HVORDAN man kan DIAGNOSTICERE EN PFO
Transoesophageal ekkokardiografi (TÅ) er overlegen i forhold til transthoracic ekkokardiografi (TTE) for diagnose af en PFO og afgrænsning af dets morfologiske detaljer (figner, 11 og 22).). Derfor betragtes TOE som den valgte billeddannelsesprocedure hos voksne patienter med mistænkt paradoksal emboli.,9-11 til påvisning af højre-til-venstre rangering over en PFO injiceres omrørt saltkontrastmedium typisk i en perifer vene under belastningsfasen af Valsalva-manøvren, og atrieseptumet afbildes under frigivelsesfasen af denne manøvre. Den bedste vinkel for visualisering er omkring 90° svarende til et mere lodret plan. Dette skyldes sandsynligvis PFO-orienteringen, som har en højere sandsynlighed for at påvirke den mere kraniale del af fossa ovalis, hvor manglen på fusion af septum primum og septum secundum forventes11 (fig 33).,
skematisk tegning, der viser anatomien i det interatriale septum og den potentielle overlegenhed ved at bruge et mere lodret plan (sektorbillede til venstre). Se tekst for detaljer. Ao, aorta; LA, venstre atrium; RA, højre atrium; SVC, vena cava superior. Tilpasset fra Chen .braun et al. J Am Soc Echocardiogr 1993;6:417.
Transoesophageal ekkokardiografi af en patient med en patent foramen ovale (PFO), er fremstillet på 85°, viser en bred adskillelse i den inter-atrial septum (pil)., Ao, aorta rod; IAS, inter-atrial septum; LA, venstre atrium; RA, højre atrium.
den samme patient under frigivelse af Valsalva og med injiceret agiteret saltvand, hvilket viser tilstedeværelsen af flere bobler over det interatriale septum (IAS) i venstre atrium (pil).
selvom TOE anses for at være “guldstandard”-teknikken til diagnose af højre til venstre shunts, gør brugen af sedation udførelsen af Valsalva-manøvren vanskeligere., Kuhl og kolleger12 kiggede på 111 patienter med en cerebral begivenhed ved hjælp af et polygelatinkontrastmiddel snarere end agiteret saltvand. I denne udvalgte patientgruppe blev TTE udført umiddelbart efter tåen, og derfor blev patienten stadig bedøvet, hvilket kan have begrænset deres evne til at udføre en tilfredsstillende Valsalva-manøvre. På trods af dette viste de lignende positive TTE og TOE for PFOs. Camp og kolleger13 undersøgte 109 på hinanden følgende patienter og opdagede 24 patienter (22%) med en shunt af både TTE og TOE., Igen i denne undersøgelse blev tåen først udført, hvilket potentielt kunne resultere i en utilfredsstillende Valsalva-manøvre. Ha og kolleger14 i deres undersøgelse af 136 på hinanden følgende slagtilfældepatienter opdagede 40 patienter med PFO. De fandt, at følsomheden og specificiteten af tte med harmonisk billeddannelse var henholdsvis 62, 5% og 100% sammenlignet med TOE som “guldstandard” uden tte-positive/tå-negative patienter., For nylig Clarke og kolleger15 har vist i en gruppe på 110 patienter, at TTE med Valsalva manøvre var så god som tå i diagnosticering shunts, konkluderer, at Valsalva manøvre øger størrelsen af shunt.15
Der er også behov for standardisering af PFO identifikation og kvantificering, som på nuværende tidspunkt ikke eksisterer. I den franske PFO-Asa-undersøgelse blev en PFO defineret til at være til stede, hvis mindst tre kontrastbobler dukkede op i venstre atrium., Graden af rangering blev defineret til at være lille, hvis 3-9 kontrast bobler syntes, det var moderat, hvis 10-30 kontrast bobler dukkede op, og store, hvis der er mere end 30 modsætning bobler dukkede op i venstre atrium.16 I denne undersøgelse sonographers var uenige om tilstedeværelsen af PFO i 13.9% af patienterne, og på den grad af rangering i 26.6%.,17 I patent foramen ovale i cryptogenic stroke study (PICSS) en PFO blev anset for at være til stede, hvis > 1 kontrast boble dukkede op i venstre atrium, og forfatterne har brugt en cut off point for en stor shunt, hvis der er mere end 10 bobler kunne påvises i venstre atrium.18 for ganske nylig blev det pænt vist, at for en given PFO er mængden af højre-til-venstre kontrast-rangering et spørgsmål om ekspiratorisk tryk under Valsalva-manøvren.,19 tidligere blev det vist, at i enhver PFO højre-til-venstre rangering varierer betydeligt, og at størrelsen af kontrast rangering ikke nødvendigvis korrelerer med den sande anatomiske størrelse af PFO.20-22, Fordi orientering af den ringere vena cava blod (som potentielt indeholder en embolus, der opstår fra bækken eller dyb venøs trombi) til fossa ovalis, selv en stor PFO kan blive overset, hvis kontrastmiddel administreres gennem en cubital vene, som disse bobler kan omdirigeres fra fossa ovalis af dette blod flow.,20,23 disse strømningsmønstre forværres af en Eustachian-ventil, der fortrinsvis leder blodet fra den underordnede vena cava til området af fossa ovalis og kan studeres ved kontrastadministration i fodvenen.21,23,24 som en note ses Eustachian-ventilen ofte hos patienter med PFO.24,25 Desuden, der er rapporter, der viser, at transthoracic kontrast ekkokardiografi med harmonisk billedbehandling tilstand kan være for følsom på bekostning af en nedsat specificitet for PFO detektion.,26 Endvidere har tiden til fremkomsten af kontrastbobler i det venstre atrium, der bruges som et af de kendetegnende træk mellem intrakardiale og (fysiologiske) intrapulmonale shunts, vist sig at være upålidelig.27-30
Transkraniel Doppler er en alternativ metode til påvisning af en PFO og anses af nogle for at være overlegen i forhold til brugen af to dimensionelle echocardiographic billeddannelse af atrial septum efter intravenøs injektion af saltvand kontrastmiddel.31