abstrakt
mål. At prospektivt undersøge tidlige prognostiske vurderinger af patienter med multipel Organ dysfunktion syndrom hos ældre (MODSE), der fik invasiv mekanisk ventilation (IMV). Metode. De kliniske data fra 351 patienter blev indskrevet prospektivt mellem januar 2013 og januar 2018., Den akutte fysiologi og kroniske sundhed evaluering II (APACHE II), APACHE III, forenklet akut fysiologi Score (SAPS II), og Multiple Organ dysfunktion Score (MODS) blev beregnet. Ifølge resultatet af 28-dagen blev patienterne opdelt i overlevende og nonsurvivors. Derudover, baseret på om fravænning kunne implementeres, alle patienter blev opdelt i en vellykket fravænningsgruppe og en manglende fravænningsgruppe. Resultat. I henhold til prognosen var områderne under modtageren, der opererer karakteristisk kurve for APACHE II, APACHE III, SAPS II og MODS scoringssystemer 0.,837, 0.833, 0.784 og 0.860. MODS udviste den højeste følsomhed, hvorimod APACHE II viste den højeste specificitet, og vellykket fravænning var befordrende for at forbedre patienternes prognose. Multivariate logistiske regressionsanalyser viste, at underliggende lungesygdom, plasma-albumin, serum-kreatinin niveau, antallet af svigtende organer, og IMV varighed var relateret til prognose af afvænningen, med odds ratioer (ORs) af 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, og 3.105, hhv. Konklusion., APACHE-II, APACHE III, SAPS II, og MODS-systemer kunne udføre fremragende prognostisk vurdering for patienter med Multipel Organ Dysfunktion Syndrom hos ældre. Underliggende lungesygdom, plasma-albumin, serum kreatinin, antallet af svigtende organer, og IMV varighed var uafhængige prognostiske faktorer ved fravænning i MODSE patienter med invasiv mekanisk ventilation.
1., Indledning
Invasiv mekanisk ventilation (IMV) er en livreddende foranstaltning, der er almindeligt anvendt i klinikker og i høj grad forbedrer symptomer og prognose af patienter med respirationsinsufficiens, især for de patienter med Flere Organ Dysfunktion Syndrom hos Ældre (MODSE). Tidligere undersøgelse havde imidlertid vist, at lang varighed af IMV kunne føre til dårligt resultat og ville være en uafhængig forudsigelse for stigende hospitalsdødelighed, såsom ældre patienter, der gennemgik IMV, havde en dødelighed på hospitalet på 58% og en 6-måneders dødelighed på 67% ., Det forventes således, at MODSE-patienter, der gennemgår IMV, kan have en dårlig prognose, muligvis på grund af den ventilatorassocierede lungeskade og ventilatorassocieret betændelse . Her har vi forsøgt at udføre tidlig prognose vurderinger for MODSE patienter, der gennemgår IMV anvender flere scoringssystemer, herunder Akut Fysiologi og Kroniske Vurdering II (APACHE II) Akut Fysiologi, Alder, Kroniske sygdomme, Evaluering (APACHE III) Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) , og Flere organdysfunktion Score (MODS) ., Derudover undersøgte vi også de potentielle korrelationsfaktorer for fravænning for disse patienter.
2. Metoder
2.1. Prøve
Denne undersøgelse er indskrevet 6512 patienter, fremadrettet, som blev behandlet i flere ICUs af General Hospital af Mennesker”s Liberation Army (PLA) og den 8. medicinsk center af Kinesiske PLA General Hospital (herunder den Akutte Intensive Care Unit (EICU), de Kirurgiske Intensive Care Unit (SICU), og den Medicin, Intensiv hospitalsindlæggelsen) mellem januar 2013 og januar 2018.
