resumen
objetivo. Investigar prospectivamente las evaluaciones pronósticas tempranas de pacientes con Síndrome de disfunción orgánica múltiple en ancianos (MODSE) que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva (VMI). Método. Los datos clínicos de 351 pacientes se incluyeron de forma prospectiva entre enero de 2013 y enero de 2018., Se calcularon el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), APACHE III, Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) y Multiple Organ Dysfunction Score (MODS). De acuerdo con el resultado de 28 días, los pacientes se dividieron en sobrevivientes y no sobrevivientes. Además, en función de si se podía implementar el destete, todos los pacientes se dividieron en un grupo de destete exitoso y un grupo de no destete. Resultado. De acuerdo con el pronóstico, las áreas bajo la curva de características operativas del receptor de los sistemas de puntuación APACHE II, APACHE III, SAPS II y MODS fueron 0.,837, 0.833, 0.784, y 0.860, respectivamente. Los MODS mostraron la mayor sensibilidad, mientras que APACHE II mostró la mayor especificidad, y el destete exitoso fue propicio para mejorar el pronóstico de los pacientes. Los análisis de regresión logística multivariable revelaron que la enfermedad pulmonar subyacente, la albúmina plasmática, el nivel de creatinina sérica, el número de órganos fallidos y la duración de la VMI estaban relacionados con el pronóstico del destete, con odds ratio (ORs) de 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 y 3,105, respectivamente. Conclusion., Los sistemas APACHE II, APACHE III, SAPS II y MODS podrían realizar una excelente evaluación pronóstica para pacientes con Síndrome de disfunción multiorgánica en ancianos. La enfermedad pulmonar subyacente, la albúmina plasmática, la creatinina sérica, el número de órganos fallidos y la duración de la VMI fueron factores pronósticos independientes del destete en pacientes MODSE con ventilación mecánica invasiva.
1., Introducción
la ventilación mecánica invasiva (VMI) es una medida de soporte vital que se aplica ampliamente en las clínicas y mejora en gran medida los síntomas y el pronóstico de los pacientes con insuficiencia respiratoria, especialmente para aquellos pacientes con Síndrome de disfunción multiorgánica en ancianos (MODSE). Sin embargo, un estudio previo había demostrado que la larga duración de la VMI podría conducir a un mal resultado y sería un predictor independiente de aumento de la mortalidad hospitalaria, como los pacientes ancianos sometidos a VMI tuvieron una mortalidad intrahospitalaria del 58% y una mortalidad a los 6 meses del 67% ., Por lo tanto, se espera que los pacientes con MODSE sometidos a VMI tengan un mal pronóstico, posiblemente debido a la lesión pulmonar asociada al ventilador y a la inflamación asociada al ventilador . Aquí, intentamos realizar evaluaciones pronósticas tempranas para pacientes MODSE sometidos a IMV utilizando varios sistemas de puntuación, incluyendo Fisiología aguda y Evaluación de salud crónica II (APACHE II) Fisiología aguda, edad, evaluación de salud crónica (APACHE III) puntuación de Fisiología aguda simplificada (SAPS II) y puntuación de disfunción orgánica múltiple (MODS) ., Además, también investigamos los posibles factores de correlación del destete para estos pacientes.
2. Métodos
2.1. Muestra
Este estudio incluyó 6512 pacientes, de forma prospectiva, que fueron tratados en múltiples UCI del Hospital General del Ejército Popular de liberación (PLA) y el 8º Centro Médico del Hospital General del PLA Chino (incluidas la unidad de Cuidados Intensivos de emergencia (EICU), la unidad de Cuidados Intensivos quirúrgicos (SICU) y la unidad de Cuidados Intensivos de Medicina (MICU)) entre enero de 2013 y enero de 2018.
