Udbredelse, diagnostik og Behandling af Hypogonadisme i den Primære sundhedstjeneste i Praksis
ved Culley C. Carson III, MD
Hypogonadisme er defineret som mangelfuld eller fraværende mandlige gonadal funktion, der resulterer i utilstrækkelig testosteron sekretion., Hypogonadisme kan være primære grund testikelkræft fiasko, eller sekundært på grund af hypothalamus-hypofyse-aksen dysfunktion, hvilket resulterer i produktionen eller frigivelse af utilstrækkelig testosteron til at opretholde testosteron-afhængige funktioner og systemer. Hypogonadisme kan også skyldes en kombination af testikelsvigt og hypothalamus-hypofyse akse dysfunktion.
hypogonadisme påvirker anslået 4 til 5 millioner mænd i USA, og selvom det kan forekomme hos mænd i alle aldre, er lave testosteronniveauer især almindelige hos ældre mænd., Mere end 60% af mænd over 65 år har frie testosteronniveauer under de normale værdier for mænd i alderen 30 Til 35 år. Undersøgelser tyder på, at hypogonadisme hos voksne mænd ofte er underdiagnosticeret og under behandling. Dette kan skyldes, at symptomerne let tilskrives aldring eller andre medicinske årsager eller ignoreres af patienter og læger. Faktisk modtager kun omkring 5% af hypogonadale mænd testosteronudskiftning. Nogle eksperter mener også, at vi er nødt til at revurdere normal testosteron niveauerne og sænke den diagnostiske cutoff for hypogonadisme., Ved at gøre det vil mange patienter, som vi nu anser for at være “lav – normale”, sandsynligvis blive betragtet som kandidater til androgenudskiftning.
Tegn og Symptomer på Hypogonadisme
Lav testosteron, eller mandlig hypogonadisme, er forbundet med en række tegn og symptomer, især tab af libido og erektil dysfunktion (ED). Andre tegn på lavt testosteron omfatter depressive symptomer, et fald i kognitive evner, irritabilitet og sløvhed eller tab af energi. Mangelfuld endogen testosteron har også negative virkninger på knoglemasse og er en betydelig risikofaktor for osteoporose hos mænd., Progressivt fald i muskelmasse og muskelstyrke og testikeldysfunktion, hvilket ofte resulterer i nedsat sædproduktion, er også forbundet med lave testosteronniveauer.
en yngre patient kan have ren hypogonadisme som en primær begivenhed, mens en ældre mand kan have et aldersrelateret fald i testosteronproduktionen, der er en del af hans ED-profil. Men fordi både ED og tab af libido er kendetegnende for hypogonadisme, bør enhver patient, der præsenterer med ED, have en grundlæggende hormonprofil for at afgøre, om han har lavt testosteron., Behandlinger til normalisering af testosteron kan ikke kun forbedre libido, energiniveau og potentialet til at have normale erektioner, men kan også forbedre responsen på sildenafil, hvis det anses for passende behandling.
Screening for Hypogonadisme
En billig og pålidelig screeningstest for hypogonadisme er en morgen serum samlede testosteron-niveau, der måler fri testosteron plus protein-bundet testosteron. En morgenprøve anbefales, fordi testosteronniveauet viser et dagligt mønster, hvor det højeste niveau nås i de tidlige morgentimer., Testosteronværdier om morgenen <300 ng/dL (10, 4 nmol / L) antyder hypogonadisme og bør bekræftes ved en anden analyse.
Hvis en gentagelsesanalyse bekræfter lavt testosteron, skal luteiniserende hormon (LH) måles for at bestemme, om årsagen er primær eller sekundær. LH niveauer <2 ng/mL foreslå en hypothalamus læsion (hypofyse adenom, traumer, osv.), der henviser til, at LH niveauer >10 ng/mL indikerer primære testikelkræft fiasko., Niveauer inden for det normale område antyder en aldersrelateret, nedsat hypothalamisk respons på faldende testosteronniveauer. Derudover bør serumprolactin også måles for at udelukke tilstedeværelsen af en hypofysetumor.
