Vurdering og håndtering af primær hypertension

Indledning

Hypertension (forhøjet blodtryk (BP)) er en primær modificerbare risikofaktor for udvikling af koronar hjertesygdom, hjerteinsufficiens, cerebrovaskulær sygdom, perifer vaskulær sygdom og nyresygdom; forekomsten stiger med alderen hos begge køn (British Heart Foundation, 2012).,

udvikling af hypertension er uundgåelig i de fleste mennesker, som de alder, og selv om årsagen er ofte ukendt (primær hypertension), genetiske faktorer, føtale miljø, fedme, inaktivitet, rygning, alkohol indtag, alder, køn, etnicitet og saltindtag har været knyttet til det (Kaplan, 2001)., De tre faser af hypertension er defineret som:

• Fase 1: klinik BP ≥140/90 og efterfølgende ambulant BP overvågning (ABPM) eller hjem BP overvågning (HBPM) dagtimerne i gennemsnit i ≥135/85
• Fase 2: klinik BP ≥160/100 og efterfølgende ABPM eller HBPM dagtimerne gennemsnitlige 0f ≥150/95
• Svær: klinik systolisk BP ≥180 eller klinik diastolisk BP ≥110 (det Nationale Institut for Sundhed og Omsorg Excellence, 2011).

BP er det tryk, der udøves af blod på arterievæggene (.ilmore og Costil, 2008)., Systolisk BP er det tryk, der udøves efter ventrikulær sammentrækning og afspejler arbejdsbyrden i hjertet, mens diastolisk BP udøves under ventrikulær afslapning og indikerer perifer modstand mod blodgennemstrømning i blodkarrene (McArdle et al, 2007).

BP måles i millimeter kviksølv (mmHg). Normal BP (normotension) er et systolisk tryk på ≤120mmHg og diastolisk ≤80mmHg; hypertension er normalt defineret som systolisk blodtryk >140mmHg og diastolisk >90mmHg (Træ, 2005)., Kaplan (2001) angiver imidlertid, at tilstanden er defineret af risikoen for uønskede kliniske hændelser, såsom tilstedeværelsen af venstre-ventrikulær hypertrofi, retinopati, slagtilfælde, koronararteriesygdom, hjertesvigt, aortadissektion og nyresvigt.

diagnosticering af hypertension er kompliceret af fænomenet “whitehite coat syndrome”, hvor BP hæves, når det måles i GP-operationen eller hospitalet. NICE (2011) understreger vigtigheden af nøjagtig registrering af BP. Boks 1 skitserer nøglepunkter for BP-måling.

håndtering af hypertension

håndtering af hypertension sigter mod at forhindre organskader, herunder slagtilfælde og hjertesvigt, og reducere hjerte-kar-risiko. Livsstil interventioner og farmakologisk behandling udgør hjørnestenen i terapi; livsstilsændringer har vist sig at reducere BP med så meget som 10mmHg (NICE, 2011).,

Kostråd

En kost med højt indhold af mættet fedt og lave i frugt og grønne grøntsager har været knyttet til udviklingen af fedme, hjerte-kar-sygdom og endotel dysfunktion (Lopez-Garcia et al, 2004).

endotelet (blodkarforing) spiller en vigtig rolle i forebyggelsen af langvarige tilstande; endotelskader er blevet forbundet med udviklingen af aterosklerose (fortykkelse af arterievæggene) (Mensah, 2007).

fedme kan øge risikoen for hypertension gennem overaktivering af det sympatiske nervesystem (esler et al, 2006)., Forhøjede niveauer af neurotransmitteren noradrenalin reducerer blodgennemstrømningen til nyrerne, hvilket fører til aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet, natriumretention og en stigning i hjertefrekvensen. Skeletmuskelcirkulationen reduceres på grund af vasokonstriktion, hvilket antyder en stigning i perifer resistens; hjertefrekvensen er imidlertid relativt upåvirket (Esler et al, 2006). Fedme er også forbundet med hævede inflammatoriske markører, især C-reaktivt protein, som kan føre til endothelial dysfunktion (Esler et al, 2006) og unormale lipid profiler.,(2006) fandt høje lipidniveauer var uafhængigt forbundet med en større risiko for hypertension og kunne være til stede i årevis før dets begyndelse. Unormale lipider kan beskadige endotelet, hvilket fører til nedsat produktion af nitrogeno .id, en potent vasodilator. Dette forringer et blodkars evne til at slappe af og trække sig sammen, hvilket fører til et hævet hvilende blodtryk (Halperin et al, 2006).,