2.2., Criterios de inclusión y exclusión
los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) el paciente tenía 60 años o más y cumplía con la definición de disfunción orgánica múltiple propuesta por Marshall et al. en 1995; (2) la intubación endotraqueal (vía nariz o boca) se implementó dentro de las 24 horas posteriores al ingreso a la UCI para ventilación mecánica invasiva; y (3) el pronóstico estaba bien definido., Los criterios de exclusión fueron los siguientes: estadio terminal de la enfermedad y insuficiencia orgánica múltiple ; estancias en la UCI inferiores a 24 h; VM invasiva previa a la entrada en la UCI; pérdida significativa de la información clínica y, por lo tanto, difícil de puntuar; y el paciente, con pronóstico desconocido, fue dado de alta a petición suya.,
se obtuvieron un total de 351 casos entre 749 pacientes MODSE con información clínica completa y constituyeron la base de datos de pacientes MODSE sometidos a VMI, de los cuales hubo 327 casos de insuficiencia respiratoria, 288 casos de insuficiencia cardíaca, 245 casos de insuficiencia renal, 159 casos de insuficiencia hepática, 74 casos de disfunción gastrointestinal, 203 casos de disfunción neurológica y 194 casos de trastornos de la coagulación., Entre los sujetos del estudio, hubo 274 casos a los que se permitió el destete de la VM, ya que cumplían las condiciones para el destete, mientras que 77 no cumplieron el estándar durante la estancia en la UCI (Figura 1).
todos los participantes firmaron un consentimiento informado al ingresar en las UTIs. Este estudio fue aprobado por el Comité de ética clínica del Hospital General del PLA.
2.3., Métodos del estudio prospectivo
entre los 749 pacientes incluidos en el MODSE, se analizaron prospectivamente 351 pacientes sometidos a VMI. Se debe recopilar mucha información sobre la enfermedad, incluido el peor parámetro entre varios signos vitales (temperatura corporal, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, volumen de orina, etc.).), los resultados de las pruebas de laboratorio (rutina sanguínea, bioquímica sanguínea y parámetros de coagulación) y los datos clínicos (sexo, edad, diagnóstico de entrada en la UCI, duración de la estancia en la UCI, enfermedad subyacente)., Además, se calcularon los resultados de APACHE II, APACHE III, SAPS II y MODS para los participantes dentro de las 24 h posteriores a su entrada en la UCI. Con base en los resultados al alta en la UCI, los participantes se dividieron en un grupo de supervivencia y un grupo de no supervivencia. Sobre la base de los criterios de destete, los participantes se dividieron en un grupo de destete (274 casos) y un grupo de no destete (77 casos); dependiendo de si el destete sería exitoso, los individuos elegibles para el destete se dividieron en un grupo de destete exitoso (105 casos) y un grupo de no destete (169 casos)., Si faltaba el dato de un parámetro, se consideraba que era un valor predeterminado de normal. El alta en la UCI (supervivencia o muerte) fue adoptado como punto final de observación. Se realizó regresión logística multivariable para analizar parámetros individuales para identificar los factores que influyen en el destete.
2.4., Criterios de evaluación
los criterios de destete descritos anteriormente fueron: (I) tensión de oxígeno adecuada (bajo condición de FIO2 40% y presión positiva al final de la espiración (PEEP) ≤5 cmH2O, saturación de oxígeno en sangre ≥90%); (ii) sistema cardiovascular estable (frecuencia cardíaca ≤140 latidos/min y presión arterial estable, sin tomar fármacos vasoactivos); (iii) conciencia suficiente, sin tomar sedantes continuamente; (iv) temperatura corporal normal (36-37.,2 ° C); V) reflejo de tos satisfactorio durante la succión, con una frecuencia de succión que disminuye gradualmente; vi) ausencia de acidosis respiratoria; y vii) índice de respiración superficial rápida (volumen corriente/frecuencia respiratoria) ≤105.
los criterios de destete exitoso fueron los siguientes : los pacientes podían ser liberados del tubo endotraqueal sin necesidad de reintubación/VM durante más de 48 horas después de la extubación, y de modo que el paciente tuviera signos vitales estables y no relatara molestias evidentes., El análisis de gases en sangre no reveló acidosis respiratoria no mostró acidosis respiratoria (análisis de gases en sangre) y no recibió otro procedimiento de intubación.
los criterios de destete fallido fueron los siguientes: reintubación dentro de las 48 horas, se consideró que un participante experimentaba fracaso del destete si fallecía o necesitaba recibir otro procedimiento de VM.
