prevalencia, diagnóstico y tratamiento del hipogonadismo en la práctica de Atención Primaria
por Culley C. Carson III, MD
el hipogonadismo se define como función gonadal masculina deficiente o ausente que resulta en secreción insuficiente de testosterona., El hipogonadismo puede ser primario debido a la insuficiencia testicular, o secundario debido a la disfunción del eje hipotalámico-hipofisario, lo que resulta en la producción o liberación de testosterona insuficiente para mantener las funciones y sistemas dependientes de la testosterona. El hipogonadismo también puede ser el resultado de una combinación de insuficiencia testicular y disfunción del eje hipotalámico-hipofisario.
el hipogonadismo afecta a un estimado de 4 a 5 millones de hombres en los Estados Unidos, y aunque puede ocurrir en hombres a cualquier edad, los niveles bajos de testosterona son especialmente comunes en hombres mayores., Más del 60% de los hombres mayores de 65 años tienen niveles de testosterona libre por debajo de los valores normales de los hombres de 30 a 35 años. Los estudios sugieren que el hipogonadismo en hombres adultos a menudo está infradiagnosticado y poco tratado. Esto puede deberse a que los síntomas se atribuyen fácilmente al envejecimiento u otras causas médicas, o son ignorados por los pacientes y los médicos. De hecho, solo alrededor del 5% de los hombres hipogonadales reciben reemplazo de testosterona. Algunos expertos también creen que necesitamos reevaluar los niveles normales de testosterona y bajar el punto de corte diagnóstico para el hipogonadismo., Al hacerlo, muchos pacientes que ahora consideramos que son «bajos – normales» probablemente se considerarían candidatos para el reemplazo de andrógenos.
signos y síntomas de hipogonadismo
La testosterona baja, o hipogonadismo masculino, se asocia con una serie de signos y síntomas, sobre todo la pérdida de la libido y la disfunción eréctil (de). Otros signos de testosterona baja incluyen síntomas depresivos, una disminución en las capacidades cognitivas, irritabilidad y letargo o pérdida de energía. La testosterona endógena deficiente también tiene efectos negativos sobre la masa ósea y es un factor de riesgo significativo para la osteoporosis en los hombres., La disminución progresiva de la masa muscular y la fuerza muscular y la disfunción testicular, que a menudo resulta en una disminución de la producción de espermatozoides, también se asocian con niveles bajos de testosterona.
un paciente más joven puede tener hipogonadismo puro como evento primario, mientras que un hombre mayor puede tener una disminución relacionada con la edad en la producción de testosterona que es parte de su perfil de disfunción eréctil. Sin embargo, debido a que tanto la disfunción eréctil como la pérdida de libido son características distintivas del hipogonadismo, cualquier paciente que se presente con disfunción eréctil debe tener un perfil hormonal básico para determinar si tiene niveles bajos de testosterona., Los tratamientos para normalizar la testosterona no solo pueden mejorar la libido, el nivel de energía y el potencial de tener erecciones normales, sino que también pueden mejorar la respuesta al sildenafil, si se considera un tratamiento adecuado.
cribado para hipogonadismo
una prueba de cribado barata y confiable para hipogonadismo es un nivel de testosterona total en suero matutino, que mide la testosterona libre más la testosterona unida a proteínas. Se recomienda una muestra matutina, ya que los niveles de testosterona demuestran un patrón diurno en el que el nivel más alto se alcanza en las primeras horas de la mañana., Los valores matutinos de testosterona < 300 ng/dL (10.4 nmol / L) sugieren hipogonadismo y deben confirmarse mediante un segundo ensayo.
si un ensayo repetido confirma una testosterona baja, se debe medir la hormona luteinizante (LH) para determinar si la causa es primaria o secundaria. Los niveles de LH < 2 ng/mL sugieren una lesión hipotalámica (adenoma hipofisario, trauma, etc.), mientras que los niveles de LH >10 ng / mL indican insuficiencia testicular primaria., Los niveles dentro del rango normal sugieren una respuesta hipotalámica disminuida relacionada con la edad a la disminución de los niveles de testosterona. Además, también se debe medir la prolactina sérica para descartar la presencia de un tumor hipofisario.
en nuestra institución también estamos midiendo los niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Algunos investigadores creen que la sustitución de DHEA en pacientes con libidos bajos y testosterona normal o límite es un componente importante del tratamiento para restaurar el deseo sexual y el rendimiento., Aunque se necesitan estudios clínicos controlados para confirmar este enfoque, hay evidencia creciente de que la DHEA puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de la disfunción sexual masculina.
cuestionario ADAM
además de las pruebas de laboratorio y un examen físico cuidadoso, también se ha desarrollado un instrumento de cribado breve para ayudar en el diagnóstico de hipogonadismo. Los investigadores en San, La Universidad Louis creó el cuestionario de deficiencia de andrógenos en el hombre envejecido (ADAM), que ha demostrado ser un instrumento altamente sensible (88%) pero con baja especificidad (66%), en gran parte debido a preguntas que identifican a los pacientes con depresión. Sin embargo, debido a que muchos hombres con hipogonadismo no buscan atención médica, instrumentos como el cuestionario ADAM pueden ser una forma útil de detectar síntomas clínicos de deficiencia de andrógenos. Una vez que se confirma la deficiencia de testosterona, entonces consideramos la terapia de reemplazo de testosterona.,
objetivos del tratamiento
El objetivo de la terapia de reemplazo de testosterona es proporcionar y mantener un nivel normal de testosterona, restaurando así la libido y mejorando la función eréctil; mejorando el estado de ánimo y proporcionando una sensación de bienestar; disminuyendo la fatiga; y mejorando la masa corporal magra, la fuerza y la resistencia. Además, debido a que el hipogonadismo es la causa más común de osteoporosis en los hombres, el reemplazo de testosterona puede mejorar la densidad ósea para ayudar a prevenir esta enfermedad y las complicaciones relacionadas.,
contraindicaciones
El tratamiento con testosterona puede estimular el crecimiento tumoral en cánceres dependientes de andrógenos y, por lo tanto, está contraindicado en hombres con cáncer de mama o de próstata. Sin embargo, algunos expertos creen que se puede usar juiciosamente en hombres que se curan de cáncer de próstata cuando los beneficios superan claramente los riesgos.
Es importante enfatizar que la terapia hormonal no causa cáncer de próstata. Sin embargo, si un paciente ya tiene células de cáncer de próstata, puede aumentar la tasa de crecimiento de ese cáncer. Por lo tanto, necesitamos vigilar de cerca a los pacientes para detectar el cáncer de próstata., En consecuencia, se debe realizar un examen exhaustivo de la mama y la próstata en la visita inicial y en las visitas de seguimiento en pacientes en tratamiento con testosterona. Se recomienda un examen digital del recto y mediciones iniciales y de seguimiento de las concentraciones del PSA para los hombres mayores con mayor riesgo de cáncer de próstata.
además de las contraindicaciones absolutas, las contraindicaciones relativas para el reemplazo de testosterona son la apnea del sueño y la hipertrofia prostática benigna (HPB)., Algunos expertos creen que los niveles altos de colesterol y las anomalías hematológicas también deben considerarse contraindicaciones relativas a la terapia hormonal.
opciones de tratamiento
Existen varias opciones de tratamiento para el reemplazo de testosterona, incluyendo preparaciones orales de derivados de testosterona; inyecciones intramusculares de ésteres de testosterona de acción prolongada; parches transdérmicos aplicados al escroto u otras áreas del cuerpo (por ejemplo, brazos, piernas, abdomen o espalda); y un gel de testosterona al 1% recientemente aprobado. Cada método posee un perfil único como se describe a continuación.,
la forma clásica de reemplazo de andrógenos es la terapia de inyección utilizando una de las preparaciones de testosterona de acción prolongada, como el enantato de testosterona o el cipionato de testosterona. Ambos agentes han sido ampliamente utilizados durante muchos años y son el método más rentable de reemplazo hormonal masculino. Sin embargo, ambas preparaciones deben administrarse cada 2 a 4 semanas, y aunque son efectivas, no son fisiológicas. Los niveles de testosterona aumentan a niveles supranormales aproximadamente 72 horas después de la inyección y luego disminuyen durante 14 a 21 días., Para el día 14 después de la inyección, los niveles séricos de testosterona están nuevamente por debajo de lo normal. Estos altibajos en la testosterona sérica pueden producir cambios de humor significativos con fluctuaciones Notables en la libido y el funcionamiento sexual.