Kostmodifikation og andre livsstilsinterventioner er afgørende for håndteringen af hypertension og præhypertension for at forbedre endotelfunktionen. Det kunne hævdes fordelene ved kosten modifikation opstår ikke kun fra vægttab, men også fra de antio .idante virkninger af frugt og grøntsager, som kan bidrage til at beskytte mod endotel dysfunktion.(2007) fandt en diæt høj i frugt og grøntsager var forbundet med en lavere systolisk og diastolisk BP., Diætmetoderne til Stop Hypertension (DASH) diæt, der er lavt fedtindhold og højt indhold af frugt og grøntsager, har vist sig at reducere BP markant hos patienter med trin 1 systolisk hypertension (Moore et al., 2001) (Boks 2). I Moore et als undersøgelse blev præhypertension defineret som en systolisk BP på 140-159 mmHg og diastolisk BP på <90 mmHg. Deltagerne blev randomiseret til en af tre diæter, som de blev enige om at spise for 11 uger; selvom antallet var lavt, resultaterne er bekræftet., For eksempel fandt PREMIER-forsøget, der involverede 399 deltagere, at DASH-dietten var effektiv til at reducere BP hos mennesker med metabolisk syndrom (Lien et al., 2007).

Kost, Motion og Vægt-Tab Intervention Trial (DEW-IT) fandt også, livsstil interventioner, som kunne reducere BP (Miller et al, 2002), selv om kun 20 deltagere afsluttet intervention, kan protokollen var magen til den DASH kost, tyder resultaterne kan anvendes til den brede befolkning., Deltagerne blev også ordineret 30-45 minutter med moderat intensitet overvåget træning såsom en løbebånd eller sporvandring tre dage om ugen. Dem i DEW-DET interventionsgruppen mistet mere vægt end den kontrol (gennemsnit 5,5 kg sammenlignet med 0,6 kg); men de Moore et al ‘ s undersøgelse er der imidlertid ikke at tabe sig.

øvelse

selvom diætmodifikation er vigtig ved behandling af hypertension, kan dens fordele være kortvarige, hvis de ikke udføres i forbindelse med regelmæssig træning.,(2004) fandt regelmæssig fysisk aktivitet var forbundet med lavere BP, uanset kropsmasseindeks. Dette kan forklares ved de gavnlige virkninger af motion på det sympatiske nervesystem, inflammatoriske markører og lipidprofil, hvilket fører til en forbedring af endotelfunktionen. Hambrecht et al (2003) fundet motion resulterede i en stigning i endotel nitrogeno .idsyntase, hvilket er forbundet med en forbedring af endotelfunktionen. Endothelial nitrogenoxid er en potent vasodilator, og reduceret produktion er forbundet med endothelial dysfunktion.,

saltindtag

Dash-Natriumforsøget (Bray et al, 2004) fandt en positiv forbindelse mellem saltindtag og hypertension. Lavt saltindtag kan være en af grundene til, at DASH-kosten (eller enhver diæt med frugt og grøntsager) er så effektiv til at reducere BP.

