diagnostic et traitement des Perforations septales nasales

résumé

Les auteurs présentent un guide de traitement complet des perforations septales nasales. Une réparation chirurgicale réussie nécessite des lambeaux tissulaires vascularisés, un échafaudage tissulaire interpositionnel et une fermeture sans tension. Cependant, les techniques chirurgicales varient avec la taille du défaut, et il n’y a pas de procédure unique universellement efficace.,

les perforations septales nasales peuvent être causées par des interruptions bilatérales contiguës du mucoperichondrium septal et une nécrose ou une destruction subséquente du cartilage quadrangulaire sous-jacent ou, fréquemment, par une perturbation du mucoperichondrium et du cartilage septal ou de l’os sous-jacent contiguë., Parmi les nombreuses causes possibles de ce trouble, la chirurgie septale est la plus courante.

Une réparation réussie est difficile, même pour le chirurgien nasal le plus expérimenté. Il n’y a pas de procédure unique ou de réparation universellement efficace pour la fermeture de toutes les perforations septales; cependant, les réparations réussies ont tendance à avoir 3 caractéristiques communes de base: utilisation de tissu vascularisé, placement d’échafaudage interpositionnel et fermeture sans tension. Ici, nous examinerons l’anatomie, la physiologie, la présentation, l’étiologie, le diagnostic et le traitement non chirurgical et chirurgical des perforations septales nasales.,

symptômes

Les symptômes sont liés à la taille et à l’emplacement de la perforation septale. À mesure que les perforations augmentent en taille, le flux d’air laminaire est de plus en plus perturbé, ce qui entraîne des turbulences, une conscience nasale accrue et une sensation d’obstruction nasale. L’augmentation du débit turbulent entraîne une réduction de la température et de l’humidité nasales, entraînant une sécheresse et des lésions de la muqueuse (voir Anatomie Et Physiologie). Les lésions muqueuses entraînent souvent une augmentation compensatoire de la production muqueuse et une rhinorrhée secondaire, produisant fréquemment des croûtes., L’épistaxis se produit au bord de la perforation dans les zones dans lesquelles la muqueuse ne guérit pas le cartilage surexposé. Les processus infectieux, tels que la chondrite légère de bas grade et l’ostéomyélite midfaciale sévère peuvent provenir de zones de cartilage exposé, entraînant des douleurs.

Les Patients présentant de petites perforations postérieures sont généralement asymptomatiques et, chez ces patients, cette affection ne peut être diagnostiquée qu’avec une endoscopie nasale soigneuse. Cependant, à mesure que la perforation s’agrandit, ces patients peuvent se plaindre de congestion nasale, de saignements, de croûtes, de sifflements, d’odeurs nauséabondes et de douleurs., En général, les patients présentant des perforations antérieures plus grandes ont un plus grand degré de conscience nasale et présentent des déformations nasales externes évidentes ainsi qu’une perte de soutien dorsal (nez de selle).

étiologie

Les causes des perforations septales nasales, généralement multifactorielles, peuvent être classées comme iatrogènes, traumatiques, inflammatoires, infectieuses, néoplasiques et caustiques.

• Iatrogène. La chirurgie septale antérieure est la cause la plus fréquente de perforations septales, avec des taux d’occurrence aussi élevés que 25% après résection sous-muqueuse.,1-3 lorsque les volets mucopérichondriaux contigus sont blessés pendant la chirurgie, il est probable qu’une perforation se développe, s’étendant de part en part. Nous recommandons la détection et la réparation immédiates de toute blessure au lambeau contigu, suivie de la mise en place d’un échafaudage interpositionnel à l’aide d’une greffe de cartilage, d’un cartilage écrasé, d’un complexe musculaire postauriculaire ou d’un fascia. Les options d’échafaudage non autonomes comprennent l’allogreffe cutanée humaine acellulaire( Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surgery.,, Newman, GA); péricarde bovin (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brésil); ou sous-muqueuse sous-intestinale porcine (Surgisis es Cook Surgical, Bloomington, IN).4-7 les autres causes iatrogènes comprennent la cautérisation nasale et / ou l’emballage pour l’épistaxis, le placement de la sonde nasogastrique, l’utilisation chronique de la canule nasale et l’intubation nasale prolongée.

