Señor,
el origen de la papilomatosis vestibular (VP) es controvertido. VP describe la condición de múltiples papilas que pueden cubrir toda la superficie del vestíbulo (1). Nuestra búsqueda bibliográfica de papilomatosis vestibular reveló 13 reportes en revistas ginecológicas y solo uno en una revista dermatológica. Además, la búsqueda de papilomatosis escamosa vulvar reveló 6 informes en revistas ginecológicas y nuevamente solo uno en una revista dermatológica., Por lo tanto, concluimos que vale la pena llamar la atención de los dermatólogos sobre esta entidad.
reporte de un caso
una mujer casada sexualmente activa de 46 años fue remitida a nuestra clínica por sospecha de condiloma acuminado vulvar. El paciente desconocía la presencia de las papilas. En el examen dermatológico, mostró múltiples proyecciones papilomatosas pequeñas de superficie lisa en el lado interno de los labios menores. El color de las lesiones era el mismo que el de la mucosa adyacente. Las áreas afectadas no eran dolorosas de tocar., El lavado con ácido acético al 5% causó un blanqueamiento difuso de la mucosa, que no involucró específicamente las papilas (Fig. 1). Se realizó una biopsia después de que el paciente hubiera dado su consentimiento informado.
histológicamente, las frondas papilares consistieron en epitelio escamoso caracterizado por papilomatosis, acantosis y paraqueratosis focal. Dentro del estroma fibroso, los capilares estaban congestionados. Un pequeño número de linfocitos y células plasmáticas estaban presentes. Además, se observaron muchas células con un halo perinuclear claro, probablemente células glucogenadas, imitando a los koilocitos (Fig. 2)., Sin embargo, la falta de atipia nuclear clara no permitió la identificación de estas células como koilocitos. No hubo evidencia de antígenos del virus del papiloma humano en los núcleos de koilocitos por técnica inmunohistoquímica (tinción policlonal del virus del papiloma humano (VPH), DAKO, EE. La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el VPH no pudo realizarse debido al coste de esta técnica para el paciente. El esposo de la paciente no mostró características clínicas de infección genital por VPH.
Fig. 1., Blanqueamiento difuso de las papilas vestibulares tras lavado de los labios menores con ácido acético al 5%.
DISCUSIÓN
VP es supuestamente presentada por el 1% de las mujeres (1). Altmeyer et al. (2) primero atribuyó estas pequeñas proyecciones como pseudocondilomas de la vulva. Desde entonces han sido reportados bajo una variedad de nombres: papilomas hirsutoides de vulva (2), papilomatosis escamosa vulvar (3), micropapilomatosis labial (4) y micropapiloma vestibular escamoso (5)., Las papilas vestibulares son probablemente el equivalente femenino de las proyecciones lisas de color carne de la corona del glande del pene, conocidas como pápulas perladas del pene (6-7).
el parecido clínico de la VP con las verrugas genitales ha dado lugar a controversia sobre su etiología. Algunos autores creen que las lesiones están asociadas al VPH (3, 8). Varias técnicas de biología molecular se han utilizado recientemente para aclarar el origen de la VP, pero los resultados no han sido unánimes. Dos grandes series de casos han sido reportados por Wang et al. (8) y Bergeron et al. (4). Wang et al., se encontró una prevalencia de VPH del 55%, mientras que Bergeron et al. se encontró una incidencia del 23%. Wang et al. (8) concluyeron que estas lesiones deben ser referidas como «condilomas micropapilares» en otros estudios, Growdon et al. (3) encontraron un 12% y Tribbia et al. (9) una incidencia del 77,7% de lesiones VP positivas al VPH utilizando técnicas de inmunoperoxidasa e hibridación in situ, respectivamente., Por otro lado, algunos consideran las lesiones como variantes anatómicas normales asintomáticas de la arquitectura pélvica (10) y otros explicaron la VP como una situación exagerada del epitelio mucoso a la irritación crónica (11). Los estudios más recientes han demostrado la independencia de esta entidad con respecto a la infección por VPH (12-14). Moyal-Barracco et al. (12), analizó la muestra de biopsia de 29 pacientes; las secuencias de VPH se detectaron solo en el 6,9% de los casos. Fallani et al. (10), no reveló ninguna secuencia de VPH en 44 mujeres con lesiones de VP., Con el fin de facilitar el diagnóstico diferencial de VP de verrugas genitales, Moyal-Barracco et al. (12) se propusieron cinco parámetros clínicos de la VP. Las papilas vestibulares son de color rosa (igual que la mucosa adyacente), blandas, lineales y de distribución simétrica. Las bases de las proyecciones de las papilas vestibulares individuales permanecen separadas y no se observa un blanqueamiento circunscrito mediante la prueba de ácido acético. El condiloma acuminatum, sin embargo, es firme y localizado aleatoriamente. El color de las lesiones del condiloma acuminado puede variar y las proyecciones individuales pueden fusionarse en una base común., En la mayoría de los casos de condiloma acuminata se puede observar blanqueamiento mediante la prueba de ácido acético (12).