på vores institution måler vi også i øjeblikket dehydroepiandrosteron (DHEA) og dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) niveauer. Nogle efterforskere mener, at udskiftning af DHEA hos patienter med lav libidos og normal eller borderline testosteron er en vigtig del af behandlingen for at genoprette seksuel lyst og ydeevne., Selvom kontrollerede kliniske undersøgelser er nødvendige for at bekræfte denne tilgang, er der voksende bevis for, at DHEA kan spille en vigtig rolle i behandlingen af mandlig seksuel dysfunktion.ADAM spørgeskema
ADAM spørgeskema
ud over laboratorieundersøgelser og en omhyggelig fysisk undersøgelse er der også udviklet et kort screeningsinstrument til at hjælpe med diagnosen hypogonadisme. Forskere ved St., Louis University oprettede androgenmangel i spørgeskemaet Aging Male (ADAM), som har vist sig at være et meget følsomt (88%) instrument, men med lav specificitet (66%), stort set på grund af spørgsmål, der identificerer patienter med depression. Men fordi mange mænd med hypogonadisme ikke søge lægehjælp, instrumenter såsom ADAM spørgeskema kan være en nyttig måde at screene for kliniske symptomer på androgenmangel. Når testosteronmangel er bekræftet, overvejer vi derefter testosteronerstatningsterapi.,
Mål af Behandling
målet om testosteron terapi er at tilvejebringe og opretholde et normalt niveau af testosteron, og dermed genoprette libido og forbedre erektil funktion, forbedre humør og giver en følelse af velvære, mindske træthed og forbedre muskelmassen, styrke og udholdenhed. Fordi hypogonadisme er den mest almindelige årsag til osteoporose hos mænd, kan testosteronudskiftning forbedre knogletætheden for at forhindre denne sygdom og relaterede komplikationer.,
kontraindikationer
testosteronbehandling kan stimulere tumorvækst i androgenafhængige kræftformer og er derfor kontraindiceret hos mænd med bryst-eller prostatacancer. Nogle eksperter mener dog, at det kan bruges med omtanke hos mænd, der er helbredt for prostatakræft, når fordelene klart opvejer risiciene.
det er vigtigt at understrege, at hormonbehandling ikke forårsager prostatacancer. Men hvis en patient allerede har prostatacancerceller, kan det øge væksten i denne kræft. Således er vi nødt til at overvåge patienter nøje for prostatacancer., Derfor bør en grundig undersøgelse af brystet og prostata udføres ved det første besøg og ved opfølgningsbesøg hos patienter på testosteronbehandling. En digital rektal undersøgelse og baseline-og opfølgningsmålinger af PSA-niveauer anbefales til ældre mænd med øget risiko for prostatacancer.
ud over de absolutte kontraindikationer er relative kontraindikationer for testosteronudskiftning søvnapnø og godartet prostatahypertrofi (BPH)., Nogle eksperter mener, at høje kolesterolniveauer og hæmatologiske abnormiteter også bør betragtes som relative kontraindikationer til hormonbehandling.
behandlingsmuligheder
Flere behandlingsmuligheder, der findes for testosteron, herunder mundtlig præparater af testosteron og derivater; intramuskulær injektion af langtidsvirkende testosteron estere; depotplastre anvendes til pungen eller andre områder af kroppen (f.eks øvre arme, ben, mave eller ryg), og en nylig godkendt 1% testosteron gel. Hver metode har en unik profil som beskrevet nedenfor.,
den klassiske form for androgenerstatning er injektionsterapi ved anvendelse af et af de langtidsvirkende testosteronpræparater, såsom testosteron enanthat eller testosteroncypionat. Begge disse midler har været meget udbredt i mange år og er den mest omkostningseffektive metode til erstatning af mandlige hormoner. Imidlertid skal begge præparater administreres hver 2. til 4. uge, og selvom de er effektive, er de ikke fysiologiske. Testosteronniveauet stiger til supranormale niveauer cirka 72 timer efter injektion og falder derefter i 14 til 21 dage., Ved Dag 14 efter injektion er serumtestosteronniveauet igen under det normale. Disse op-og nedture i serum testosteron kan producere betydelige humørsvingninger med mærkbare udsving i libido og seksuel funktion.