2.2., Inklusions-og udelukkelseskriterier
inklusionskriterierne var som følger: (1) patienten var 60 år eller ældre og opfyldte definitionen af multipel organdysfunktion foreslået af Marshall et al. i 1995 ; (2) endotracheal intubation (via næsen eller munden) blev gennemført inden for 24 timer efter indlæggelse på INTENSIVAFDELINGEN for invasiv mekanisk ventilation; og (3) prognosen var veldefinerede., Eksklusionskriterier var følgende: slutstadiet af sygdommen og udstillet flere organsvigt ; ICU ophold på mindre end 24 timer; invasive MV forud for indgåelsen af den ICU; forsøgspersoner havde en betydelig tab af kliniske oplysninger, og var som sådan svært at score, og patienten, med en ukendt prognose, blev udledt på hans eller hendes anmodning.,
i alt 351 tilfælde blandt 749 MODSE patienter med komplet kliniske oplysninger blev indhentet, og udgjorde den database af MODSE patienter, der gennemgår IMV, som der var 327 tilfælde af respirationssvigt, 288 tilfælde af hjertesvigt, 245 tilfælde af nyresvigt, 159 tilfælde af leversvigt, 74 tilfælde af mave-tarm dysfunktion, 203 tilfælde af neurologisk dysfunktion, og 194 tilfælde af koagulationsforstyrrelser., Blandt forsøgspersonerne var der 274 tilfælde, der fik lov til at fravænde fra MV, da de opfyldte betingelserne for fravænning, mens 77 ikke opfyldte standarden under ICU-opholdet (Figur 1).
alle deltagere underskrev et informeret samtykke ved optagelse på ICU ‘ erne. Denne undersøgelse blev godkendt af den kliniske etiske komit.for General Hospital of PLA.
2, 3., Metoder til den prospektive undersøgelse
blandt de 749 inkluderede modse-patienter blev 351 patienter, der gennemgik IMV, analyseret prospektivt. Mange sygdomsoplysninger skal indsamles, herunder den værste parameter blandt forskellige vitale tegn (kropstemperatur, puls, åndedrætsfrekvens, blodtryk, urinvolumen osv.), laboratorieundersøgelser resultater (blod rutine, blod biokemi, og koagulationsparametre), og de kliniske data (køn, alder, ICU indrejse diagnose, ICU ophold varighed, underliggende sygdom)., Derudover blev Apache II -, APACHE III -, SAPS II-og MODS-resultaterne beregnet for deltagerne inden for 24 h efter deres ICU-indrejse. Baseret på resultaterne efter ICU-udledning blev deltagerne opdelt i en overlevelsesgruppe og en nonsurvival gruppe. Baseret på afvænning kriterier, deltagerne blev opdelt i en fravænning gruppe (274 tilfælde) og en nonweaning gruppe (77 tilfælde) afhængigt af, om fravænning ville blive en succes, fravænning berettigede personer blev yderligere opdelt i en succes-fravænning gruppe (105 tilfælde) og en fiasko-til-vænne gruppe (169 tilfælde)., Hvis datum for en parameter manglede, blev det anset for at være en standardværdi af normal. ICU udledning (overlevelse eller død) blev vedtaget som observation slutpunkt. Multivariat logistisk regression blev udført for at analysere individuelle parametre for at identificere de faktorer, der påvirker fravænning.
2.4., Evalueringskriterier
fravænning kriterier, som tidligere rapporteret, var ansat heri: (i) tilstrækkelige ilt spændinger (under betingelse af FIO2 40% og positive ende-udånding tryk (PEEP) ≤5 cmH2O, blodets iltmætning ≥90%); (ii) en stabil hjerte-kar-system (puls ≤140 slag/min og stabilt blodtryk, uden at tage vasoaktive lægemidler); (iii) en tilstrækkelig bevidsthed, uden løbende at tage beroligende midler; (iv) normal kropstemperatur (36-37.,2°C); (v) tilfredsstillende hosterefleksen under sugning, med en gradvist faldende sugning frekvens; (vi) manglen af respiratorisk acidose; og (vii), rapid overfladisk vejrtrækning indeks (tidalvolumen/respiratoriske frekvens) ≤105.kriterierne for vellykket fravænning omfattede følgende: patienter kunne frigøres fra endotrachealrøret uden at kræve reintubation/MV i mere end 48 timer efter ekstubation, og således at patienten havde stabile vitale tegn og rapporterede intet åbenlyst ubehag., Blodgasanalysen afslørede ingen respiratorisk acidose udviste ingen respiratorisk acidose (blodgasanalyse) og modtog ikke en anden intubationsprocedure.
kriterierne for mislykket fravænning var som følger: reintubation inden for 48 timer blev en deltager anset for at opleve fravænningsfejl, hvis han / hun døde eller havde brug for at modtage en anden procedure med MV.
