AMA Journal of Ethics (Español)

los casos en los que una familia debe tomar decisiones difíciles, de vida o muerte para un ser querido siempre son complicados, tanto para los tomadores de decisiones como para el equipo médico. Los miembros de la familia, que a menudo llegan a la situación con puntos de vista inexactos o poco realistas sobre lo que la medicina moderna puede lograr, luchan por comprender conceptos médicos desconocidos y aterradores, mientras lidian con la culpa, el estrés y el dolor., Los miembros del equipo de atención médica con frecuencia se encuentran navegando por dinámicas familiares potencialmente volátiles mientras intentan hacer lo mejor para un paciente que está atrapado en un área médica gris.

el papel de un neurólogo en estas circunstancias es proporcionar tanta información pronóstica como sea posible para ayudar a guiar las decisiones tanto de la familia como del equipo médico. La información oportuna y precisa puede ser la clave para evitar malentendidos y ansiedad y para promover una decisión con la que todos se sientan cómodos., Un neurólogo evalúa la situación examinando al paciente, inicialmente y a lo largo del tiempo, en busca de comportamientos y reflejos que sugieren o presagian la conciencia y otras funciones cerebrales superiores y utiliza esa información para pronosticar el curso médico del paciente.

conciencia y Coma

La conciencia se define como una «conciencia de sí mismo y del entorno», aunque los límites de la conciencia y cómo determinar definitivamente su presencia todavía se debaten en las comunidades neurocientífica, Bioética y filosófica ., El Coma se define como» la falta de respuesta «o» la ausencia de cualquier respuesta psicológicamente comprensible al estímulo externo o a la necesidad interna». Dada la ambigüedad de estas definiciones y la dificultad para determinar la conciencia, muchos médicos evitan usar estos Términos por completo y en su lugar describen el comportamiento del paciente.

el Coma no es un estado permanente, y los pacientes comatosos que no mueren comienzan a despertar dentro de varias semanas, independientemente de la gravedad de la lesión cerebral subyacente ., Algunos pacientes pueden abrir los ojos y demostrar movimiento limitado sin recuperar la conciencia o alcanzar un funcionamiento mental superior. El término para esta condición es estado vegetativo persistente, y estos pacientes pueden sobrevivir durante décadas sin mejorar neurológicamente .

Coma hipóxico-isquémico

El Caso del Sr. Abdullah presenta a un paciente en estado comatoso como resultado de un paro cardíaco, una causa de coma hipóxico-isquémico, una condición con muchas etiologías, todas las cuales conducen al daño del tejido cerebral por falta de oxígeno., El paro cardíaco provoca el cese del flujo sanguíneo cerebral, que produce la pérdida de conciencia en 6 segundos . Si el oxígeno se restaura inmediatamente, la conciencia puede regresar en segundos a minutos. Dos minutos de anoxia pueden causar daño focal. Si la anoxia dura más de 4 Minutos, las células cerebrales comienzan a perderse de forma permanente . Cuando la anoxia isquémica dura más de 10 minutos, la mayoría de los pacientes no recuperan el conocimiento . La fisiopatología de la muerte celular hipóxico-isquémica es que, como las neuronas están privadas de oxígeno, las proteínas y electrolitos necesarios para mantener los potenciales de membrana (i.,e., la carga eléctrica dentro de la membrana celular en relación con la del fluido justo fuera de la membrana) se agotan, causando que la célula se despolarice y el cuerpo celular se hinche. La hinchazón resulta en daño irreversible al contenido de la célula, iniciando la autólisis celular .

los criterios de Levy

hace veinticinco años, los médicos tenían poco que aprovechar, además de su propia experiencia, para ayudar a guiar a las familias de los pacientes comatosos en la toma de decisiones ., En 1985, reconociendo la necesidad de las familias y los médicos de cuidados críticos para una herramienta de pronóstico precisa y útil para los pacientes en coma hipóxico-isquémico, David E. Levy, MD, y sus colegas en el Hospital de Nueva York-Cornell Medical Center aprovecharon las nuevas herramientas estadísticas y un gran conjunto de datos existentes para crear directrices ahora llamadas los criterios de Levy. Los criterios predicen el resultado neurológico a largo plazo de un paciente dentro de los primeros días después del paro cardíaco .,

Levy y su equipo analizaron a 210 pacientes comatosos después de eventos hipóxico-isquémicos, realizando exámenes neurológicos dentro del primer día y luego a intervalos de hasta 14 días después del inicio del coma. Los pacientes fueron seguidos durante 1 año para registrar sus resultados, que iban desde el coma continuo hasta la muerte (de afecciones relacionadas con el cerebro o no) hasta la recuperación de los niveles previos de función. Usando un nuevo análisis estadístico y Algoritmo, los autores crearon un árbol que predijo el mejor estado funcional dentro del primer año basado en los hallazgos del examen temprano., Sus resultados se resumen en la tabla 1. Cabe destacar que los investigadores encontraron que ni la edad ni el sexo del paciente ni la etiología del coma tuvieron un impacto significativo en la probabilidad de recuperación del paciente .,

hipotermia terapéutica

después de la publicación de los criterios de Levy, los médicos pudieron entregar información pronóstica más precisa a las familias de los pacientes con isquemia cerebral después de un paro cardíaco, pero hasta hace poco era poco lo que se podía hacer terapéuticamente para estos pacientes, además de tratar patologías subyacentes, mantener la respiración y la circulación, y proporcionar otros cuidados de apoyo., En 2002, sin embargo, se publicaron dos estudios, que mostraron que los pacientes que se hicieron levemente hipotermicos (a una temperatura entre 32 grados y 34 grados Celsius) durante 12 a 24 horas después de la reanimación después de la parada debido a fibrilación ventricular tuvieron resultados neurológicos significativamente mejores a largo plazo que los pacientes que se mantuvieron normotérmicos ., Se desconoce el mecanismo preciso por el cual el enfriamiento beneficia a los pacientes, pero se cree que está relacionado con la disminución del consumo cerebral de oxígeno, la inhibición de los neurotransmisores excitadores y una reducción de los radicales libres dañinos y la acidosis intracelular .

en 2005, la hipotermia después de un paro cardíaco se añadió a las guías de la American Heart Association para la atención post-reanimación, pero la adopción de este protocolo se ha limitado en gran medida a los principales centros académicos y hospitales de atención terciaria ., Las razones de este retraso incluyen la complejidad del protocolo, que requiere costosos equipos de enfriamiento, capacitación especializada para médicos, enfermeras y personal de apoyo, y la formación de un equipo multidisciplinario compuesto por médicos de emergencia, cardiólogos, neurólogos e intensivistas. La hipotermia terapéutica puede proporcionar un beneficio real a algunos pacientes y representa la primera terapia probada para prevenir el daño cerebral después de un paro cardíaco.

para el Sr., Abdullah y su familia, el neurólogo pueden contribuir mejor haciendo varios exámenes neurológicos cuidadosos a lo largo del tiempo y utilizando su propia experiencia y la literatura de resultados históricos, incluidos los criterios de Levy, para dar a la familia del paciente la mejor información sobre sus posibilidades de recuperación significativa. La investigación en el campo de las intervenciones postanóxicas está en curso y en un futuro próximo esperamos poder ofrecer a estos pacientes terapias científicamente probadas, además de nuestros mejores esfuerzos pronósticos.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal