Del
Af Harpreet Singh Grewal, MD, og Atul C. Mehta, MD
Fleischner Society har igen opdateret retningslinjer for håndtering tilfældigt opdagede pulmonale knuder., De vigtigste forskelle fra 2005 retningslinjer og 2013 opdateringerne omfatter en højere størrelse tærskel, der udløser behovet for radiografisk opfølgning; større fleksibilitet i valg af opfølgning interval afhængigt knude morfologi og patientens præference; og længere varighed af radiografisk overvågning af mistænkelige subsolid knuder.
disse retningslinjer har til formål at forenkle ledelsen, tilskynde patientcentreret beslutningstagning og reducere antallet af unødvendige opfølgningsundersøgelser. De fokuserer på patienter over 35 år, fordi forekomsten af lungekræft er meget lav hos yngre patienter., Disse retningslinjer gælder ikke for immunkompromitterede patienter eller for patienter med kendt primær lungekræft. De generelle anbefalinger inkluderer opnåelse af en sammenhængende Tynd sektion CT (1.5 1.5 mm, typisk 1 mm) med sagittale og koronale rekonstruktioner og anvendelse af opfølgningsscanninger med lav stråling.
i de nuværende retningslinjer, hvis den estimerede risiko for kræft var < 1 procent, blev opfølgning ikke anbefalet., Faktorer, der er forbundet med øget risiko omfatter større knude størrelse, spiculation, øvre lap placering, tilstedeværelse af emfysem eller pulmonal fibrose, fremrykkende alder, kvindeligt køn (for nonsolid knuder kun), familie historie, African American eller indfødte Hawaii race og vigtigst af alt, rygevaner. For hurtig oversigt over opdateringerne, se tabellen; vi diskuterer også de vigtigste anbefalinger nedenfor baseret på knudestørrelse, antal og morfologi sammen med patientrisiko.,
Tabel genudgives fra MacMahon et al med tilladelse fra Radiological Society of North America.
enkelte, faste, ikke-kalkede knuder
faste knuder < 6 mm kræver ikke rutinemæssig opfølgning, da selv blandt højrisikopatienter er den estimerede risiko for, at en sådan knude er ondartet, betydeligt mindre end 1 procent. Imidlertid øges denne risiko til 1 til 5 procent for knuder med mistænkelig morfologi og/eller øvre lobeplacering, og derfor bør opfølgning efter 12 måneder overvejes.,
For patienter med lav risiko med en ensom, ikke-forkalket fast knude, der måler 6-8 mm, anbefales indledende opfølgning efter seks til 12 måneder afhængigt af størrelse, morfologi og patientpræference. En enkelt opfølgningsundersøgelse er normalt tilstrækkelig, men knuder med mistænkelig morfologi eller usikker stabilitet kræver en yderligere opfølgningsundersøgelse efter 18-24 måneder. For højrisikopatienter med en ensom, fast, ikke-kalket 6-8 mm knude anbefales eksamener efter seks til 12 måneder og 18-24 måneder.,
den gennemsnitlige kræftrisiko for patienter med knuder > 8 mm er 3 procent afhængig af patientkarakteristika. For patienter med solitær, noncalcified knuder større end 8 mm i diameter, passende indstillinger omfatter gentage CT i tre måneder, at få en kombineret positron-emissions-tomografi (PET) og CT -, væv prøvetagning eller en kombination af disse, afhængigt af størrelse, morfologi, komorbiditet og andre faktorer.,
Flere, solid, noncalcified knuder
Flere, solidb noncalcified knuder, der er mindre end 6 mm i diameter, er en almindelig at finde på CT-scanninger og næsten altid udgør godartede etiologies, de mest almindeligt granulomer eller intrapulmonary lymfeknuder. Af denne grund anbefales ingen rutinemæssig opfølgning generelt, selvom en 12-måneders opfølgnings CT kan være passende hos højrisikopatienter., Undtaget fra disse anbefalinger er patienter med kendt malignitet og patienter med kliniske tegn på aktiv infektion eller immunkompromitteret status, for hvem kortvarig opfølgning kan indikeres for at udelukke henholdsvis metastatisk malignitet eller infektion.
for patienter med mindst en knude 6 mm eller større anbefales en tre til seks måneders opfølgning under hensyntagen til en anden scanning efter 18-24 måneder for patienter med høj risiko. I tilfælde, hvor den dominerende knude er stor (> 8 mm), skal retningslinjer for enkelte knuder af denne størrelse følges.,
Pure ground-glass nodules
for patienter med pure ground-glass nodules (GGNs) mindre end 6 mm i diameter, anbefales ingen rutinemæssig opfølgning generelt. De reviderede retningslinjer inkluderer imidlertid en valgfri to til fire års opfølgning hos udvalgte personer med knuder tæt på 6 mm eller dem med kliniske eller radiografiske træk, der placerer dem i højere risiko. Denne noget tvetydige anbefaling blev fremkaldt af erkendelse af, at 10 procent af sådanne knuder kan vokse, og at 1 procent kan udvikle sig til adenocarcinom over mange år.,
For patienter med ren GGNs > 6 mm, opfølgning på seks til 12 måneder, og derefter hvert andet år, indtil fem år anbefales, da nogle af disse knuder repræsenterer ugidelig adenocarcinomer (3 procent i en stor screening-undersøgelse).
ensomme, del-faste lungeknuder (PSNs)
afhængig af størrelsen på den faste komponent kan PSNs repræsentere adenocarcinom in situ, minimalt invasivt adenocarcinom eller invasivt adenocarcinom. Af denne grund anbefales en opfølgende CT efter tre til seks måneder og derefter årligt i fem år til alle PSN ‘ er 6 6 mm., PSN ‘ er med mistænkelig morfologi, voksende fast komponent eller fast komponent > 8 mm skal evalueres med et PET/CT, biopsi eller resektion.
Multiple, subsolide lungeknuder
Multiple PSNs mindre end 6 mm er ofte tegn på en infektiøs ætiologi, men kan også repræsentere adenomatøs hyperplasi eller adenocarcinom in situ. Hvis disse knuder vedvarer efter tre til seks måneders opfølgning, anbefales yderligere opfølgning efter to og fire år for at bekræfte stabilitet., Anbefalinger for opfølgning er ens for patienter med mindst én knude > 6 mm, med den forståelse, at risikoen for flere primære adenocarcinomer er højere i denne gruppe.
Dr. GRE .al er en fyr i Respiratory Institute. Dr. Mehta er personale i afdelingen for lungemedicin.