2, 5. Statistiske analyser
SPSS 17.0 soft .are blev anvendt heri til statistiske analyser., Måledata, der var i overensstemmelse med en normal fordeling, blev alle udtrykt som middel deviations standardafvigelser (s s); sammenligninger mellem to grupper blev lettet ved t-testen. Ske .ed distribution data blev udtrykt som medianer; sammenligninger mellem to grupper blev lettet ved Kruskal–.allis rank sum test. Kvalitative data, udtrykt som satser, blev anvendt til at beskrive hyppighed eller intensiteter af forekomsten og blev undersøgt ved hjælp af test2-testen., Receiver operating characteristic curve (ROC kurve) blev ansat til at bestemme vurdering udførelsen af de enkelte pointsystemer, i hvilken sensitivitet, specificitet og Youden Indekset for hver prognose score blev beregnet; arealet under kurven (AUC) og 95% konfidensinterval (95% CI) blev opnået, før betydning forsøg blev udført. Univariate og multivariate logistiske regressionsanalyser af dikotomiske variabler blev udført for at undersøge prognosepåvirkningsfaktorer for modse-patienter, der gennemgik MV. blev betragtet som statistisk signifikant.
3., Resultater
3.1. Generel Information
Blandt de 749 indskrevet MODSE patienter fra 6 ICU-centre, 351 (46.83%) blev modtaget IMV og havde en gennemsnitsalder på 77.7 ± 9,2 år. Af 351 patienter, der var 254 hanner (72.46%) og 97, kvinder (27.64%); der var 102 efterladte (29.06%) og 249 nonsurvivors (70.94%), der er baseret på resultatet af en 28-dages; der var 274 individer, der mødte ventilator fravænning kriterier (78.06%), herunder 105 sager (76 overlevelse, og 29 dødsfald) af succesfulde fravænning (38.32% af de 274) og 169 tilfælde (26 overlevelse, og 143 dødsfald) af fejlslagne fravænning (61.,68% af de 274); og der var 64 deltagere, der gennemgår trakeotomi (26 i afvænning manglende undergruppe, og 38 i nonweaning gruppe). Disse generelle statistikker er sammenfattet i tabel 1.
3, 2. Sammenligning af Prognosen Vurderinger for MODSE Patienter, der Gennemgår MV
Baseret på overlevelse/død ved udskrivelse (eller ICU-udledning), prognose, der blev vurderet ved hjælp af den værste score (APACHE II, APACHE III, SAPS II, og MODS) i løbet af de første 24 t af ICU indlæg, før ROC-kurven var plottet., Scoren svarende til det maksimale Youden-indeks blev indstillet som den optimale cutoff-værdi, hvorved de individuelle følsomheder, specificiteter, Youden-indekser, AUCs og 95% konfidensintervaller blev beregnet (tabel 2, Figur 2).
3.3., Generel klinisk Information om de to Fravænningsgrupper
afhængigt af fravænningsresultatet blev forsøgspersonerne opdelt i en fravænningssuccesundergruppe og en fravænningsfejlundergruppe. De prognostiske forskelle i de to undergrupper blev evalueret (tabel 3). Denne undersøgelse viste, at vellykket fravænning ville hjælpe med at forbedre prognosen for patienter med mekanisk ventilation.