  anatomie et physiologie

  la cloison nasale a des segments osseux et cartilagineux qui sont couverts par mucoperiosteum et mucoperichondrium. Les muqueuses de la cloison nasale contiennent un épithélium respiratoire colonnaire pseudostratifié., Le vomer (inférieur) et la plaque perpendiculaire de l’ethmoïde (supérieur) contribuent à la cloison postérieure. Le cartilage quadrangulaire se développe embryologiquement comme une seule unité avec les deux tiers supérieurs des cartilages latéraux supérieurs. Le cartilage quadrangulaire varie considérablement en taille, en forme et en dimension. Le cartilage quadrangulaire septal fournit une forme dorsale et un soutien du rhinion au lobule dans la région supratip.

  l’apport sanguin de la cloison nasale provient à la fois des systèmes carotidiens interne et externe., L’aspect supérieur de la cloison nasale est fourni par la branche interne médiale de l’artère ethmoïde antérieure et la branche septale de l’artère ethmoïde postérieure. L’artère sphénopalatine fournit des parties du septum nasal moyen et postérieur à travers sa branche septale postérieure. La grande artère palatine alimente le septum inférieur et moyen. Les branches septales de l’artère labiale supérieure alimentent le septum antérieur. Ces vaisseaux s  » anastomosent intérieurement au plexus de Kesselbach. La sensation septale nasale est fournie par le nerf ethmoïde antérieur et le nerf nasopalatine., La cloison nasale divise les voies nasales, créant un environnement pour le flux d’air laminaire qui optimise le réchauffement, l’humidification et la filtration de l’air.

• Traumatique. Les perforations septales nasales causées par un traumatisme peuvent provenir de fractures nasales/septales, d’hématomes septaux non traités, de corps étrangers nasaux, de rhinolithes et de picotements nasaux.

• Inflammatoires., Le lupus érythémateux disséminé, la maladie de Crohn, la polyartérite noueuse, la pyodermite gangreneuse, la dermatomyosite, le syndrome des antiphospholipides et la polyarthrite rhumatoïde ont été rapportés comme causes de perforation septale. Les maladies granulomateuses causant des perforations septales comprennent la sarcoïdose, la granulomatose de Wegener, la lèpre et la tuberculose. Vascularite, comme Henoch-Schonlein, polyangite microscopique, et la maladie de Osler-Weber-Rendu, a également été impliqué.

• Infectieuses., La Syphilis, le VIH, les maladies fongiques (mucormycose, aspergillose), la diphtérie, Mycobac terium kansasii, l’infection parasitaire (leishmaniose) et la varicelle zona sont des causes infectieuses de perforations septales nasales.

• Néoplasiques. Les carcinomes, les lymphomes à cellules T et les cryoglobulinémies peuvent se présenter avec des perforations septales nasales. De nombreux patients atteints de ces affections présentent une douleur disproportionnée par rapport à la taille de leurs lésions. Toute lésion muqueuse suspecte doit être biopsiée.

• Caustique. La consommation de drogues illicites peut entraîner une perforation septale., Parmi ces drogues, la cocaïne est le pire délinquant. Perforation septale peut se produire par l »action directe des adultérants, avec des effets toxiques exacerbés par les effets vasoconstricteurs de la cocaïne. L’abus chronique de drogues peut endommager de façon permanente la muqueuse nasale et entraîner une conscience nasale accrue et une obstruction chronique. Des changements physiologiques similaires dans la muqueuse peuvent être observés à partir de l’abus d’inhalateurs d’oxymétazoline, de phényléphrine ou de menthol., Les corticostéroïdes topiques ont également été impliqués dans la formation de perforations septales, de même que l’exposition professionnelle à certains produits chimiques ou poussières aérosolisées, telles que le chrome hexavalent, les vapeurs d’acide chromique, les vapeurs d’acide sulfurique et la poussière de verre. Les mercuriaux et le phosphore ont également été impliqués.,

évaluation diagnostique

pour l’évaluation diagnostique la plus précise, concentrez l’historique et l’examen physique sur l’étiologie, la taille, la dimension et l’emplacement anatomique de la perforation septale nasale:

• effectuez une endoscopie nasale en examinant méticuleusement le septum et la cavité nasale.

• évaluer la qualité et la quantité de la muqueuse restante et examiner le cartilage résiduel et les bordures de la perforation.

• effectuer une imagerie par tomodensitométrie (CT) des sinus paranasaux et de la cavité nasale (Figure 1).,

  Figure 1

  scanner d’une grande perforation de la cloison nasale.

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  scanner d’une grande perforation de la cloison nasale.

• la Biopsie des lésions suspectes.

• en présence d’un processus inflammatoire, envisager des cultures aérobies, anaérobies, de bacilles acido-rapides et de champignons.

