Stomi Tilbageførsel Efter Operation for Kompliceret Akut Divertikulitis: Et Multicenter Retrospektiv Undersøgelse | Cirugía Española (engelsk Udgave)

Indledning

på Trods af ændringer i den operative ledelse af komplicerede akut divertikulitis (CAD),1 Hartmanns procedure er fortsat den mest udbredte behandlingsform.2,3 bortset fra kontroversen om valg af teknik og dens indvirkning på de indledende resultater, vil disse patienter imidlertid kræve en anden operation for at genoprette tarmkontinuiteten, som i sig selv har tekniske vanskeligheder og iboende risici., Derudover vil op til 20% -50% af patienterne, der gennemgår en Hartmann-procedure for enhver indikation, aldrig blive rekonstrueret.4

selvom der er case-serier,der beskæftiger sig med genopbygning, 5-7 den åbenlyse forskel mellem CAD og andre indikationer, såsom kirurgi for kompliceret kolorektal cancer, iskæmi eller traume, for blot at nævne nogle få, gør en specifik analyse interessant.,

formålet med denne undersøgelse er at vurdere stomi genopbygning sats, især for enden kolostomi vending (ECT), efter akut kirurgi for CAD, dens forsinkelse, gennemførlighed og komplikationer, samt risikofaktorer for stomi vedligeholdelse.

metoder

Vi gennemførte en multicenter retrospektiv undersøgelse inden for Valencian Society of Surgery., Integration kriterier, der er medtaget patienter, der havde gennemgået en nødsituation eller udskudt akut kirurgi er relateret til den manglende af en konservativ behandling efter akut indlæggelse, diagnose af CAD og oprettelsen af en stomi under den indledende operation eller efter en reoperation på grund af postoperative komplikationer. Undersøgelsesperioden var fra januar 2004 til December 2009, og data blev indsamlet ved udgangen af 2012. Resultaterne af denne indledende operation for CAD blev for nylig offentliggjort.8 på hvert involveret hospital fik en kirurg, der var ansvarlig, undersøgelsesprotokollen og en computerfil til dataindsamling., Undersøgelsen blev godkendt af den kliniske Forskningsetikudvalg på General University Hospital i Valencia.

de 81 variabler, der blev analyseret, omfattede 40 relateret til den indledende operation for CAD, herunder demografi, comorbiditet, kirurgisk indikation, fund og type intervention, der førte til stoma., De andre 41 variable var forbundet med stomi vending, især når det var terminal, forsinkelse og resultater i form af hospitalsindlæggelser og sygelighed og dødelighed inden for 30 dage efter kirurgi ved hjælp af den modificerede Clavien-Dindo klassificering,9 samt faktorer i forbindelse med både lukning og dens komplikationer.

statistisk analyse

dataene blev analyseret med SPSS (version 20) statistical soft .are for .indo .s (SPSS Inc, Chicago IL, USA)., Mann–Whitney U eller Kruskal–Wallis tests blev brugt til uafhængige data, og de kategoriske variabler er blevet analyseret med Chi-squared og Fisher”s test. Vi brugte binær logistisk regression til at forudsige indflydelsen af variable med betydning af PP

værdi Resultater

min.

den samlede sygelighedsprocent for ECT var 35.,5%, og den operative dødelighed var 2%. Den mest almindelige komplikation var infektion i det kirurgiske sår i 28 tilfælde (18,4%) med komplikationer af grad III eller højere i 14,5% (tabel 2). Der var 13 (8,4%) reoperationer, de fleste af dem på grund af sutur dehiscence (Nej.= 7 )-6 heraf krævede en ny endekolostomi – eller udtagning (nr.=4). Andre årsager var nekrose af tyktarmen og alvorlig rektal blødning. De 3 dødsfald skyldtes multipel organsvigt efter et akut hjerteinfarkt, nekrose i tyktarmen og medullær aplasi., Den type af første operation og immunosuppression var relateret til postoperativ dødelighed i enkelt analyse (Tabel 3) og anastomotic sårruptur, der ikke korrelerer med nogen faktor. I alt havde 12 (7, 9%) patienter igen en stomi efter operationen (4 afledte ileostomier og 8 slutkolostomier).

