behandling
behandling af patienter med VVF skal omfatte deres øjeblikkelige og i de fleste tilfælde efterfølgende kirurgiske behandling. Det er vigtigt at overveje patienternes ernæringsmæssige og rehabiliterende behov. Når en forsinket tilgang til kirurgi er beregnet, er det vigtigt at tage sig af hygiejnebeskyttelsen og huden. I 10% af tilfældene lukker fistelen spontant efter 0.,5-2 måneders urethral kateterisering og antikolinerg medicin, især hvis fistelen er af lille diameter, opdages tidligt, eller der er ingen epitelisering af fistlen. Hvis diagnosen er etableret sent, og fistelen har epiteliseret, kan elektrokoagulering af slimhindelaget og 2-4 ugers kateterisering føre til lukning . Men i patienter med en tynd vesicovaginal septum, store VVF, eller dem med en betydelig inflammation omkring fistel-tarmkanalen, fulguration risici, fejl og muligheden for at udvide størrelsen af fistler og devitalizing tilstødende væv., Fibrinforsegling er blevet anvendt som et supplement til behandling af VVF. Dette materiale kan injiceres direkte i fistelkanalen efter elektrokoagulering. Blæren drænes derefter i flere uger. Det terapeutiske resultat af denne fremgangsmåde er et resultat af den gelignende natur af fibrinforseglingsmidlet, der tilslutter hullet, indtil vævsindvækst forekommer fra fistelens kanter. Fibrinforseglingsmiddel er også blevet anvendt med succes i kombination med kollagen som et ekstra “stik” . Desværre fejler disse konservative metoder i de fleste tilfælde, og udførelsen af operationen er nødvendig.,
tidspunktet for intervention bør sigte mod at finde kompromiset mellem ønsket om at frigøre patienten fra urintab og vente på de optimale betingelser for lukning. Kirurgi bør udskydes, hvis devitaliseret væv, blærebetændelse eller encrustation er til stede. Den klassiske strategi er en forsinket reparation, der udføres efter 3-6 måneder for at tillade heling af enhver betændelse og ødem. Selv en forsinkelse på 1-2 år er rimelig efter strålingsskader. Den regelmæssige undersøgelse er grundlæggende for at vælge den tidligste dato for operation., Det første skridt før reparation er at behandle enhver akut infektion med antibiotika, mens indkapslede aflejringer skal fjernes både fra blæren og vagina.
argumenterne fortsætter med, om den abdominale eller vaginale rute er den mest passende til fistelreparation. Generelt behandles enkle fistler ved hjælp af enkle vaginale tilgange, mens komplekse fistler ofte behandles enten vaginalt ved hjælp af en myokutan klap eller gennem en abdominal tilgang. De fleste gynækologiske kirurger favoriserer den vaginale tilgang., Denne tilgang minimerer de operative komplikationer, hospitalsopholdet, blodtabet og smerten efter proceduren og opnår stadig succesrater sammenlignet med abdominal tilgang . På samme tid kan det imidlertid være forbundet med vaginal forkortelse og dannelse af et dødt rum, hvor infektion og betændelse kan udvikle sig ., Kontraindikationer til vaginal tilgang omfatter: alvorligt indurated vaginal epitel omkring fistler, lille kapacitet eller dårligt kompatibel blære, reparation, der kræver ureteral implanteres, inddragelse af andre bækken strukturer, vaginal stenose, eller manglende evne til at opnå den rette eksponering . Den transabdominale O ‘ Connors operation har været den mest accepterede metode til reparation af supratrigonal fistel til dato., Den traditionelle O ‘ Connor-operation bruger suprapubisk adgang til ekstraperitoneal dissektion af det retropubiske rum til at dissekere blæren, efterfulgt af lang sagittal cystotomi (bivalving af blæren), indtil fistelen er nået. Den fistulous kanal udskæres efterfulgt af to-lags lukning efter vævstransplantation mellem blæren og vaginale vægge. Den abdominale tilgang er blevet anbefalet til: (1) høje tilbagetrukne fistler i en smal vagina, (2) fistler, der er proksimale for urinlederne, (3) tilfælde med tilknyttet bækkenpatologi og (4) flere fistler ., Derudover har abdominal tilgang gode resultater med holdbar succes (85-100 %) . Transperitoneal tilgang giver mulighed for bred efterforskning og brugen af en peritoneal eller omental transplantat til styring af større fistler. Hvis der er tilknyttet intra-abdominal patologi, tillader abdominal tilgang samtidig procedurer. Den transperitoneale tilgang er nødvendig, hvis anden intraperitoneal patologi er til stede, eller hvis der har været tidligere mislykkede forsøg, en stiv vaginalvæg eller behovet for en abdominal indskudt transplantat., I hvert tilfælde tjener det indskudte væv til at skabe et ekstra lag i reparationen, for at fylde døde rum og at bringe ny blodforsyning ind i området. Som sådan har de været mest almindeligt anvendt til reparation af strålingsfistler eller til at begrænse ardannelse og reducere stressinkontinens efter fistelreparation hos patienter med urinrørs-og blærehalsfistler.