Oral testosteron
de orale testosteronpræparater (methyl testosteroner), der er tilgængelige i USA, resulterer i uacceptable niveauer af hepatotoksicitet og bør ikke bruges til testosteronerstatningsterapi., Derudover har disse orale midler uberegnelige androgene virkninger, da de øger serumniveauet af testosteronmetabolitter i stedet for at producere ægte forhøjelser i testosteron.
plaster og Gel
transdermale testosteronplastre og gelformuleringer giver relativ bekvemmelighed såvel som kontrolleret frigivelse af testosteron, der opretholder serumniveauer inden for det normale område. Denne kontrollerede frigivelse efterligner de normale døgnrytme mønstre af testosteron sekretion og giver en mere fysiologisk tilgang til testosteron udskiftning ved at producere høje morgen niveauer af hormonet.,
den første tilgængelige testosteronplaster blev påført pungen ved sengetid. Selv om det effektivt produceret fysiologiske niveauer af testosteron, det havde den ulempe, overdrevent stigende dihydrotestosteron niveauer, rejser bekymringer om dens potentielle virkninger på prostata. Derudover krævede scrotalplasteret ugentlig scrotal barbering og var vanskeligt for nogle patienter at påføre og vedligeholde på plads i 24 timer.
andre transdermale testosteronplaster er nu tilgængelige. Disse patches påføres om natten på huden på arme, ryg, mave, øvre skinker eller lår., De producerer effektivt peak fysiologiske niveauer af testosteron om morgenen, målt ved objektive laboratoriemetoder. Ulempen ved de nonscrotal testosteronplastre er imidlertid, at mange patienter oplever dermatologiske reaktioner på plasterstedet. Selv efter forbehandling med topiske steroider kan nogle patienter udvikle alvorlig, uacceptabel dermatitis, hvilket kræver seponering af behandlingen.
testosteron Gel 1%
Den nyeste metode til transdermal androgen udskiftning er testosteron gel 1%, som er tilgængelig i 2,5 og 5 g pakker., Patienterne instrueres i at anvende testosteron gel 1%, helst hver morgen, for at rengøre, tørre, intakt hud på skuldre, overarme og/eller underliv. Stigningen i serumtestosteron produceret af gelen kan overvåges nøje, så du kan nøjagtigt gendanne patientens testosteron i det normale område. Mens testosteronplaster påføres om natten for at imødekomme deres langsomme absorption, påføres testosteron gel hver morgen efter et brusebad, da det hurtigt absorberes på kun 2 timer.,
overvågning og opfølgning
Når en patient begynder hormonudskiftning, er det kritisk vigtigt at have regelmæssige opfølgningsbesøg for at overvåge dosering og bivirkninger, hvoraf den væsentligste vedrører bekymring for prostatacancer. Som tidligere nævnt, selvom testosteronudskiftning ikke forårsager prostatacancer, kan det øge væksten i eksisterende kræftceller. Selv med omhyggelig screening kan nogle patienter have okkulte kræftceller, der undgår detektion., Som resultat, vi har patienter kommer tilbage 4 til 8 uger efter de starter testosteron substitutionsterapi og gøre en PSA for at se, om de har haft en ændring fra baseline. Vi måler også testosteronniveauet for at bekræfte, at deres dosis er passende. Vi følger dem derefter hver 6. måned med en rektal eksamen, en PSA og en testosteronassay. Leverfunktion, hæmoglobin og kolesterolniveauer overvåges også hver 6. måned. Hvis PSA øges, afbryder vi behandlingen og udfører en biopsi., I det usandsynlige tilfælde, at kræft er fundet, behandles det-og sandsynligvis tidligere end det ville have været, hvis patienten ikke havde været under behandling og omhyggelig overvågning. Men, det er virkelig ret sjældent, at en patient vil have prostatakræft problemer med nogen af disse udskiftninger.
konklusioner
Testosteronerstatningsterapi kan returnere hormonniveauer til normale intervaller og hjælpe med at lindre symptomerne forbundet med hypogonadisme. Når testosteronniveauet er normaliseret, kan vi muligvis tilføje sildenafil eller andre behandlinger til behandlingen af mænd, der oplever ED., Imidlertid forbedrer normalisering af testosteron først sandsynligheden for, at sildenafil eller andre ED-behandlinger vil blive vellykket.
foreslåede læsninger
Arver s, Dobs AS, Meikle a., Et al. Forbedring af seksuel funktion hos testosteronmangel mænd behandlet i 1 år med et permeationsforbedret testosteron-transdermalt system. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobs AS. Risici versus fordele ved testosteronbehandling hos ældre mænd. Narkotika & aldring. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Resultater af langvarig testosteronudskiftning hos ældre hypogonadale mænd: en retrospektiv analyse. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin-JT, et al. Longitudinale virkninger af aldring på serum total og frie testosteronniveauer hos raske mænd. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales A, Heaton J, Carson CC III. Andropause: en misvisende for en sand
klinisk enhed. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Mandlig hormonbehandling, herunder ” andropause.”Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.