Hvis vi opdelt alle patienter med spalteåbninger i henhold til, om kanalen blev rekonstrueret eller ikke og analyse af de risikofaktorer, der er ved ikke at gøre dette, alder, Peritonitis Severity Score (PSS)10, og antallet af komplikationer i den første operation var lavere i gruppen med tarmkanalen genopbygning. Der var stor variation mellem hospitaler, der spænder fra 25% Til 69%, selv om dette ikke blev observeret, når vi samlet set sammenlignede tertiære/universitetshospitaler med distriktshospitalerne., Patienter yngre end 50 år, og dem uden immunosuppression havde en større genopbygning sats: odds ratio (95% CI) 2.3 (1.99–2.77) og 2.3 (1.276–4.418), hhv. Det samme skete med mænd versus kvinder: OR (95% CI) 1.97 (1.53–2.55); og i dem, der ikke har haemodynamic ustabilitet i den første operation: OR (95% CI) 3.47 (1.84–6.55). I mellemtiden var fækal peritonitis såvel som sygeligheden fra den første operation negative faktorer (Tabel 4). I den multivariate undersøgelse var kun alder forudsigelig for stomi Lukning (P=.006).

Fig., 2 viser grafer over aktuarmæssig vedligeholdelse af stomien i forhold til statistisk signifikante variabler. Der var forskelle på grund af ASA kirurgisk risiko, immunsuppression eller intraoperativ hæmodynamisk ustabilitet.et århundrede efter dens beskrivelse fortsætter Hartmann-proceduren med at blive brugt ofte.11 Dette betyder, at patienter normalt har brug for en kompleks operation for at genoprette tarmkontinuiteten med risiko for komplikationer, og nogle 20% -50% rekonstrueres aldrig.,4-7

vores ECT-sats har været den samme som for andre publikationer fokuseret på diverticulitis, der spænder fra 45% Til 68, 5%.12-16 En Britisk multicenter-undersøgelse af 3950 Hartmann interventioner for enhver årsag (2853 af dem presserende) viste en rekonstruktion sats på kun 22.3% (4%-34%),5 og i to spanske række, patienter med benign patologi havde en hastighed, der er næsten dobbelt så meget som dem, der havde en maligne proces.6,7

de mest almindelige årsager til ikke at udføre interventionen i vores serier var komorbiditet og død af patienten, nogle 33% hver., ECT forekom signifikant mere hos mænd, hvilket muligvis var påvirket af kvindernes ældre alder. Faktisk, yngre alder var forbundet med en højere ECT-hastighed, ligesom en lavere kirurgisk risiko før den første operation, faktorer, der også er signifikante i andre serier.6 rekonstruktion var også forbundet med flere variabler, selvom den multivariate analyse kun viste yngre alder som en forudsigelig faktor., Det samme skete ved sammenligning i den aktuarmæssige analyse det tidsmæssige forhold mellem stomivedligeholdelse med forskellige variabler, den mest ugunstige er alder over 50 år, kvindelig køn, hospital, ASA, immunsuppression, intraoperativ hypotension, fækal peritonitis eller Hartmanns intervention. I denne sammenhæng Riansu .an et al. defineret en risk / benefit score for stomi lukning hos patienter behandlet kirurgisk for CAD.,17

et andet diskussionspunkt ville være den minimale tid til at rekonstruere stomien for at vente på reduktion af peritoneale adhæsioner, mens patienten kommer sig tilbage fra den indledende operation, som generelt er omkring 3 måneder.18 Imidlertid har denne periode en tendens til at stige i praksis, og ventelisterne i vores omgivelser kan betyde en yderligere vigtig tid; faktisk var dette den mest almindelige årsag i vores serie.

Vi observerede en meget lav frekvens af laparoskopisk kirurgi til kolostomiomvendelse., Imidlertid er der offentliggjort gode resultater med dets anvendelse,19, 20, selvom der ikke er nogen potentielle randomiserede undersøgelser, der stratificerer patienter på grund af operative vanskeligheder og risici. I en skotsk multicenterundersøgelse med 252 patienter var rekonstruktionsmetoden laparoskopisk i kun 15% med en konverteringsfrekvens på 64%.21

mekanisk forberedelse af tyktarmen var normen i vores serie, skønt dens anvendelse faldt, efterhånden som undersøgelsen skred frem på grund af bevis for dens problemer.,22 de fleste anastomoser blev udført med en cirkulær hæftemaskine generelt på niveau med det sakrale forbjerg, skønt det i 7 tilfælde blev gjort i sigmoid-kolonet, hvilket øger tilbagefaldshastigheden for divertikulær sygdom.8,23 kun i .n patient var ECT muligt.