3.4. Logistisk regressionsanalyse for Modse-patienter med IMV
logistisk regressionsanalyse af dikotomiske variabler blev udført for at screene de faktorer, der påvirker fravænning., Først blev de 274 fravænningsberettigede patienter opdelt i en fravænningssuccesundergruppe og en fravænningsfejlundergruppe. Deres kliniske data blev efterfølgende dokumenteret, herunder deres køn, alder, antal af organer med fiasko, samtidige sygdomme (fx, hypertension, diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom, sygdom i hjertets kranspulsårer, og immunosuppression), værste afgørende tegn inden for 24 h ICU indlæg, og laboratorie testresultater. Disse parametre blev derefter indført i univariate og multivariate logistiske regressionsligninger af dikotomiske variabler., Underliggende lungesygdom, plasma-albumin, serum-kreatinin niveau, antallet af organer med fiasko, og IMV varighed passe ind i regressionsligningen, der angiver, at de fem parametre er uafhængige faktorer, der påvirker amningen succesrate for MODSE patienter, der modtager IMV, med odds ratioer (ORs) af 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, og 3.105, henholdsvis (Tabel 4).
4. Diskussion
MODSE henviser til tilstande, hvor ældre personer med flere underliggende sygdomme oplever nedsat organfunktion og reservekapacitet., Som følge heraf er de sårbare over for infektioner og viser forværret progression, hvilket fører til kritiske tilstande, der presserende kræver multiple organstøtteterapi (mest). I denne undersøgelse gennemgik 53, 97% af modse-patienterne livsstøttebehandlingen af IMV for at lindre symptomer og forbedre prognosen. Imidlertid kan langvarig IMV føre til ventilatorafhængighed og vanskeligheder med fravænning, hvilket hæver medicinske udgifter, mindsker livskvaliteten og øger dødeligheden.,
vores data fra flere centre afslørede, at modse-patienter, der fik IMV, havde dårlig prognose og en høj dødelighed på 71, 07%. Sammenligning mellem dødeligheden gruppe og overlevelse-gruppen viste, at de tidligere havde en lidt højere gennemsnitsalder, men forskellen var ikke signifikant (); køn var heller ikke signifikant forskellige mellem de to grupper. Dødelighedsgruppen havde imidlertid et signifikant højere antal organer med svigt () og tilsyneladende dårligere resultater for vitale tegn og laboratorieresultater sammenlignet med overlevelsesgruppen., Derudover havde hvorvidt fravænning var vellykket, og om reintubation blev udført, også fremtrædende indflydelse på prognosen. Dødelighedsgruppen havde også et markant kortere ICU-ophold end overlevelsesgruppen, muligvis fordi dødelighedsgruppen havde et højere antal organer med fiasko end sidstnævnte og tilsvarende havde mere alvorlige tilstande. Som en konsekvens, fravænning fiasko forværres med reintubation kan forværre deres sygdom og forkorte deres overlevelse periode .,
et pointsystem består af et sæt objektive kvantitative indikatorer til evaluering af sygdommens sværhedsgrad og til vurdering af prognose. Dens resultater indikerer graden af sygdom sværhedsgrad og kroppens fysiologiske dysfunktion og kan pålideligt afsløre kritiske forhold og forudsige dødelighed risiko . Tidlig bestemmelse af sygdommens sværhedsgrad og prognose er afgørende for klinisk beslutningstagning og tildeling af ICU-ressourcer og er især vigtige for MODSE-tilfælde med MV, der er kendetegnet ved en høj dødelighed. Pettila et al., gennemført en prospektiv kohortundersøgelse, hvor 520 mods-patienter blev evalueret for at sammenligne de forudsigelige præstationer af fire scoringssystemer, nemlig APACHE II, MODS, Logistic Organ Dysfunction score (LODS) og sekventiel Organ Failure Assessment score (SOFA). Alle fire systemer genererede tilfredsstillende præstationer til forudsigelse af patienters overlevelse og død, hvor APACHE II viste den bedste præstation til prognoseforudsigelse., I denne undersøgelse blev fire scoringssystemer, nemlig APACHE II, APACHE III, SAPS II og MODS, ansat til at udføre tidlige vurderinger for 351 MODSE-patienter, der gennemgik IMV, som havde forskellig prognose. I sammenligning med overlevelsesgruppen udviste in-hospital nonsurvival-gruppen signifikant højere score for APACHE II, APACHE III, SAPS II og MODS (). AUCs for ROCs af disse fire scoringer var 0.837, 0.833, 0.784 og 0.860 og var ikke statistisk signifikante. Blandt de fire scoringssystemer udførte MODS den bedste følsomhed på 0.,856 producerede APACHE II den højeste specificitet på 0.835, og MODS viste det største AUC. De prognostiske score markører er identiske med ikke kun i populationen af gamle patienter ICU. Et single-center, retrospektiv kohorteundersøgelse af 905 patienter viste, at APACHE II score er også uafhængigt forbundet med prognosen for patienter, der fik MV i INTENSIVAFDELINGEN blandt patienter fra 17 til 98 år. Også i den multivariate logistiske regressionsanalyse, APACHE II score var uafhængigt associeret med højere odds for død hos patienter i alderen <65 år ., I mellemtiden kunne APACHE II i vores undersøgelse udføre fremragende prognostisk vurdering for patienter med multipel Organdysfunktionssyndrom hos ældre. Disse resultater viste, at MODS viste den bedste vurdering ydeevne og produceret den højeste følsomhed prognose vurdering.
