BLOG: Qué esperar durante el trasplante de córnea postoperatorio

una analogía que me gusta es un zapato atado: los cordones están atados, un sistema cerrado, pero están demasiado apretados en la parte superior y demasiado sueltos en la parte inferior. Todos sabemos que puedes redistribuir la tensión sin desatar los zapatos, y ajustar una sutura para correr no es muy diferente. Dependiendo de la cantidad de manipulación de la sutura, el paciente puede ser prescrito un antibiótico profiláctico durante varios días.

Fuera de ajustar las suturas para reducir el astigmatismo del injerto es la necesidad de abordar las complicaciones relacionadas con la sutura., Si una sutura interrumpida está suelta o rota, debe retirarse inmediatamente, independientemente de la cantidad de tiempo de la cirugía. Una sutura rota no es solo una molestia para el paciente, sino que es una posible ruta para la infección y el posterior rechazo del injerto. En esta línea, un buen practicante recuerda observar de cerca a sus pacientes trasplantados para la neovascularización. Esto puede requerir inyecciones corneales de Avastin (bevacizumab, Genentech) o cauterización porque con un crecimiento defectuoso de los vasos sanguíneos, los sistemas linfáticos, la respuesta inmunitaria y el rechazo son más propensos a seguir., Si se realiza una inyección, continúa actuando durante 3 a 4 meses y, por lo tanto, debe observarse antes de recomendar la repetición del tratamiento. Sin embargo, en los casos en que la angiogénesis es estimulada por la presencia de suturas, la sutura en sí puede ser removida, abordando la fuente del problema en lugar del neo en sí.

algunos otros riesgos FC incluyen glaucoma postquirúrgico, mayor fracaso del injerto en pacientes con glaucoma antes del trasplante y queratitis microbiana, especialmente en ojos con sequedad., Esto destaca la importancia de la curación epitelial y el mantenimiento de la salud de la superficie ocular en los ojos de trasplante de córnea. Hay muchas herramientas disponibles para ayudar a estos pacientes, incluyendo lágrimas artificiales, terapia de prescripción para el ojo seco,tapones punctales / cauterización, lentes de contacto con vendaje, lentes esclerales e incluso tarsorrafia cuando sea necesario.

con Descemet stripping automated endotelial keratoplasty (DSAEK) vemos recuperación visual en 3 meses a 1 año, mucho más rápido que PK pero en promedio más largo que DMEK de 1 mes a 6 meses., Hay varios factores que inferen una recuperación tan rápida para los trasplantes endoteliales, incluida la alteración corneal mínima al trasplantar solo el revestimiento interno y dejar intacta la mayoría de la córnea del huésped, y el estado «sin sutura» de la queratoplastia endotelial de membrana Dsaek y Descemet (DMEK). En comparación con la FC, es fácil ver por qué ambas queratoplastias endoteliales se consideran sin sutura a pesar de los pocos puntos que un cirujano usará para cerrar la herida. Para DMEK / DSAEK, es habitual retirar estas pocas suturas después de solo 1 mes.,

hay más riesgo de opacificación corneal en un DSAEK en comparación con un DMEK debido a la interfaz estromal huésped-donante; DMEK es un injerto muy delgado, solo reemplazando Descemet y endotelio. Tanto DMEK como DSAEK pueden experimentar tejido de donante invertido, donde el endotelio se inserta frente a la cámara anterior (aunque esto se puede evitar marcando el tejido), o falla primaria donde el injerto simplemente no se adhiere a la córnea del huésped durante la cirugía., Incluso después de la cirugía, los pacientes pueden sufrir un injerto de flotación libre poniéndolos en riesgo de glaucoma de bloqueo pupilar (iridotomía periférica láser pretrasplante reduce este riesgo).

Las complicaciones adicionales incluyen el riesgo de exfoliación fallida del donante que se puede evitar con el tejido precortado por el banco de ojos, aunque hacerlo incurre en un costo adicional. Para ambas queratoplastias endoteliales, hay riesgo de inducir cataratas dependiendo de la profundidad de la cámara anterior y el gas utilizado. Por esta razón, notará que la mayoría de los estudios de trasplante de córnea solo incluyeron ojos pseudofáquicos., Una vez más, algunos casos requerirán un procedimiento de extracción de cataratas articulares/queratoplastia endotelial.

DMEK claramente tiene algunas ventajas sobre DSEAK (recuperación visual más corta, resultado visual superior y una tasa de rechazo más baja). Entonces, ¿por qué DMEK no es el tratamiento predeterminado para nuestros pacientes endotelialmente comprometidos?

En primer lugar, la DMEK es considerada una cirugía más difícil que la DSAEK e históricamente se piensa que tiene una mayor tasa de complicaciones postoperatorias, aunque con la mejora continua de la técnica quirúrgica esto es discutible., Los cirujanos evitan DMEK en los ojos con anatomía difícil, como los «ojos suaves» y aquellos con derivaciones o filtros. DMEK tiene una mayor incidencia de contracción del donante, desplazamiento o dehiscencia. Incluso con los pacientes postoperatorios de DMEK sometidos a períodos más largos en posición supina para que la burbuja de aire se adhiera al injerto que los pacientes de DSAEK, los trasplantes de DMEK tienen una mayor necesidad de rebubble.

en comparación con todos los trasplantes de córnea, la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) tiene la recuperación más rápida y la tasa de rechazo más baja., Las suturas se pueden manipular en el eje empinado tan pronto como 4 meses después de la cirugía, especialmente si están sueltas, sin embargo, con menos «bang for your buck» que la manipulación de la sutura PK. Con la curación adecuada y la aprobación del cirujano, todas las suturas se pueden quitar tan pronto como 9 meses con estabilidad visual relativa después de solo 1 año.

DALK es una cirugía más compleja y difícil de realizar que PK con un riesgo de penetración de Descemet; en tal caso, la cirugía puede convertirse en una PK de espesor completo., Y al igual que DSEAK, existe la posibilidad de opacificación en la interfaz estromal entre el injerto y el huésped y posterior menor agudeza visual mejor corregida que una FC completamente curada y corregida.

con diferentes indicaciones, tasas de recuperación, tasas de rechazo, longevidad del injerto, riesgos, fortalezas y debilidades, hay muchos factores a considerar al planificar la cirugía de trasplante de córnea para un paciente. Donde puede haber mucho trabajo y compromiso tanto del proveedor como del paciente, los trasplantes de córnea pueden ser cirugías que cambian la vida.,