Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 gramo iv cada 8 h | Otros carbapenémicos se activa.Ajuste de dosis necesario en insuficiencia renal |
| Same + C. tertium | metronidazol | 500 mg iv cada 8 h | alguna resistencia reportada en C. tertium. |
| Mismo + C. tertium | Cloranfenicol | 50-100 mg/kg / po/IV dividido q6h (máximo de 4 g/día) | Con tantas opciones, esto probablemente nunca volverá a ser utilizado, pero es activo. |
| Same + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
una combinación de antibiótico beta lactámico + inhibidor de beta lactamasa, como ticarcilina + ácido clavulánico o piperacilina + Tazobactam: la combinación de ampicilina + sulbactam se puede usar, pero, cuando las bacterias del tracto gastrointestinal están posiblemente involucradas, es mejor para evitar esta combinación de medicamentos debido al aumento de los niveles de resistencia en bacterias gram negativas aeróbicas y anaeróbicas. Como alternativa a estos medicamentos, se pueden usar carbapenems, incluyendo doripenem, ertapenem, imipenem y meropenem., Se debe evitar el Ertapenem si se sospecha Pseudomonas, pero esto es raro en infecciones gangrenosas.
-
clindamicina o linezolid se pueden agregar a lo anterior si hay una posibilidad de síndrome de shock tóxico; estos medicamentos potencialmente reducen la producción de toxinas al inducir el choque estreptococos, S. aureus y tal vez clostridia. Linezolid y clindamicina tienen actividad contra S. aureus resistente a meticilina, aunque esto es menos predecible con clindamicina., Por lo tanto, si no se usa linezolid, se debe prescribir vancomicina u otro compuesto activo de SARM además de la clindamicina.
-
para el paciente alérgico a la penicilina o beta lactámico, considere aztreonam más un aminoglucósido (o fluoroquinolona si hay contraindicaciones para el aminoglucósido) para bacterias gram negativas aeróbicas. Agregue metronidazol o clindamicina para cubrir los anaerobios y agregue un agente activo MRSA (se prefiere linezolid si la clindamicina no se usa también).
2. Otras modalidades terapéuticas clave.,
para pacientes con síndrome de shock tóxico de cualquier variedad (estreptocócico (más común), estafilocócico (siguiente más común) o clostridial (menos común)), se debe considerar el uso de inmunoglobulina intravenosa empírica (IgIV). Aunque de beneficio no probado, el uso clínico (y estudios pequeños) sugiere un beneficio en el choque tóxico estreptocócico. La razón teórica para su uso en cualquier síndrome de shock tóxico incluye el potencial de unión de anticuerpos de la toxina libre., Se debe tener en cuenta la IgIV si está disponible y el paciente ya está recibiendo medicamentos antimicrobianos adecuados.
Otro tema controvertido es el uso de oxígeno hiperbárico (HBO). La HBO puede ayudar a curar los defectos de tejido blando abiertos, pero los pacientes con sepsis e inestabilidad hemodinámica no deben ser enviados a la cámara de HBO.
¿qué complicaciones podrían surgir como consecuencia de esta enfermedad?
la mortalidad por gangrena clostridial sin síndrome de shock tóxico es probablemente del 10-30%, aunque los datos no son definitivos., En pacientes con infección complicada de tejidos blandos y síndrome de shock tóxico (hipotensión refractaria y disfunción orgánica aguda) causada por clostridia, la mortalidad es alta (por encima del 40% con C. perfringens, y mayor con muchos otros clostridia). Las mujeres con síndrome de shock tóxico del tracto reproductivo causado por C. sordellii o C. perfringens tienen mortalidades cercanas al 100%.