2.5. Análisis estadísticos
el software SPSS 17.0 fue utilizado para el análisis estadístico., Los datos de medición consistentes con una distribución normal fueron todos expresados como medias ± desviaciones estándar ( ± S); Las comparaciones entre dos grupos fueron facilitadas por la prueba T. Los datos de distribución sesgada se expresaron como Medianas; las comparaciones entre dos grupos fueron facilitadas por la prueba de la suma de rangos de Kruskal–Wallis. Los datos cualitativos, expresados como tasas, fueron utilizados para describir frecuencias o intensidades de ocurrencia y fueron examinados usando la prueba x2., Se utilizó la curva de características operativas del receptor (curva ROC) para determinar el rendimiento de evaluación de los sistemas de puntuación individuales, durante la cual se calcularon la sensibilidad, la especificidad y el índice de Youden de cada puntuación de pronóstico; se obtuvo el área bajo la curva (AUC) y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) antes de realizar las pruebas de significación. Se realizaron análisis de regresión logística univariable y multivariable de variables dicotómicas para investigar los factores que influyen en el pronóstico de los pacientes con MODSE sometidos a VM. se consideró estadísticamente significativo.
3., Resultados
3.1. Información general
entre los 749 pacientes con MODSE reclutados de 6 centros de UCI, 351 (46,83%) recibieron VMI y tenían una edad media de 77,7 ± 9,2 años. De los 351 pacientes, hubo 254 hombres (72,46%) y 97 mujeres (27,64%); hubo 102 sobrevivientes (29,06%) y 249 no sobrevivientes (70,94%) según el resultado de 28 días; hubo 274 individuos que cumplieron los criterios de destete del ventilador (78,06%), incluidos 105 casos (76 sobrevivientes y 29 muertes) de destete exitoso (38,32% de los 274) y 169 casos (26 supervivientes y 143 fallecidos) de destete fallido (61.,68% de los 274); y hubo 64 participantes sometidos a traqueotomía (26 en el subgrupo de fracaso al destete y 38 en el grupo de no destete). Estas estadísticas generales se resumen en el cuadro 1.
3.2. Comparación de las evaluaciones de pronóstico para los pacientes con MODSE sometidos a VM
Con base en la supervivencia/muerte al alta (o alta en la UCI), el pronóstico se evaluó utilizando las peores puntuaciones (APACHE II, APACHE III, SAPS II y MODS) durante las primeras 24 h de ingreso en la UCI, antes de trazar la curva ROC., La puntuación correspondiente al índice máximo de Youden se estableció como valor de corte óptimo, calculándose las sensibilidades individuales, especificidades, índices de Youden, AUCs e intervalos de confianza del 95% (Tabla 2, Figura 2).
3.3., Información clínica general de los dos grupos de destete
dependiendo del resultado de destete, los sujetos se dividieron en un subgrupo de éxito de destete y un subgrupo de fracaso de destete. Se evaluaron las diferencias pronósticas de los dos subgrupos (Tabla 3). Este estudio indicó que un destete exitoso ayudaría a mejorar el pronóstico de los pacientes con ventilación mecánica.
