Før forklare forskellene mellem fuldt forsikret og selv-forsikrede association planer for sundhed, er det nødvendigt at definere de begreber, som vi beskæftiger os med. Både “fuldforsikret” og “selvforsikret” vedrører finansieringen af medicinske krav fra planens deltagere. “Selvforsikret” er den traditionelle finansieringsmodel, hvor et tredjepartsforsikringsselskab påtager sig den økonomiske risiko for at betale for medicinske krav i bytte for præmier, der er betalt til det., Selvforsikret, ellers kendt som “selvfinansieret”, bevarer risikoen for at betale medicinske krav og driver sundhedsplanen alene eller gennem hjælp fra leverandører som tredjepartsadministratorer (TPA). Sidstnævnte ville være den mere almindelige operationelle praksis undtagen for de største arbejdsgivere.,
De store forskelle mellem selv-forsikrede og fuldt forsikret association sundhed planer falder i seks hovedkategorier:
- Hastighed af gennemførelsen
- Besparelser
- Gavn design fleksibilitet
- Cash flow
- Finansielle risiko
- Forordning
Hastighed af Gennemførelsen
Når man sammenligner selv-forsikrede association sundhed planer om at deres fuldt forsikret kolleger, selv-forsikrede kan tage længere tid at gennemføre., Dette skyldes, at fuldt forsikrede planer ikke kun overfører den økonomiske risiko for at betale medicinske krav til et forsikringsselskab, men også overfører udførelsen af den daglige drift af sundhedsplanen også. En selvforsikret plan skal typisk dyrlæge og engagere flere tredjepartsleverandører til at udføre disse operationer, fordi foreningen mangler ekspertise inden for områder som skadehåndtering og overholdelse.,
besparelser
mens både fuldt forsikrede og selvforsikrede planer, der kvalificerer sig som store grupper, kan spare penge sammenlignet med sundhedsplaner på den lille gruppe og de enkelte markeder, kan selvforsikrede planer medføre yderligere besparelser. Disse potentielle besparelser vedrører det faktum, at selvforsikrede planer kan have færre fordelkrav, ikke betale for et forsikringsselskabs overskud og muligvis sænke planadministrationsomkostningerne.,
Ydelsesdesignfleksibilitet
fuldt forsikrede planer, der er afhængige af forsikringsselskaber, kan stadig opleve, at de muligvis ikke er i stand til at tilpasse fordelene i den grad, de foretrækker. Selvforsikrede planer har derimod større kontrol over fordeldesign til deres forenings sundhedsplaner.
Cash Flow
I en fuldt forsikret sundhedsplan, foreningen og dens deltagere betaler deres præmie forpligtelser health insurance company hver måned, uanset niveauet af den medicinske krav. Præmier i fuldt forsikrede planer fastsættes normalt for et år.,
selvforsikrede planer betaler derimod medicinske krav, når de opstår. Dette kan forbedre pengestrømmen, men der er stadig mulighed for kravsvolatilitet blandt medlemmerne (se kommentarerne til “stop loss” – forsikring i næste afsnit), der kan påvirke pengestrømmen.
finansiel risiko
som tidligere nævnt overføres den finansielle risiko, der er forbundet med betaling for fremtidige medicinske krav, til et forsikringsselskab i en fuldt forsikret plan, mens en selvforsikret plan bevarer denne risiko. Selvforsikrede planer mindsker imidlertid den økonomiske risiko gennem” stop loss ” – forsikring., Stop loss forsikring dækker medicinske krav, der overstiger et forudbestemt beløb i en dækningsperiode. For mere information om de forskellige typer af stop loss forsikring, se afsnittet “Stop Loss dækning” i vores artikel “Hvad er en selvfinansieret forening sundhedsplan?”
regler
selvom selvforsikret og fuldt forsikret begge er modeller til finansiering af en sygesikringsplan, kan de have forskellige regler anvendt på dem. Generelt betragtes selvforsikrede sundhedsplaner som mindre regulerede end fuldt forsikrede sundhedsplaner., Imidlertid, lovgivningsmæssige og arkiveringskrav varierer fra stat til stat, så statsspecifikke sammenligninger er mere meningsfulde end nationale generaliseringer.
en af de potentielle forskelle i regulering på statsniveau mellem selvforsikrede og fuldt forsikrede sundhedsplaner vedrører mandatfordele. Det er muligt for en stat at mandat en sundhedsydelse for en fuldt forsikret sundhedsplan, men udelukker dette mandat for selvforsikrede sundhedsplaner. I sådanne scenarier kan den selvforsikrede sundhedsplan øge sin potentielle besparelsesfordel i forhold til den fuldt forsikrede plan, hvis den vælger ikke at medtage fordelen., For så vidt som foreningens sundhedsplaner er arbejdsgiver sponsoreret dækning for medarbejdere, kan fraværet af en vigtig fordel afvises af hensyn til medarbejdertilfredshed og fastholdelse.