C. perfringens la intoxicación alimentaria es una enfermedad autolimitada.
¿cómo contrae esta enfermedad y qué tan frecuente es esta enfermedad?
la intoxicación alimentaria por C. perfringens es común., Se adquiere por la ingestión oral de grandes cantidades de bacterias vegetativas, replicadas en carnes rojas o aves de corral que permanecieron a temperatura ambiente durante demasiado tiempo. Esta bacteria tiene un tiempo de duplicación muy corto en la carne, por lo que un gran número de bacterias pueden estar presentes cuando la carne se refrigera incorrectamente después de la cocción. Cuando se presenta enteritis, puede ser parte de un brote y generalmente no es un evento aislado.
la gangrena Clostridial es poco frecuente; se desconocen las tasas de incidencia exactas., Las heridas contaminadas son un factor de riesgo importante, y la clostridia debe considerarse en cualquier persona que presente shock tóxico, particularmente en presencia de una infección necrosante de tejidos blandos o una infección obstétrica/ginecológica.
la sepsis Clostridial, el shock y la gangrena deben considerarse en pacientes que son consumidores activos de drogas inyectables.
Los pacientes con neoplasias gastrointestinales, Cirugía gastrointestinal reciente, inmunosupresión profunda y diverticulitis tienen un mayor riesgo de gangrena gaseosa espontánea (no traumática) causada por C. septicum.,
la incidencia de gangrena gaseosa clostridial no está bien definida, pero probablemente se presentan menos de 3,000 casos en los Estados Unidos cada año.
el shock tóxico Clostridial en mujeres en edad reproductiva, causado por C. perfringens o C. sordellii, es raro, y se desconocen los datos exactos de incidencia. Un estudio reciente en California sugirió que tal vez 1 de cada 200 muertes en mujeres en edad reproductiva se debió a estas infecciones.
C. perfringens ha sido implicado en causar casi un millón de casos de enfermedades transmitidas por los alimentos cada año en los Estados Unidos.,
Hay muy poca o ninguna diseminación de persona a persona de infecciones Clostridiales distintas de C. difficile.
Clostridia Puede colonizar el tracto gastrointestinal (GI) del ganado de la cadena alimentaria, como ovejas, ganado, cerdos y pollos. La carne puede estar contaminada con esporas, y esto puede contribuir a la enfermedad de C. perfringens transmitida por los alimentos.
¿cómo causan enfermedades las especies de Clostridium?
las infecciones Clostridiales causan principalmente signos y síntomas a través de las acciones de sus toxinas., Este punto es subrayado por los hechos de que los clostridios no tóxicos son generalmente inocuos y las vacunas contra las infecciones por clostridios generalmente se dirigen a las toxinas. Para muchos clostridia, el término «toxina alfa» se usa para describir su toxina más potente o letal. Esto puede ser una causa de confusión, porque muchos clostridia expresan toxinas alfa que son estructural y mecánicamente distintas.
C. perfringens y clostridios relacionados causan gangrena, infecciones necrotizantes de tejidos blandos, shock y gastroenteritis a través de la producción de una serie de toxinas., Estos incluyen una lecitinasa (también llamada fosfolipasa C y, en C. perfringens, toxina Alfa). La toxina alfa de C. perfringens es muy importante en causar mionecrosis y hemólisis. Puede inducir activación plaquetaria, trombosis microvascular e isquemia local, y, por lo tanto, puede crear necrosis tisular y un entorno anaeróbico para la bacteria. C. perfringens también expresa una toxina theta (también llamada perfringolisina O), que es una citolisina dependiente del colesterol que puede contribuir a la infección.
Otros C., las toxinas de importancia de perfringens incluyen hemolisinas adicionales, proteasas, colagenasa, hialuronidasa, DNasa y neuraminidasa. Es notable que la enterotoxina de C. perfringens (llamada CPE) se lleva en un plásmido y se encuentra mucho menos comúnmente en aislados clínicos no enteritis.