testosterona Oral
Las preparaciones orales de la testosterona (testosteronas metílicas) disponibles en los Estados Unidos dan lugar a niveles inaceptables de hepatotoxicidad y no se deben utilizar para la terapia del reemplazo de la testosterona., Además, estos agentes orales tienen efectos androgénicos erráticos, ya que aumentan los niveles séricos de metabolitos de testosterona en lugar de producir verdaderas elevaciones de testosterona.
parches y Gel
Los parches transdérmicos de testosterona y las formulaciones de gel proporcionan una comodidad relativa, así como una liberación controlada de testosterona que mantiene los niveles séricos dentro del rango normal. Esta liberación controlada imita los patrones circadianos normales de secreción de testosterona y proporciona un enfoque más fisiológico para el reemplazo de testosterona al producir altos niveles matutinos de la hormona.,
el primer parche de testosterona disponible se aplicó al escroto a la hora de acostarse. Aunque producía efectivamente niveles fisiológicos de testosterona, tenía la desventaja de aumentar excesivamente los niveles de dihidrotestosterona, lo que planteaba preocupaciones sobre sus posibles efectos en la próstata. Además, el parche escrotal requirió un afeitado escrotal semanal y fue difícil para algunos pacientes aplicarlo y mantenerlo en su lugar durante 24 horas.
otros parches transdérmicos de testosterona ahora están disponibles. Estos parches se aplican por la noche en la piel de los brazos, la espalda, el abdomen, la parte superior de las nalgas o los muslos., Producen efectivamente niveles fisiológicos máximos de testosterona por la mañana, medidos por métodos objetivos de laboratorio. Sin embargo, la desventaja de los parches de testosterona nonscrotal es que muchos pacientes experimentan reacciones dermatológicas en el sitio del parche. Incluso después del tratamiento previo con esteroides tópicos, algunos pacientes pueden desarrollar dermatitis grave e inaceptable, que requiere la interrupción del tratamiento.
Gel de testosterona 1%
el método más nuevo de reemplazo transdérmico de andrógenos es el gel de testosterona 1%, que está disponible en paquetes de 2.5 y 5 g., Se indica a los pacientes que apliquen el gel de testosterona al 1%, preferiblemente cada mañana, para limpiar, secar e intacta la piel de los hombros, la parte superior de los brazos y/o el abdomen. El aumento de la testosterona sérica producida por el gel se puede controlar de cerca, lo que le permite restaurar con precisión la testosterona del paciente en el rango normal. Mientras que los parches de testosterona se aplican por la noche para acomodar su absorción lenta, el gel de testosterona se aplica cada mañana después de una ducha, ya que se absorbe rápidamente en solo 2 horas.,
monitoreo y seguimiento
Una vez que un paciente comienza el reemplazo hormonal, es de vital importancia tener visitas de seguimiento regulares para controlar la dosis y los efectos secundarios, el más importante de los cuales se relaciona con las preocupaciones sobre el cáncer de próstata. Como se señaló anteriormente, aunque el reemplazo de testosterona no causa cáncer de próstata, puede aumentar la tasa de crecimiento de las células cancerosas existentes. Incluso con exámenes de detección cuidadosos, algunos pacientes pueden tener células cancerosas ocultas que escapan a la detección., Como resultado, tenemos pacientes que regresan de 4 a 8 semanas después de comenzar la terapia de reemplazo de testosterona y hacen un PSA para ver si han tenido un cambio desde el inicio. También medimos los niveles de testosterona para confirmar que su dosis es adecuada. Luego los seguimos cada 6 meses con un examen rectal, un PSA y un ensayo de testosterona. La función hepática, la hemoglobina y los niveles de colesterol también se controlan cada 6 meses. Si el PSA aumenta, interrumpimos el tratamiento y realizamos una biopsia., En el caso poco probable de que se encuentre cáncer, se trata, y probablemente antes de lo que habría sido si el paciente no hubiera estado recibiendo tratamiento y monitoreo cuidadoso. Sin embargo, realmente es bastante raro que un paciente tenga problemas de cáncer de próstata con cualquiera de estos reemplazos.
conclusiones
La terapia de reemplazo de testosterona puede devolver los niveles hormonales a los rangos normales y ayudar a aliviar los síntomas asociados con el hipogonadismo. Una vez que los niveles de testosterona se normalizan, es posible que necesitemos agregar sildenafil u otros tratamientos al régimen de los hombres que experimentan de., Sin embargo, la normalización de la testosterona primero mejora en gran medida la probabilidad de que sildenafil u otros tratamientos para la disfunción eréctil tengan éxito.
lecturas sugeridas
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