• en cas de forte suspicion de trouble rhumatologique, de maladie du tissu conjonctif ou d’antécédents familiaux importants, nous recommandons un test sérologique., Cela comprend la vitesse de sédimentation des érythrocytes, le facteur rhumatoïde, l’enzyme de conversion de l’angiotensine (sarcoïdose), les anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (granulomatose de Wegener) et l’absorption d’anticorps tréponémaux fluorescents (syphilis). Précéder l’intervention chirurgicale avec le traitement de toute maladie systémique prédisposante et la stabilisation de la rhinosinusite aiguë/chronique.

prise en charge non chirurgicale

En règle générale, les patients présentant une perforation septale nasale bénéficieront d’un régime d’hygiène nasale comprenant un lavage Salin de routine., L’hypochlorite de Sodium peut être ajouté, utilisé tous les soirs avec une irrigation de 1 litre. L’Humidification de l’environnement avec l’application d’émollients nasaux tels que la vaseline, le gel nasal salin Ayr (BF Ascher, Lenexa, KS), le Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) peut réduire la formation de croûtes nasales. Les œstrogènes topiques peuvent réduire la métaplasie épidermoïde de la muqueuse et augmenter le système vasculaire nasal. Premarin cream or topical spray (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL de solution saline normale, peut être utilisé avec une posologie déterminée par la réponse clinique.,8

Les Patients atteints de maladies chroniques, de consommation persistante de drogues illicites ou ceux qui sont de mauvais candidats à la chirurgie devraient se voir proposer une obturation septale nasale. Cependant, seulement 50% des patients atteints d’obturation nasale rapportent une conformité et une satisfaction à long terme. Le placement de l’obturateur peut être effectué au bureau sous anesthésie locale ou dans la salle d’opération sous « anesthésie crépusculaire. »Les prothèses peuvent éliminer l’épistaxis, le sifflement et réduire la conscience nasale., Les obturateurs sont disponibles dans une variété de matériaux, y compris le silastique, le silicone et l’acrylique, et peuvent être fabriqués sur mesure à l’aide d’informations provenant de l’imagerie CT 3 dimensions. La formation de croûtes peut augmenter avec l’obturation septale nasale.

gestion chirurgicale

l’objectif de la réparation n’est pas simplement la fermeture des défauts, mais la restauration de la forme et de la fonction normales. Pour ce faire, le chirurgien doit choisir une approche correcte, un matériau d’échafaudage interpositionnel et une technique utilisant un tissu vascularisé sain.,

la fermeture réussie des perforations septales dépend principalement de la taille de la perforation et de la disponibilité de la muqueuse nasale native. Il est toujours préférable, dans la mesure du possible, de remplacer le tissu par un tissu similaire. L’absence de muqueuse nasale saine peut rendre impossible la fermeture de gros défauts sans recruter de tissu à l’extérieur du nez. La plus grande tension de la plaie est généralement du sol au dos, et les perforations qui s’étendent du sol au dos sont les plus difficiles à fermer.,

les perforations septales nasales guérissent plus régulièrement si un échafaudage de tissu conjonctif est placé entre les volets septaux réparés. L’échafaudage agit comme une barrière entre les volets mucoperichondrial pendant la guérison et diminue le risque de déhiscence incisionnelle et de reperforation. Plusieurs auteurs ont documenté des taux de fermeture supérieurs à 90% en utilisant des volets d’avancement mucopérichondriaux bilatéraux et des greffes d’échafaudage d’interposition de cartilage, de fascia, de péricranium, de derme humain acellulaire, de sous-muqueuse de l’intestin grêle porcin, de péricarde bovin et de verre bioactif.,4-6,9-12

l’approche Chirurgicale et l’exposition sont également des considérations. Plusieurs techniques réussies ont été décrites, y compris endonasale, endonasale avec alatomie, endoscopique et transcolumellaire externe.1,3,11-15 l’approche externe (ouverte) offre un meilleur accès chirurgical avec l’avantage de la visualisation binoculaire pour l’élévation du lambeau mucopérichondrial. En ajoutant l’endoscope (4 mm/30 degrés) à l’approche ouverte, vous obtenez une visualisation et un éclairage postérieurs supérieurs, qui sont des outils utiles pour les zones tenaces autour des cornets et de la crête maxillaire en arrière., Les inconvénients de l’approche ouverte comprennent la perturbation des mécanismes de soutien de la pointe et l’œdème supratip postopératoire. L’endoscope nécessite une caméra, un moniteur vidéo et un équipement supplémentaire. Cependant, il peut être utilisé comme un excellent outil d’enseignement et de documentation intranasale. Des procédures de déglovage Midfacial ont été rapportées pour la fermeture des perforations septales nasales; cependant, cette approche interrompt l’apport sanguin antérieur au nez et présente un taux de sténose vestibulaire partielle de 20%.,16