Vores sats af postoperative komplikationer svarer til, at andre studies5–7,12,21, og selv om de risikofaktorer, der svarer til dem, der af andre fordøjelsesforstyrrelser anastomoses,7,23,24, har vi kun identificeret immunosuppression og årsagen til stomien være en reoperation efter peritoneal lavage som relaterede faktorer., Det er vigtigt at bemærke, at 7,9% af patienterne fortsatte med en stomi efter operationen for at vende det eller for dets komplikationer. Gennemgangen af A .uina et al.15 inklusive 10487 patienter fandt, at kirurger med det højeste volumen af resektioner var forbundet med bedre resultater efter genopbygning. I vores undersøgelse var der betydelige forskelle mellem hospitaler, men ikke nødvendigvis relateret til deres niveau eller volumen.,

Det er blevet påvist, at en primær anastomosis kan være sikker på tilstedeværelsen af tarm obstruktion eller endda diffus peritonitis,25 men det er også sandt, at erfaring er nødvendig for at konstruere anastomoses under ugunstige betingelser. Således undgår on-call kirurger ofte anastomoser, hvilket ikke undgår de mulige komplikationer forbundet med skabelsen af en stomi. En anden operation er nødvendig for stomiomvendelse, hvilket sætter patienten i fare for yderligere komplikationer, genererer et andet hospitalophold, flere omkostninger og socioøkonomiske konsekvenser.,7,26

i Betragtning af den lave procentdel af rekonstruktioner, deres forsinkelse og sygelighed, den er indikationer af, at en Hartmanns procedure for CAD skulle være i tvivl, så kan det betyde to operationer, der sammen skal sammenlignes med resektion og primær anastomosis, i det mindste når de står med lokal eller diffuse purulent peritonitis hos patienter med acceptable generelle betingelser.8,27-29 Vi må heller ikke glemme, at en anden mulighed er at udføre en anastomose beskyttet af en stomi, som senere rekonstrueres med større frekvens.,13

mange publikationer understøtter ideen om, at primær resektion og anastomose ikke fører til mere sygelighed og dødelighed, men at det modsatte er sandt.3,27,30–35 I en randomiseret undersøgelse af Oberkofler et al.36 hos patienter med diffus peritonitis på grund af CAD, som omfattede genopbygning af stomien, hvis det blev gjort, var forskellene til fordel for den primære anastomose signifikante med hensyn til genopbygningshastighed, sygelighed, hospitalsophold og omkostninger., Noget lignende ses i den nylige multivariate randomiserede DIVERTI-undersøgelse med en markant højere grad af stomirekonstruktion efter beskyttet primær anastomose.37 i praksis skal dette afvejes mod den kirurgiske risiko og risikofaktorer for anastomotisk svigt, især hypotension og hypo .i.

den daglige praksis med vores nødtjenester er ikke altid ideel., Mange gange opereres patienter af kirurger dedikeret til andre områder af generel kirurgi, som kun lejlighedsvis udfører kolon resektioner og, når de står over for en virkelig vanskelig kontekst, har en tendens til at udføre flere end colostomies. Denne tendens kan forbedres ved at give ajourførte oplysninger om håndteringen af disse meget udbredte problemer i kirurgiske afdelinger.

vores undersøgelse har begrænsningerne ved retrospektiv dataindsamling fra en multicentre-gruppe, der involverer mange kirurger, der ikke nødvendigvis er specialiserede i kolorektal kirurgi., Andre svagheder er det lave antal patienter med diverterende stomata og definitionen af comorbiditeter, som kan have været fortolket forskelligt på de deltagende hospitaler. Dette indebærer mulige fejl på trods af at have givet detaljerede instruktioner til koordinatorerne på hvert medicinsk center. Værdien af vores undersøgelse er imidlertid, at det demonstrerer, hvad der sker i en stor stikprøve af patienter, der behandles kirurgisk for en udbredt og godartet proces, og hvordan dens ledelse kan påvirke en lang periode af deres liv.,

afslutningsvis er muligheden for at opretholde en permanent stomi efter operation for CAD høj i vores omgivelser, og intentionen om at vende stoma bliver forsinket og involverer betydelig sygelighed. Derfor, selv om Hartmann-proceduren redder liv, skal dens indikationer nøje overvejes.

interessekonflikt

forfatterne har ingen interessekonflikt at erklære.