effektivitet og toksicitet: gennemgang af litteraturen
selvom PBT har genereret meget entusiasme, kan dens anvendelighed bedst bekræftes ved kliniske forsøg. Desværre er der ingen randomiserede forsøg afsluttet, der direkte sammenligner 3D-CRT eller IMRT med PBT, og derfor må vi primært stole på enkeltarmsundersøgelser.,
Loma Linda University Medical Center (Loma Linda, CA) var det første center, der åbnede en hospitalsbaseret protonfacilitet i 1990, og rapporterede om den første store single-arm-oplevelse.13 forfatterne analyserede 1255 patienter, hvoraf 731 modtog 3D-CRT plus et boost med PBT, og 524 af dem kun modtog PBT. Inkluderet var patienter med lav-, mellem-og højrisiko-prostatacancer. Ved hjælp af American Society for Therapeutic Radiology Oncology consensus criteria var 5-og 8-års biokemisk svigt fri (BCFF) overlevelse henholdsvis 75% og 73%., Endnu vigtigere var der meget lave niveauer af strålebehandling onkologi gruppe grad 3 eller højere morbiditet: 1% genitourinary (GU) og 0,2% GI. For at sætte disse tal i perspektiv havde patienter behandlet med IMRT på vores institution 6% GU og 1% GI grad 3 eller højere sygelighed.14
Proton Research Oncology Group 9509 testede hypotesen om, at stigende strålingsdoser leveret til mænd med tidligt stadium prostatacancer ville forbedre kliniske resultater.15 det opnåede dog mere end dette erklærede mål, da det inkluderede PBT boost efter fotonterapi., Mænd med T1B-T2b prostatacancer og PSA 15 15 ng/mL blev inkluderet. Alle 393 mænd modtog 50,4 Gy leveret med fotoner i 1,8-GY fraktioner til prostata og sædblærer. Patienterne blev randomiseret til at modtage et PBT-boost af enten 19.8 GyE eller 28.8 GyE i 1,8-GyE fraktioner. Ingen patient modtog androgenundertrykkelsesbehandling med strålebehandling. På 10 år, Phoenix Konsensus Definition biokemisk fejl (BF) priser var 32% mod 17% for konventionelle – og høj-dosis stråling, henholdsvis (P < .001)., To procent af patienterne i begge arme oplevede sen grad toxicity 3 GU toksicitet, og 1% af patienterne i den høje dosis arm oplevede sen grad toxicity 3 GI toksicitet. I modsætning til dosis-eskaleringsundersøgelserne udført med 3D-CRT, blev denne PBT-dosis-eskalering opnået uden en stigning i grad 3 3 sen urin-eller rektal morbiditet, som vist i tabel 1.
Coen og kolleger16 udførte en sammenlignende retrospektiv analyse ved hjælp af en sagsmatchet metode. De 8-årige BF-satser, der anvendte Phoeni. – definitionen, var henholdsvis 7,7% og 16,1% for PBT og brachyterapi., Denne forskel var ikke signifikant, når den blev stratificeret efter risikogruppe (p=.42).16
I en multi-institutionelle prospektive fase II PBT-forsøg at fokusere på rektal toksicitet ingen patienter har oplevet akut eller forsinket grade 3 rektal toksicitet, og kun 1% af patienterne havde sent grade 3 renal toksicitet ved hjælp af National Cancer Institute (NCI) Common Toksicitet Kriterier.17 den 3-årige Phoeni.bcff – overlevelsesrate var 94% i en kohorte af patienter med lav-og mellemrisiko-prostatacancer, hvoraf kun 28% modtog nogen hormonbehandling.,
Mendenhall og kolleger18 offentliggjorde tidlige resultater af tre potentielle forsøg med PBT for lav-, mellem-og højrisiko-prostatacancer. I denne undersøgelse gennemgik hver risikogruppe en separat ordineret behandlingsplan, hvor kun højrisikogruppen modtog androgenmangel. Den 2-årige progression-fri overlevelse for hele kohorten er 99%, mens grad 3 GU og GI toksiciteter var ens på 1,8% (alle var forbigående) og 0,5%, hhv., Selvom de ikke er direkte sammenlignelige, synes disse toksicitetsresultater mere gunstige end resultater, der ofte rapporteres med 3D-CRT eller IMRT.