3.4. Análisis de regresión logística para pacientes MODSE con VMI
se realizó un análisis de regresión logística de variables dicotómicas para detectar los factores que influyen en el destete., En primer lugar, los 274 pacientes elegibles para el destete se dividieron en un subgrupo de éxito al destete y un subgrupo de fracaso al destete. Sus datos clínicos fueron documentados posteriormente, incluyendo su sexo, edad, número de órganos con insuficiencia, enfermedades concurrentes (por ejemplo, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria e inmunosupresión), peor signo vital dentro de las 24 h de la entrada en la UCI, y los resultados de las pruebas de laboratorio. Estos parámetros fueron luego introducidos en ecuaciones de regresión logística univariadas y multivariadas de variables dicotómicas., La enfermedad pulmonar subyacente, la albúmina plasmática, el nivel de creatinina sérica, el número de órganos con fallo y la duración de la VMI encajan en la ecuación de regresión, lo que indica que los cinco parámetros son factores independientes que influyen en la tasa de éxito al destete de los pacientes con MODSE que reciben VMI, con odds ratio (ORs) de 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 y 3,105, respectivamente (Tabla 4).
4. Discusión
MODSE se refiere a las condiciones en las que los ancianos con múltiples enfermedades subyacentes experimentan disminución de la función orgánica y de la capacidad de reserva., Como consecuencia, son vulnerables a las infecciones y muestran una progresión agravada, lo que lleva a condiciones críticas que requieren urgentemente terapia de soporte multiorgánico (MOST). En este estudio, el 53,97% de los pacientes con MODSE se sometieron al tratamiento de soporte vital de VMI para aliviar los síntomas y mejorar el pronóstico. Sin embargo, la VMI a largo plazo puede conducir a la dependencia del ventilador y la dificultad en el destete, lo que eleva el gasto médico, disminuye la calidad de vida y aumenta la mortalidad.,
nuestros datos de múltiples centros revelaron que los pacientes con MODSE que recibían VMI tenían mal pronóstico y una alta tasa de mortalidad del 71,07%. La comparación entre el grupo de mortalidad y el grupo de supervivencia reveló que el primero tenía una media de edad ligeramente superior, pero la diferencia no fue significativa (); el sexo tampoco fue significativamente diferente entre los dos grupos. Sin embargo, el grupo de mortalidad tuvo un número significativamente mayor de órganos con fallo () y aparentemente peores resultados de signos vitales y resultados de laboratorio en comparación con el grupo de supervivencia., Además, el éxito del destete y la reintubación también influyeron notablemente en el pronóstico. El grupo de mortalidad también tuvo una estancia significativamente más corta en la UTI que el grupo de supervivencia, posiblemente porque el grupo de mortalidad tenía un mayor número de órganos con fracaso que este último y, en consecuencia, tenía condiciones más severas. Como consecuencia, el fracaso del destete combinado con la reintubación podría agravar su enfermedad y acortar su período de supervivencia .,
un sistema de puntuación consiste en un conjunto de indicadores cuantitativos objetivos para evaluar la gravedad de la enfermedad y evaluar el pronóstico. Sus resultados indican el grado de gravedad de la enfermedad y la disfunción fisiológica del cuerpo y pueden revelar de manera confiable condiciones críticas y predecir el riesgo de mortalidad . La determinación precoz de la gravedad y el pronóstico de la enfermedad son cruciales para la toma de decisiones clínicas y la asignación de recursos de la UCI y son particularmente importantes para los casos MODSE con VM, que se caracterizan por una alta tasa de mortalidad. Pettila et al., se realizó un estudio de cohorte prospectivo en el que se evaluaron 520 pacientes con MODS para comparar el desempeño predictivo de cuatro sistemas de puntuación, a saber, APACHE II, MODS, Logistic Organ Dysfunction score (LODS) y Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA). Los cuatro sistemas generaron un desempeño satisfactorio en la predicción de la supervivencia y muerte de los pacientes, siendo APACHE II el mejor desempeño en la predicción del Pronóstico., En este estudio, se emplearon cuatro sistemas de puntuación, APACHE II, APACHE III, SAPS II y MODS, para realizar evaluaciones tempranas de 351 pacientes MODSE sometidos a VMI con pronóstico diferente. En comparación con el grupo de supervivencia, el grupo hospitalario no sobreviviente presentó puntuaciones significativamente más altas para APACHE II, APACHE III, SAPS II y MODS (). Los miembros de las auc de los ROCs de estos cuatro puntajes fueron 0.837, 0.833, 0.784, y 0.860 y no fueron estadísticamente significativas. Entre los cuatro sistemas de puntuación, MODS realizó la mejor sensibilidad de 0.,856, APACHE II produjo la especificidad más alta de 0,835, y los MODS mostraron el mayor AUC. Los marcadores de puntuación pronósticos son idénticos no solo en la población de pacientes ancianos UCI. Un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro con 905 pacientes mostró que la puntuación APACHE II también se relaciona de forma independiente con el pronóstico de los pacientes que recibieron VM en la UCI entre los pacientes de 17 a 98 años. Además, en el análisis de regresión logística multivariable, la puntuación APACHE II se asoció de forma independiente con mayores probabilidades de muerte en los pacientes con edad <65 años ., Mientras tanto, en nuestro estudio, el APACHE II podría realizar una excelente evaluación pronóstica para pacientes con Síndrome de disfunción multiorgánica en ancianos. Estos resultados indicaron que los MODS mostraron el mejor desempeño en la evaluación y produjeron la mayor sensibilidad en la evaluación del Pronóstico.