tidlig fravænning og ekstubation efterfulgt af spontan vejrtrækning er det endelige mål for MV ., Denne undersøgelse viste, at amningen resultatet udviste en betydelig indflydelse på patienternes prognose, således at den fravænning succes undergruppe udstillet en tilsyneladende superior-prognose til fravænning manglende undergruppe og nonweaning gruppe (). I denne undersøgelse, fravænning fejlrate nået 61.69%, og fravænning manglende undergruppe udstillet væsentligt højere værdier i form af middel-alderen, og antallet af organer med fiasko og et betydeligt kortere INTENSIVE ophold sammenlignet med fravænning succes undergruppe ()., Disse resultater foreslog, at personer, der havde relativt høje alder, der havde underliggende lunge sygdomme, og hvis forholdene blev forværret med multiple organsvigt havde øget sygdommens sværhedsgrad og fravænning risiko og dårlig prognose, efter aftale med en tidligere undersøgelse . I undergruppen for fravænningssucces gennemgik 12% af deltagerne tracheotomi, mens 25% af forsøgspersonerne i undergruppen for fravænningsfejl havde denne procedure. Det er blevet rapporteret, at tidlig tracheotomi kan mindske muligheden for komplikationer såsom lungebetændelse . Derudover Griffiths et al., afslørede, at tidlig tracheotomi kunne forkorte ICU-opholdet, men ikke signifikant påvirkede dødeligheden. I denne undersøgelse udviste undergruppen for fravænningsfejl en markant højere dødelighed (81, 05%) end for undergruppen for fravænningssucces, hvilket var i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse . Det er blevet foreslået, at den høje dødelighed og nedsat ekstubationssuccesrate hos patienter med mislykket fravænning var relateret til tidspunktet for reintubation .,
for At undersøge de faktorer, der påvirker amningen, multivariate logistiske regressionsanalyser af dikotome variable blev udført for at identificere indikatorer, der er relateret til fravænning succes, som omfattede underliggende lungesygdom, plasma-albumin, serum-kreatinin niveau, antallet af organer med fiasko, og MV varighed, med regionerne i den yderste Periferi af 1.447, 0.820, 1.603, 2.374, og 3.105, hhv. Som sådan indikerede dataene, at et højt plasmaalbuminniveau er en uafhængig beskyttelsesfaktor for modse-patienter at fravænne fra MV. I modsætning hertil er de andre indikatorer (dvs ., serumkreatininniveau, antal organer med svigt og MV-varighed) var risikofaktorer, der påvirker MODSE-patienternes fravænning.