VVF udviklet i udstrålet væv skal altid repareres ved hjælp af frisk blodforsyning, såsom klapper., I de fleste tilfælde på grund af de anatomiske ændringer er proceduren både vaginal og abdominal, men hvis anatomi bevares, skal en vaginal tilgang med en klap altid overvejes først. I nogle tilfælde vil kirurgisk reparation af en VVF mislykkes gentagne gange, sandsynligvis på grund af eksisterende malignitet i bækkenet, alvorlig strålingsskade og/eller stort blødt vævstab, især i indstillingen af obstetrisk fistel. Desuden kan nogle patienter simpelthen ikke være kandidater til reparation på grund af sameksistente medicinske morbiditeter., For de ovennævnte grupper kan urinledning, enten i form af en urinrør eller et kontinentreservoir, overvejes. Fistler hos patienter, der ikke er kandidater til kirurgisk indgreb, kan styres ved perkutan ureteral okklusion og permanent nefrostomi . I udviklingslandene, hvor katetre og stomiapparater enten er for dyre eller helt utilgængelige, er kontinent urinledning eller inkontinente urostomier ofte ikke praktiske, hvilket præsenterer etiske problemer med de alternative behandlinger ., I disse situationer har intern urinledning med ureterosigmoidostomi en vis anvendelse hos patienter med ikke-rekonstruerbare nedre urinveje. Det bør anerkendes som en sidste udvej operation på grund af dets betydelige metaboliske og neoplastiske potentiale.
Meget høje eller store VVFs enten i tæt nærhed til ureteric åbninger eller når der er forbundet med hydronephrosis, hydroureter, eller urin ascites eller fraværende vaginal manchet, der anses for at være komplekse fistler og kræver en transabdominal transvesical tilgang., Den vellykkede styring af sådanne fistler er i høj grad afhængig af fornuftig anvendelse af interpositionsklapper. Omental flap er utvivlsomt den mest alsidige; den kan bruges i abdominal og kombineret abdominal–vaginal procedurer. Operationen skal udføres i et center of excellence og spørgsmål om tilstrækkeligheden af kirurgisk erfaring, teknisk ekspertise, pleje -, og faciliteter for blodtransfusion, der skal løses, før du forsøger komplekse vesicovaginal reparationer.,
desuden er den laparoskopiske reparation af vesicovaginal fistel uden at åbne blæren og bruge intracorporeal suturering og omentuminterpositionering en gennemførlig procedure hos udvalgte patienter. Det vil være et nyttigt supplement til transvaginal reparation af fistler, hvis den kirurgiske morbiditet i den åbne abdominale tilgang er nedsat. Laparoskopisk VVF-reparation er mest nyttig i de samme scenarier som den transabdominale reparation, såsom i indstillingen af en høj VVF, hvor en vaginal operation ville være anatomisk udfordrende., Selvom den laparoskopiske tilgang i eksperthænder kan give en høj succesrate, praktiseres den ikke bredt på grund af omkostningerne og betydelige indlæringskurver, der pålægges ved intracorporeal laparoskopisk suturering, et krav til VVF-reparation, hvilket er en avanceret færdighed, som mange kirurger mangler . Vellykket robot VVF reparation blev først rapporteret i 2005 . En fem-port teknik er blevet beskrevet ved hjælp af en vaginal pakke til at opretholde pneumoperitoneum i hele sagen . Den vellykkede lukning blev bekræftet ved tilbageholdelse af pneumoperitoneum efter fjernelse af vaginalpakken., Fordele ved robotteknikken inkluderer tredimensionel visualisering, wrristed instrumentering, der reducerer den svære vinkling, der kræves til laparoskopisk VVF-reparation, og teknisk enklere intrakorporeal knude-binding. Det er tvivlsomt, at en enkelt procedure vil fremstå som den optimale operation for alle patienter med VVF i betragtning af variationen i tilstandens Art, de patienter, som den forekommer på, og den enkelte kirurgs ekspertise.