el destete precoz y la extubación seguida de respiración espontánea es el objetivo final de la VM ., Este estudio reveló que el desenlace del destete tuvo una influencia significativa en el pronóstico de los pacientes, por lo que el subgrupo de éxito del destete mostró un pronóstico aparentemente superior al del subgrupo de fracaso del destete y el grupo de no destete (). En este estudio, la tasa de fracaso al destete alcanzó el 61,69%, y el subgrupo de fracaso al destete mostró valores significativamente más altos en términos de edad media y número de órganos con fracaso y una estancia en la UCI significativamente más corta en comparación con el subgrupo de éxito al destete ()., Estos hallazgos sugirieron que los individuos con edad relativamente alta, que tenían enfermedades pulmonares subyacentes y cuyas condiciones se agravaron con insuficiencia orgánica múltiple tenían mayor gravedad de la enfermedad y riesgo de destete y mal pronóstico, de acuerdo con un estudio previo . En el subgrupo de éxito en el destete, el 12% de los participantes se sometieron a traqueotomía, mientras que en el subgrupo de fracaso en el destete, el 25% de los sujetos se sometieron a este procedimiento. Se ha reportado que la traqueotomía temprana podría disminuir la posibilidad de complicaciones como la neumonía . Además, Griffiths et al., reveló que la traqueotomía precoz podría acortar la estancia en la UCI, pero no afectó significativamente la mortalidad. En este estudio, el subgrupo de fracaso al destete mostró una tasa de mortalidad notablemente mayor (81,05%) que la del subgrupo de éxito al destete, lo que fue consistente con un estudio previo . Se ha propuesto que la alta mortalidad y la disminución de la tasa de éxito de la extubación en pacientes con destete fallido se relacionaron con el tiempo de reintubación .,
para investigar los factores que influyen en el destete, se realizaron análisis de regresión logística multivariable de variables dicotómicas para identificar indicadores relacionados con el éxito del destete, que incluyeron enfermedad pulmonar subyacente, albúmina plasmática, nivel de creatinina sérica, número de órganos con fracaso y duración del VM, con ORs de 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 y 3,105, respectivamente. Como tal, los datos indicaron que un alto nivel de albúmina plasmática es un factor protector independiente para que los pacientes con MODSE desteten de la VM. En contraste, los otros indicadores (i. e., la enfermedad pulmonar subyacente, el nivel de creatinina sérica, el número de órganos con fallo y la duración del VM) fueron factores de riesgo que afectaron el destete de los pacientes con MODSE.