nuestro caso demostró koilocitosis histológica. Sin embargo, la koilocitosis histológica puede sobrediagnosticar la infección por VPH y demostrar baja especificidad. Los autores creen que el epitelio vestibular de las mujeres está fuertemente influenciado por la producción de glucógeno que causa un palidecimiento del citoplasma celular, que se malinterpreta fácilmente como koilocitosis. Wilkinson et al. (15) reportaron una positividad histológica del 16% en comparación con el 9% por Identificación de ADN.,
en nuestro paciente se observó acetoblanqueo difuso de la mucosa vulvar. Con la VP se puede observar un acetoblanqueo difuso e inespecífico de la mucosa vulvar. La aplicación de ácido acético al 5% a la VP no produce blanqueamiento limitado a estas proyecciones, mientras que los condilomas vestibulares generalmente muestran acetoblanqueo específico. Cuando se comparó la superficie de las papilas vestibulares del paciente con condilomas acuminados, las lesiones fueron más regulares. Los condilomas generalmente se dispersan al azar sobre la mucosa vulvar (12).,
aunque la VP es considerada por algunos como una entidad clínica asintomática, se observó un complejo de síndrome de prurito vestibular vulvar premonitorio, dolor o ardor, dispareunia entre algunos pacientes. A menudo sus síntomas estaban interfiriendo con su trabajo y actividad sexual. Estos síntomas locales hicieron que los pacientes buscaran ayuda (3). También se ha notificado la coexistencia del síndrome de vestibulitis vulvar con VP (13). El síndrome de vestibulitis Vulvar se define como dolor severo al tacto vestibular o entrada vaginal, sensibilidad localizada dentro de las vestibulas vulvares., A veces los hallazgos físicos de varios grados de eritema vestibular pueden acompañar al síndrome. La patogénesis de esta entidad clínica problemática no está clara.
Growdon et al. (3) ha observado que los pacientes con VP se pueden dividir en dos grupos: pacientes asintomáticos y aquellos con prurito vulvar, ardor y dispareunia. Sobre la base de los datos histológicos y de hibridación in situ, propusieron que la VP sintomática era inducida por el VPH y la VP asintomática una variante de la mucosa normal. Estas propuestas, sin embargo, no han sido confirmadas por otros autores (8)., De hecho, parece poco probable que los síntomas puedan ser un buen marcador de la infección por VPH.
1. Welch JM, Nayagam M, Parry G, Das R, Campbell M, Whatley J, et al. ¿Qué es la papilomatosis vestibular? Un estudio de su prevalencia, etiología e Historia natural. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 939-942.
2. Altmeyer P, Chilf GN, Holzmann H. Hirsuties papillaris vulvae (pseudocondylomata of the vulva). Hautarzt 1982; 33: 281-283.
3. Growdon WA, Fu Ys, Lebherz TB, Rapkin a, Mason GD, Parks G. pruritic vulvar squamous papillomatosis: evidence for human papillomavirus etiology., Obstet Gynecol 1985; 66: 564-568.
4. Bergeron C, Ferenczy a, Richart RM, Guralnick M. Micropapillomatosis labialis parece no estar relacionada con el virus del papiloma humano. Obstet Gynecol 1990; 76: 281-286.
5. Potkul RK, Lancaster WD, Kurman RJ, Lewandowski G, Weck PK, Delgado G. Vulvar condylomas and squamous vestibular micropapilloma. Diferencias en apariencia y respuesta al tratamiento. J Reprod Med 1990; 35: 1019-1022.
6. Winer JH, Winer LH. Papilomas hirsutoides del margen coronal del glande del pene. J Urol 1955; 74: 375-378.
7. Ackerman AB, Kronberg R. pápulas perladas del pene., Angiofibromas acrales. Arch Dermatol 1973; 108: 673-675.
8. Wang AC, Hsu JJ, Hsueh s, Sun CF, Tsao KC. Evidence of human papillomavirus deoxyribonucleic acid in vulvar squamous papilomatosis. Int J Gynecol Pathol 1991; 10: 44-50.
9. Tribbia T, Crescini C, Pezzica e, Marchesi L, Cainelli T. Papillomatosi squamosa pruriginosa vulvare. Minerva Ginecol 1990; 42: 499-501.
11. Ferenczy a, Richart RM, Wright TC. Pápulas perladas del pene: ausencia de ADN del virus del papiloma humano por la reacción en cadena de la polimerasa. Obstet Gynecol 1991; 78: 118-122.
12., Moyal-Barracco M, Leibowitch M, Orth G. papilas vestibulares del útero. Falta de evidencia de una etiología del virus del papiloma humano. Arch Dermatol 1990; 126: 1594-1598.
13. Origoni M, Rossi M, Ferrari D, Lillo F, Ferrari AG. Virus del papiloma humano con síndrome de vestibulitis vulvar coexistente y papilomatosis vestibular. Int J Gynaecol Obstet 1999; 64: 259-263.
14. Prieto MA, Gutiérrez JV, SAMBUCETY PS. Papilas vestibulares del útero. Int J Dermatol 2004; 43: 143-144.
15. Wilkinson EJ, Guerrero e, Daniel R, Shah K, Stone IK, Hardt NS, et al., La vestibulitis Vulvar rara vez se asocia con los tipos de infección por el virus del papiloma humano 6, 11, 16 o 18. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 344-349.