Las cepas de C. sordellii vienen en tres variedades principales con respecto a la producción de toxinas. Los principales factores de virulencia para C. sordellii son sus dos grandes citotoxinas Clostridiales, llamadas toxina letal (TcsL) y toxina hemorrágica (TcsH)., Estas toxinas causan alteraciones del citoesqueleto en las células endoteliales, lo que lleva a un colapso vascular y shock tóxico. Las cepas que se encuentran en la naturaleza y en las infecciones humanas llevan genes que codifican ambas toxinas, solo la toxina letal o ninguna toxina. Hasta ahora, no se han identificado cepas que solo porten el gen de la toxina hemorrágica. La toxina letal sola es suficiente para causar el síndrome de shock tóxico, y los anticuerpos contra TcsL protegen a los animales de la muerte, lo que sugiere que la inmunoglobulina intravenosa podría ser de alguna utilidad en pacientes con shock tóxico por C. sordellii.,
no se sabe si existen anticuerpos contra TcsL o TcsH en la inmunoglobulina humana combinada, pero estas toxinas reaccionan de forma cruzada con las toxinas B y a de C. difficile, respectivamente; y los anticuerpos contra esas toxinas se pueden encontrar en el suero normal. C. sordellii no tóxico (negativo para TcsL y TcsH) probablemente no puede causar el síndrome de shock tóxico típico, pero estas cepas se han asociado con bacteremia, sepsis e infecciones endometriales. Parece que la mayoría de las cepas de C. sordellii poseen actividades de DNasa, colagenasa y fosfolipasa C (lecitinasa).
C., septicum produce cuatro toxinas principales que se cree importantes para su patogénesis. Estos incluyen una toxina Alfa (letal, hemolítica, actividad necrotizante), toxina beta (DNasa), toxina gamma (hialuronidasa), y una toxina delta (una hemolisina lábil oxígeno). También produce una proteasa y neuraminidasa.
C. novyi produce una fosfolipasa y una citotoxina grande, llamada toxina Alfa (TcnA), que probablemente son importantes para causar infecciones gangrenosas de tejidos blandos.
¿qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar y controlar las infecciones Clostridiales?,
piense en la gangrena clostridial cuando están presentes infecciones de tejidos blandos rápidamente progresivas, particularmente si hay dolor desproporcionado al examen o crepito. Si una radiografía muestra gas en los tejidos blandos, piense en clostridia.
el shock refractario en una mujer previamente sana debería elevar la noción de síndrome de shock tóxico clostridial. Tanto el estreptococo del Grupo A como el S. aureus también pueden causar shock tóxico en mujeres sanas.
La reacción leucemoide, la hemoconcentración y la ausencia de fiebre sugieren shock tóxico por C. sordellii.,
pregunte sobre el uso de drogas inyectables en pacientes con infecciones Clostridiales de tejidos blandos o bacteriemia.
pregunte sobre el consumo de alimentos a base de carne que podrían haberse dejado fuera a temperatura ambiente durante demasiado tiempo. Si los contactos cercanos tuvieron diarrea acuosa profusa al mismo tiempo que su paciente, pregunte si comieron alimentos similares.
pregunte sobre el parto reciente, el aborto, la amniocentesis o los procedimientos ginecológicos para sugerir endometritis clostridial y shock tóxico.
¿cómo se puede prevenir la infección clostridial?
prevención de la C transmitida por los alimentos., la infección por perfringens se realiza mejor manteniendo la carne a la temperatura adecuada. Las carnes cocidas deben servirse calientes (> 140ºF) lo antes posible después de la cocción. El plato debe enfriarse rápidamente en hielo o por refrigeración si no se consume inmediatamente. El recalentamiento de los embutidos debe alcanzar una temperatura interna de 165ºF o superior para matar las bacterias que pueden haber crecido durante el enfriamiento.
no hay vacunas de uso humano o medicamentos preventivos disponibles para las infecciones de tejidos blandos Clostridiales, aunque esta es un área activa de investigación.,
¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?
(Este es un recurso útil proporcionado por los CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, ae. «Life-threatening clostridial infections» (en inglés). Anaerobio. vol. 18. 2012. PP. 254-9. (Esta es una revisión maravillosa de la patogénesis, presentación clínica, diagnóstico y manejo de infecciones Clostridiales graves. La bibliografía también es muy buena. Estos autores son expertos en infecciones Clostridiales graves.)
Zane, s, Guarner, J. «Gynecologic clostridial toxic shock in women of reproductive age»., Curr Infect Dis República vol. 13. 2011. PP. 561-70. (Esta es una revisión muy completa del síndrome de shock tóxico clostridial postparto y postaborto. Estos autores han estado estudiando este fenómeno durante varios años.)