Rygning

rygning er en vigtig risikofaktor for CVD og har vist sig at øge niveauerne af C-reaktivt protein. Det er forbundet med en stigning i ankel-til-arm systolisk BP indeks (også kendt som ankel / arm-blodtryk-indekset, ABPI), som er en indikator for perifer aterosklerose (Cui et al, 2006).,

ankel brachialtrykindeks beregnes ved at dividere det systoliske blodtryk i ankelen med det systoliske blodtryk målt ved brachialarterien.

farmakologisk behandling

mens livsstilsinterventioner anvendes til den første behandling af hypertension, vil mange patienter have brug for medicin for at forhindre slagtilfælde og hjertesvigt. NICE (2011) vejledning om farmakologisk behandling bruger en trinmetode (Fig 1).,

Angiotensin-konvertering-enzym-hæmmere

valget for den indledende behandling af forhøjet blodtryk hos personer under 55 år, der bør være en ACE-hæmmer eller en low-cost angiotensin II-receptor blokker (ARB) hvis en ACE-hæmmer, tolereres ikke.

ACE-hæmmere hæmmer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II af ACE (Greenstein og Gould, 2004a). Dette resulterer i vasodilatation gennem en stigning i niveauet af bradykinin, et peptid, der får blodkar til at udvide sig, og BP derfor falder., ACE-hæmmere påvirker også produktionen af hormonet aldosteron, som regulerer vand-og elektrolytbalancen, hvilket fører til en stigning i udskillelse af natrium og vand og fald i BP. Derudover reducerer de slagvolumen og hjerteudgang, hvilket fører til en sænkning af BP.

i Hjerteforebyggelsesforsøget reducerede administration af ACE-hæmmeren ramipril kardiovaskulær morbiditet og dødelighed., En delundersøgelse af forsøget antyder, at dette blev opnået ved at reducere 24-timers ambulatorisk BP – og især nat-BP – hvilket indikerer, at administrationstiming er vigtig (Svensson et al, 2001). Dette har konsekvenser for sygeplejersker, der administrerer ramipril eller rådgiver patienter om dens timing, da Svensson et al ‘ s fund antyder, at det er mere effektivt, hvis det tages ved sengetid. Ramipril har også vist sig at reducere ventrikel hypertrofi (udvidelse) (Lièvre et al, 1995), som har været forbundet med en øget risiko for død og udviklingen af hjertesvigt.,

hos patienter over 55 år eller hos patienter med afrikansk eller caribisk oprindelse i enhver alder er calciumkanalblokkere de første valgte lægemidler. Dette skyldes, at lavere niveauer af cirkulerende rennin hos patienter med afrikansk eller caribisk Oprindelse antages at gøre ACE-hæmmere mindre effektive til at sænke blodtrykket end hos kaukasiere.

calciumkanalblokkere resulterer i vasodilation og reduceret perifer vaskulær modstand ved at hæmme bevægelsen af calciumioner i muskelcellerne i arterievæggene (Greenstein og Gould, 2004a)., Hvis en calciumkanalblokker ikke tolereres, bør der anvendes et Thia .iddiuretikum; disse anbefales også til resistent hypertension, der anvendes i kombination med ACE-hæmmere og calciumkanalblokkere. Thiaziddiuretika nedsætter blodets mængde, som forhindrer natrium absorption af nyrerne (Greenstein og Gould, 2004b); de har også en vasodilaterende effekt, hvorved de perifere vaskulære modstand og reducere BP.,

betablokkere anbefales ikke længere som en førstelinjebehandling for hypertension, men kan overvejes hos yngre patienter og kvinder i den fødedygtige alder (NICE, 2011).

Konklusion

Farmakologiske behandling af hypertension, som sænker BP ved at ændre perifer vaskulær modstand og cardiac output, er en central del af styringen af den tilstand, men patienter kan have behov for en kombination af medicin. Livsstilsændring er også lige så vigtig; en holistisk tilgang er nødvendig., Regelmæssig fysisk aktivitet og en kost, der er høj i frugt og grøntsager, og lav i fedt og sukker-sødet mad/drikkevarer, forbedrer endotel funktion og sænker BP.

begge aspekter af ledelsen involverer at arbejde i partnerskab med patienten ved hjælp af målsætning og bevæge sig væk fra en paternalistisk tilgang., modificerbare risikofaktor for udvikling af hjerte-kar-sygdom