk hypertension blev ikke tolereret godt af patienten og frembragte symptomer, der normalt ses ved ortostatisk hypotension, såsom svimmelhed, hovedpine og brystsmerter. Patienten adskiller sig fra andre rapporterede tilfælde af ortostatisk hypertension i litteraturen. Det er vigtigt at være opmærksom på dette fænomen, fordi det kan gå glip af, hvis BP kun måles med patienten i liggende eller siddende stilling.,

fodnoter