la albúmina plasmática puede revelar de forma fiable el estado nutricional reciente de un paciente. Bajo la VM, el cuerpo está bajo condiciones de estrés asociadas con un consumo de energía robusto, metabolismo y actividad de descomposición, lo que puede conducir a una desnutrición relativa, manifestada por una disminución del nivel de albúmina plasmática., En respuesta, el cuerpo degrada el músculo respiratorio para compensar el déficit de energía, lo que resulta en atrofia muscular respiratoria y disminución de la fuerza muscular. En consecuencia, el destete de la VM puede causar fatiga muscular respiratoria y, a su vez, aumentar el riesgo de fracaso del destete . Además, el nivel de albúmina plasmática está estrechamente relacionado con el pronóstico de los pacientes críticos, especialmente los ancianos, pacientes hospitalizados de tal manera que cuanto menor es el nivel de albúmina plasmática, peor es el estado nutricional y el pronóstico, y viceversa ., En otras palabras, los pacientes graves tienden a estar asociados con un riesgo de destete extraordinario. En este estudio, también revelamos un patrón que cuanto mayor es el número de órganos con falla, mayor es la puntuación de gravedad (APACHE II y MODS). Este hallazgo indicó que los pacientes críticos son más propensos a requerir varias medidas de soporte vital y tienen una probabilidad relativamente baja de destete exitoso. La creatinina sérica también influyó en el pronóstico de los pacientes con MODSE sometidos a VM. La creatinina es un indicador importante que refleja la función renal., Cuando el nivel de creatinina sérica alcanza un período urémico, puede causar edema pulmonar urémico o urémico, en el que los alvéolos exhiben disfunción de difusión. Como consecuencia, la función pulmonar está disminuida, lo que causa dificultad al destete. Además, la creatinina es también un producto del catabolismo del tejido muscular en el cuerpo. Por lo tanto, un aumento del nivel de creatinina sérica indica un metabolismo corporal y muscular elevado, que no es beneficioso para la recuperación y mejora del músculo respiratorio. En última instancia, el destete puede causar fatiga muscular respiratoria y disminuir la posibilidad de éxito del destete.,
además, se reportó que la duración de la VM también es un factor crucial que influye en el éxito del destete . La duración prolongada de la VM se asocia con daño estructural del músculo respiratorio y remodelación de la fibra muscular, lo que conduce a la dependencia del ventilador. Además, la VM a largo plazo compromete la acción normal del diafragma, lo que provoca su disfunción y reduce la tasa de éxito del destete.
5. Conclusiones
En resumen, el destete de los pacientes MODSE sometidos a VMI se ve afectado por factores complejos y multidimensionales., Para estos pacientes, es importante proporcionar activamente apoyo funcional a los órganos deteriorados y mejorar o mejorar la insuficiencia orgánica, reduciendo así la influencia de los factores intrapulmonares en el destete. Además, también es crucial tratar la enfermedad primaria, aumentar el apoyo nutricional y mejorar la condición del paciente. Entre los sistemas de puntuación crítica probados en este estudio, los MODS mostraron el mejor desempeño de la evaluación del Pronóstico para los pacientes con MODSE sometidos a VM y son recomendados para su aplicación clínica., Sin embargo, la mayoría de los indicadores empleados fueron parámetros extrapulmonares, mientras que los parámetros intrapulmonares , como el índice de respiración rápida superficial, no fueron evaluados. Como consecuencia, los análisis multivariados pueden haber generado conclusiones sesgadas.
disponibilidad de los datos
los datos clínicos utilizados para apoyar los hallazgos de este estudio no se han puesto a disposición debido a la protección de la privacidad del paciente.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.,
las contribuciones de los autores
Kun Xiao y Bin Liu han contribuido igualmente a este trabajo.
agradecimientos
los autores expresan su agradecimiento a las enfermeras y médicos de la EICU, MICU y SICU del Hospital General del Ejército Popular de liberación (EPL) y del 8º Centro Médico del Hospital General del EPL chino por su ayuda en este estudio. Este trabajo fue apoyado por el fondo de apoyo clínico del Hospital General del PLA Chino (no. 15kmm03), proyecto de apoyo a jóvenes talentos de ciencia y tecnología militar (no., 17-JCJQ-QT-036), y grandes proyectos de Ciencia y tecnología para el 13º Plan Quinquenal (2018ZX09201013).