plasmaalbumin kan pålideligt afsløre en patients nylige ernæringsstatus. Under MV er kroppen under stressbetingelser forbundet med robust energiforbrug, stofskifte og nedbrydningsaktivitet, hvilket kan føre til relativ underernæring, manifesteret af et nedsat plasmaalbuminniveau., Som reaktion nedbryder kroppen respiratorisk muskel for at kompensere energiforbruget, hvilket resulterer i respiratorisk muskelatrofi og nedsat muskelstyrke. Tilsvarende kan fravænning fra MV forårsage åndedrætsmuskeltræthed og på sin side øge risikoen for fravænningssvigt . Derudover er plasmaalbuminniveauet tæt forbundet med prognosen for kritiske patienter, især ældre, indlagte patienter, således at jo lavere plasmaalbuminniveauet er, jo dårligere er ernæringsstatus og prognose, og vice versa ., Med andre ord har alvorlige patienter en tendens til at være forbundet med en ekstraordinær fravænningsrisiko. I denne undersøgelse afslørede vi også et mønster, at jo højere antallet af organer med fiasko er, jo højere er sværhedsgraden (APACHE II og MODS). Denne konstatering indikerede, at kritiske patienter er mere tilbøjelige til at kræve forskellige livsstøtteforanstaltninger og har en relativt lav sandsynlighed for vellykket fravænning. Serumkreatininniveau påvirkede også prognosen for modse-patienter, der gennemgik MV. Kreatinin er en vigtig indikator, der afspejler nyrefunktionen., Når serum kreatinin niveau når en uræmisk periode, kan det forårsage uræmisk lunge-eller uræmisk pulmonal ødem, hvor alveolerne udstille diffusion dysfunktion. Som følge heraf reduceres lungefunktionen, hvilket forårsager fravænningsvanskeligheder. Desuden er kreatinin også et katabolismeprodukt af muskelvæv i kroppen. Derfor indikerer et forhøjet serumkreatininniveau forhøjet krops-og muskelmetabolisme, som ikke er gavnligt for genopretning og forbedring af respiratorisk muskel. I sidste ende kan fravænning forårsage respiratorisk muskel træthed og mindske muligheden for fravænning succes.,
derudover blev det rapporteret, at MV-varighed også er en afgørende faktor, der påvirker, om fravænning kan være vellykket . Langvarig MV-varighed er forbundet med strukturelle skader på åndedrætsmuskler og ombygning af muskelfibre, hvilket fører til ventilatorafhængighed. Desuden kompromitterer langvarig MV Den normale virkning af membranen, hvilket forårsager dens dysfunktion og reducerer fravænningshastigheden.
5. Konklusioner
sammenfattende påvirkes fravænningen af modse-patienter, der gennemgår IMV, af komplekse og multisidede faktorer., For disse patienter er det vigtigt aktivt at give svækkede organer funktionel støtte og forbedre eller forbedre organsvigt og derved reducere påvirkningen af intrapulmonale faktorer på fravænning. Derudover er det også vigtigt at behandle den primære sygdom, øge ernæringsmæssig støtte og forbedre patientens tilstand. Blandt de kritiske scoringssystemer, der blev testet i denne undersøgelse, udviste MODS den bedste præstation af prognosevurdering for modse-patienter, der gennemgik MV, og anbefales til klinisk anvendelse., Ikke desto mindre var de fleste indikatorer, der blev anvendt heri, ekstrapulmonale parametre , hvorimod intrapulmonale parametre, såsom rapid shallo.breathing inde., ikke blev evalueret. Som en konsekvens kan de multivariate analyser have genereret partiske konklusioner.
datatilgængelighed
de kliniske data, der bruges til at understøtte resultaterne af denne undersøgelse, er ikke blevet gjort tilgængelige på grund af beskyttelsen af patientens privatliv.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.,
forfatteres Bidrag
Kun andiao og Bin Liu har bidraget ligeligt til dette arbejde.
anerkendelser
forfatterne udtrykker deres taknemmelighed til sygeplejerskerne og lægerne i EICU, MICU og SICU fra General Hospital of the People ‘ s Liberation Army (PLA) og 8th medical center Of Chinese PLA General Hospital for deres hjælp med denne undersøgelse. Dette arbejde blev støttet af Clinical Support Fund of Chinese PLA general hospital (no. 15KMM03), Young Talents Support Project of Military science and Technology (no ., 17-JCJ.-03T-036) og større videnskabs-og teknologiprojekter til den 13. femårsplan (2018. .09201013).