défauts inférieurs à 1 cm

pour les défauts inférieurs à 1 cm de diamètre, nous préférons l’approche endonasale avec assistance endoscopique (4 mm / 30 degrés). Créer un lambeau muqueux bipède bilatéral avec un échafaudage interpositionnel de cartilage septal écrasé ou de tissu conjonctif complexe musculaire postauriculaire.17 rafraîchissez les bords de la perforation de manière conservatrice jusqu’à ce que vous atteigniez un mucoperichondrium sain. Faire une incision hémitransfixion légèrement plus longue et créer des volets mucoperichondriaux bilatéraux encerclant la perforation, s’étendant du plancher nasal au dos nasal., D’un côté, faites une incision relaxante crescentérique dorsalement avec une courbe descendante postérieure, favorisant l’avancement vers le plancher nasal. Ensuite, suturez la marge inférieure de la perforation à la marge d’avancement du lambeau, en fermant un côté de la perforation septale nasale. Sur le côté controlatéral, faites une incision relaxante le long du plancher nasal et avancez un lambeau mucoperichondrial supérieur pour la fermeture. Interposez un cartilage écrasé ou une greffe de tissu conjonctif entre les 2 volets et fixez-le avec des sutures absorbables horizontales et de la colle tissulaire (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., L’ajout de colle de tissu aide à sécuriser l’échafaudage et à éliminer l’espace mort. Fermez ensuite l’incision d’hémitransfixion, inspectez la réparation et examinez-la avec l’endoscope. Il existe de nombreuses autres techniques pour la fermeture de perforations plus petites, y compris les volets de cornet inférieurs, les greffes de cartilage tragal et les greffes de cornet libres.,9,18

défauts allant de 1 à 4 cm

ces défauts sont mieux traités avec une approche de rhinoplastie externe et une assistance endoscopique, permettant la création de volets d’avancement mucopérichondriaux bilatéraux, et en utilisant un échafaudage interpositionnel du tissu conjonctif (Figure 2). Nos matériaux d’échafaudage préférés sont le cartilage écrasé et le tissu conjonctif postauriculaire.,

en utilisant l’approche externe, connectez une incision transcolumellaire avec des incisions marginales bilatérales et élevez l’enveloppe du tissu nasal doux pour la peau., Séparez la crura médiale et soulevez les volets mucoperichondriaux bilatéraux entourant la perforation. Bilatéralement, étendre les incisions de manière inférieure des marges antérieures de la perforation le long du vestibule nasal à la tête du cornet inférieur. Procéder à l’élévation le long de la partie antérieure et inférieure du plancher nasal et sous le cornet inférieur. Élever les volets mucoperichondriaux bilatéraux unipédiculaires à base postérieure pour fermer le défaut muqueux septal nasal.

l’endoscope peut être utile pour la dissection dans les zones serrées ou cicatrisées., Si nécessaire, pour aider à favoriser la fermeture sans tension, avancez le mucoperichondrium en dessous du cartilage latéral supérieur en tant que lambeau bipède. Faites preuve d’une grande prudence avec cette manœuvre et n’utilisez qu’un seul volet pour éviter l’exposition bilatérale du cartilage septal dorsal.

placez ensuite un échafaudage de tissu conjonctif de taille appropriée entre les volets d’avancement mucopérichondriaux bilatéraux pour effectuer la fermeture de la perforation (Figure 3). Utilisez des sutures de matelas horizontales et absorbables et de la colle de tissu pour sécuriser l’échafaudage de tissu conjonctif interposé. Attelles en silicone sécurisées (0.,25 mm d’épaisseur) des deux côtés de la perforation et retirer 3 à 4 semaines après la chirurgie. Étant donné que les attelles en silicone sont transparentes, la réparation peut être visualisée postopératoire au bureau, et les attelles laissées en place jusqu’à la guérison complète et la fermeture ont eu lieu. L’attelle protège le site du rabat du séchage et permet une aspiration postopératoire sûre. En gardant cette zone humide, la guérison est accélérée. Les zones nues sur le plancher du nez et du cornet inférieur se remucosaliseront sur une période de 2 mois., Placez le Gelfoam imbibé d’épinéphrine (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) sous le cornet inférieur pour aider à prévenir l’épistaxis. Un emballage nasal léger peut également être utilisé. Il y a peu de risque de sténose vestibulaire avec cette technique.