for nylig kaldte to Godt publicerede retrospektive analyser disse potentielle fordele ved PBT i tvivl og modtog en enorm mængde reklame. Den første var baseret på NCI ‘ s surveillance, epidemiology and end results (SEER) database.19 forfatterne sammenlignede sygelighed og Sygdomskontrol mellem IMRT, 3D-CRT og PBT ved hjælp af tilbøjelighed-score matching., De fandt, at patienter, som gennemgik IMRT sammenlignet med PBT var signifikant mindre tilbøjelige til at gennemgå en GI-relaterede procedure eller har en ny GI diagnose sammenlignet med dem, der gennemgik PBT-og dermed konkluderede, at IMRT var forbundet med mindre GI sygelighed. Blandt de mange mangler i denne undersøgelse var det mest grundlæggende imidlertid, at outcome surrogates (dvs.krav om koloskopi) blev brugt til at måle toksicitetsrater., Dette ville være et upræcist surrogat for enhver befolkning, men er især tilfældet hos PBT-patienter, hvoraf mange specifikt søger denne avancerede teknologi og rejser til et specialiseret center. Dette er den samme befolkning, der måske også er mere årvågen med anbefalinger til koloskopiscreening, og derfor ville modtage flere GI-procedurer og diagnoser. Endvidere var hyppigheden af GI-diagnoser og-procedurer næsten statistisk forskellige ved baseline. Derfor bør denne undersøgelse ikke bruges til at videregive vigtige sygelighedsoplysninger til spørgende patienter.,
i den anden undersøgelse identificerede Yu og kolleger20 27.647 mænd, hvoraf 553 (2%) modtog PBT og 27.094 (98%) af dem modtog IMRT, inden for Medicare-databasen. Sammenlignet med patienter behandlet med IMRT var patienter, der fik PBT, yngre, sundere og fra mere velhavende områder. Median Medicare refusion var $ 32,428 for PBT og $ 18,575 for IMRT. Selv om PBT-var forbundet med en statistisk signifikant reduktion i GU toksicitet ved 6 måneder (5.9% vs 9.5%; P = .03), efter 12 måneder var der ingen forskel mellem de to (18, 8% mod 17, 5%; p = .66)., Der var ligeledes ingen signifikant forskel i GI eller anden toksicitet 12 måneder efter behandlingen. I forbindelse med denne analyse var forsøget på at drage gyldige konklusioner om endpoints, som denne database ikke var beregnet til at måle. Mange toksicitetsparametre, der blev inkluderet, er generelt ikke relateret til strålebehandling, herunder GU-infektion, øvre kanal dysfunktion og systemiske derangements. Fælles strålebehandling toksiciteter såsom irritativ blære, rektal voiding bivirkninger og rektal blødning, der ikke resulterede i transfusion, blev ikke overvejet i denne analyse., Inkludering af toksicitetskoder, der ikke var relateret til strålebehandling, mens de mere almindelige bivirkninger udelukkes, ville få resultaterne til at se mere ens ud end forskellige.21
De få undersøgelser af livskvalitet har vist nogle fordele for PBT sammenlignet med konventionelle behandlinger med hensyn til akutte bivirkninger, men disse har været beskedent., En multi-institutionelle undersøgelse fremadrettet indsamlet quality of life (QoL) data til at sammenligne PBT med 3D-CRT og IMRT ved hjælp af validerede instrumenter (Kræft i Prostata Symptom Indeks skala, og den Udvidede Prostata Kræft Indeks Composite) til vurdering af patient-rapporteret, tarm og urinvejene toksicitet.22 PBT-patienter rapporterede minimal akut tarmmorbiditet, mens de to andre grupper rapporterede et signifikant indledende fald i tarmolol. Efter 24 måneder rapporterede alle tre kohorter imidlertid små, men klinisk meningsfulde fald i tarmolol., Ingen af de tre kohorter rapporterede et fald i urin QoL efter 24 måneder.
risiko for udvikling af sekundær malignitet efter strålebehandling er også af bekymring, som befolkningen-baserede undersøgelser har vist en øget risiko for flere kræftformer, især rektal og blærekræft, hos patienter, der gennemgår EBRT for prostatakræft.23 PBT resulterer i en signifikant lavere strålingsdosis til de omgivende normale væv, hvilket reducerer risikoen for sekundære maligniteter., Der er dog en vis øget spredning af neutroner, der opstår fra den tungere protonpartikel, der kan føre til en øget risiko for sekundære maligniteter. Selvom store, befolkningsbaserede undersøgelser ikke er tilgængelige i øjeblikket, ser den nuværende litteratur ud til at favorisere PBT. En nylig undersøgelse, der brugte risikomodellering til at sammenligne IMRT og PBT hovedsageligt baseret på dosiseksponering af organer med risiko, estimerede, at PBT reducerede risikoen for sekundære neoplasmer med 26% Til 39%.,24 I et matchet retrospektiv kohorteundersøgelse, Chung og colleagues25 sammenlignet risikoen for sekundær malignitet i 1450 patienter, der er behandlet med PBT-fra 1974 til 2001 på Harvard Cyklotron Laboratorium (Cambridge, MA) med patienter behandlet med foton terapi i SEER cancerregisteret. Patienterne blev matchet efter alder ved strålebehandling, behandlingsår, kræfthistologi og behandlingssted med mindst 1 års opfølgning. De fandt, at der kun forekom anden malignitet hos 6, 4% af protonpatienterne sammenlignet med 12, 8% af fotonpatienterne.,25 i en opdatering justerede forfatterne for køn, alder ved behandling, primært sted og diagnoseår. De fandt, at det justerede fareforhold for en sekundær kræft, der udviklede sig for en patient behandlet med protonstråling i sammenligning med fotonstråling, var 0, 52 (p = .009).26
sammenfattende har PBT betydelige teoretiske dosimetriske fordele i forhold til photon EBRT. Den tilgængelige litteratur består hovedsageligt af potentielle fase II-forsøg samt retrospektive undersøgelser, der viser gunstige behandlingsresultater for lokaliseret prostatacancer ved anvendelse af PBT., Selvom der ikke er nogen randomiserede kontrollerede forsøg til gennemgang på dette tidspunkt, er der et nuværende fase III-forsøg åbent (protonterapi vs IMRT for prostatacancer med lav eller lav mellemliggende risiko; NCT01617161), der vil hjælpe med at afklare den kliniske værdi af PBT i forhold til IMRT. Dette vil dog kun være muligt, hvis patienter accepterer randomisering, hvilket undertiden er vanskeligt for dem, der rejser lange afstande, specifikt med ønsket om at modtage PBT.