défauts de 4 cm ou plus

trois procédures ont été décrites pour fermer de manière fiable les perforations septales nasales de 4 cm ou plus., Dans la première procédure, Tardy13 décrit un lambeau sublabial pour la fermeture des perforations moyennes à grandes utilisé comme une fermeture monocouche, amené à travers le sillon gingivalbuccal supérieur et laissé attaché à son pédicule. Tardy a trouvé cette technique particulièrement utile pour les défauts antérieurs.

en 1994, Meyer19 a publié une modification de la technique de Tardy, fermant avec succès 13 des 16 perforations de plus de 4 cm à l’aide d’une greffe buccale composite dans une procédure à retardement en 3 étapes., La première étape de la procédure consiste à concevoir un rabat buccal basé près du frein de la lèvre supérieure qui est assez long pour atteindre la perforation sans tension. Il est élevé et soutenu par une greffe de cartilage Conchal aminci, puis retourné et suturé en place. La deuxième étape est effectuée 2 à 3 semaines plus tard lorsque le lambeau est soulevé à nouveau et livré dans la cavité nasale par une incision dans le sillon gingivobuccal supérieur dans le plancher du vestibule. Les bords de la perforation sont rafraîchis et l’extrémité distale du volet composite suturée en place., Des feuilles silastiques sont placées du côté découvert de la perforation (controlatérale). Trois à 4 semaines plus tard, le pédicule est transecté et la procédure est terminée.

dans la deuxième procédure, Romo et al16 ont décrit l’augmentation de la surface du mucoperichondrium nasal disponible pour la fermeture en insérant des extenseurs tissulaires bilatéraux de 1 × 3 cm sur le plancher nasal dans une poche sous-périostée. Deux semaines après l’insertion originale, .5 à 1,0 mL de solution saline stérile sont injectés transoralement dans l’orifice de remplissage périphérique situé sur la paroi maxillaire antérieure., Ceci est répété chaque semaine jusqu’à ce que la quantité désirée d’expansion (typiquement 4 – à 7 mL) soit atteinte. La perforation est ensuite fermée par une approche de déglovage midfacial conçue pour exposer complètement la voûte nasale et la perforation septale. Les extenseurs sont retirés et les volets muqueux élargis à base postérieure sont mis en rotation pour fermer le défaut sur un échafaudage de matrice cutanée acellulaire humaine. Une greffe de peau pleine épaisseur est utilisée pour tapisser le plancher du nez dans le but de prévenir la sténose vestibulaire. Romo a signalé un taux de fermeture de 82% avec cette technique pour les défauts de 2,0 à 4,5 cm.,

la troisième procédure, signalée pour la première fois en 199820, consiste à utiliser du tissu libre pour fermer de grandes perforations septales. Le fascia temporopariétal, l’avant–bras radial et les volets perforateurs20-23 ont été utilisés pour fermer de gros défauts. Walton et al23,24 ont signalé la fermeture réussie dans 8 des 11 cas de défauts septaux importants, avec un suivi moyen de 2,8 ans avec l’entretien de la réparation. Les modèles de reconstruction de la muqueuse nasale ont été formatés à partir de modèles tridimensionnels utilisant la tomodensitométrie haute résolution., À la fin de la reconstruction, tous les patients ont démontré une voie aérienne nasale brevetée, une amélioration de la forme nasale et de l’esthétique, et une satisfaction des résultats. Le transfert de tissu libre devrait maintenant être considéré comme une option viable pour la fermeture des grandes perforations septales nasales

Conclusion

les perforations septales nasales surviennent lorsque des conditions pathologiques provoquent une perturbation bilatérale adjacente du mucopérichondre septal nasal et une nécrose du cartilage quadrangulaire sous-jacent., La gestion non chirurgicale nécessite la détection de la cause, le traitement des maladies systémiques causales et l’optimisation de la santé de la muqueuse nasale. Le traitement chirurgical Optimal des perforations septales nasales implique non seulement la fermeture du défaut, mais également le rétablissement de la fonction nasale normale. Il n’existe pas de technique uniforme unique pour la fermeture de toutes les perforations, mais la fermeture réussie implique généralement l’utilisation de volets tissulaires vascularisés, d’échafaudages interpositionnels de tissu conjonctif et de fermeture sans tension., Dans nos mains, cela est mieux fourni par les volets d’avancement mucoperichondrial et l’échafaudage interpositionnel de greffes de cartilage broyées ou de tissu conjonctif postauriculaire. Une perforation plus importante peut nécessiter des approches spéciales et différents volets, y compris un transfert de tissu libre pour une réparation optimale et une fermeture à long terme.