¿Cómo se diagnostica y maneja el SIADH?

caso

una mujer de 70 años con hipertensión arterial se presenta después de una caída. Sus medicamentos incluyen hidroclorotiazida. Su presión arterial es de 130/70 mm / Hg, con frecuencia cardíaca de 86. Tiene signos vitales ortostáticos normales. Sus membranas mucosas están húmedas y no tiene distensión venosa yugular, edema o ascitis. Su sodio plasmático (PNa) es 125 mmol/L, potasio 3.6 mmol/L, nitrógeno ureico en sangre (BUN) 30 mg/dL y creatinina 0.8 mg/dL. Los laboratorios adicionales incluyen la hormona estimulante de la tiroides sérica 1.,12 mui/l, cortisol 15 mcg/dL, osmolalidad sérica 270 mOsm/kg, ácido úrico 4 mg/dL, osmolalidad urinaria 300 mOsm/kg, sodio urinario (UNa) 40 mmol/L, excreción fraccionada de sodio 1,0% y excreción fraccionada de urato (Feurato) 13%. Recibe 2 L de solución salina isotónica por vía intravenosa durante 24 horas, con el resultado de una PNa de 127.

¿Cuál es la causa de su hiponatremia y cómo se debe tratar?

Descripción general

la hiponatremia es una de las anomalías electrolíticas más comunes; tiene una prevalencia de hasta 30% al ingreso en el hospital.,1 la hiponatremia es importante clínicamente debido a su alto riesgo de mortalidad en el entorno agudo y sintomático, y el riesgo de mielinólisis Pontina central (CPM), o muerte con corrección demasiado rápida.2 Incluso la llamada hiponatremia leve «asintomática» se asocia con un aumento de las caídas y las deficiencias en la marcha y la atención en los ancianos.3

la hiponatremia es un estado de exceso de agua en comparación con la cantidad de soluto en el fluido extracelular., Para ayudar en el diagnóstico de la etiología de la hiponatremia hipotónica, el diferencial se divide tradicionalmente en categorías basadas en el estado del volumen de líquido extracelular (VEC), como se muestra en la tabla 1 (a continuación), siendo el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) la causa más común de hiponatremia euvolémica.2 Sin embargo,los datos muestran que la determinación clínica del estado del volumen a menudo es defectuosa, 4 y un enfoque algorítmico para el diagnóstico y el tratamiento produce mejores resultados.5

revisión de los datos

diagnóstico de SIADH., Los criterios diagnósticos originales para SIADH, con pequeñas modificaciones, se presentan en la Tabla 2, página 18).6,7,8 sin embargo, la aplicación de estos criterios en entornos clínicos presenta varias dificultades, especialmente la determinación de la VEC. El estándar de oro para evaluar el estado de la VEC es por radioisótopos, lo cual no es factible en la práctica.9 por lo tanto, los médicos deben confiar en marcadores clínicos sustitutos de VEC (hipotensión ortostática, turgencia cutánea, sequedad de la membrana mucosa, presión venosa central, BUN, cociente BUN-creatinina y niveles séricos de ácido úrico), que carecen de sensibilidad y especificidad.,4 sorprendentemente, se ha demostrado que la evaluación clínica del VEC es precisa solo el 50% de las veces cuando se diferencia a los pacientes euvolémicos de aquellos con hipovolemia.4

Otro desafío radica en la interpretación de UNa, que con frecuencia es utilizado como un sustituto para la sangre arterial volumen (EABV) de estado.10 desafortunadamente, en el marco del uso de diuréticos, UNa se vuelve inexacta., El Feurato, sin embargo, no se ve afectado por el uso de diuréticos y puede ser útil para distinguir entre etiologías de hiponatremia con UNa mayor de 30 mmol/L. 11 El Feurato es de aproximadamente 10% en sujetos euvolémicos normales y se reduce (generalmente <8%) en pacientes con bajo volumen sanguíneo arterial efectivo.11,12 un ensayo de 86 pacientes demostró que un Feurato del 12% tenía una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% para identificar con precisión SIADH de hiponatremia inducida por diuréticos en pacientes que tomaban diuréticos.,11,12 por lo tanto, la UNa es un marcador válido del Estado de EABV cuando los pacientes no están tomando diuréticos; sin embargo, el Feurato debe usarse en el entorno de uso diurético.

otro escollo es diferenciar a los pacientes con depleción de sal de aquellos con SIADH. En estas situaciones, la medición del cambio en la concentración de PNa después de una infusión de prueba de solución salina isotónica es útil. En la depleción de sal, la ANP suele aumentar ≥5 mmol / L después de la infusión de solución salina de 2 L, lo que no es el caso de SIADH.,13 el diagnóstico incorrecto de la emaciación renal de sal (WSR) como SIADH resulta en Restricción de líquidos y, en consecuencia, depleción del VEC y aumento de la morbilidad.14 la persistencia de hipouricemia y Feurato elevado después de la corrección de la hiponatremia en RSW la diferencia de SIADH.13, 14

ante estos desafíos, han surgido recomendaciones para utilizar un enfoque algorítmico para la evaluación y el diagnóstico de la hiponatremia., En un estudio de 121 pacientes ingresados con hiponatremia, un enfoque basado en algoritmos para el diagnóstico de hiponatremia arrojó una precisión diagnóstica general de 71%, en comparación con una precisión de 32% por médicos experimentados.5 Este estudio también destacó el SIADH como el diagnóstico falso positivo más frecuente que se esperaba cuando la combinación de euvolemia y UNa UNa >30 mmol/L estaba presente.,5 los casos de hiponatremia inducida por diuréticos a menudo se clasificaron incorrectamente debido a errores en la evaluación precisa del estado del VEC, ya que la mayoría de estos pacientes aparecían clínicamente euvolémicos o hipervolémicos.5 por lo tanto, es importante utilizar un algoritmo para identificar SIADH y utilizar uno que no dependa únicamente de la estimación clínica del estado del VEC (ver Figura 1, abajo).

manejo de la hiponatremia aguda y sintomática. Cuando la hiponatremia se desarrolla de forma aguda, se requiere tratamiento urgente (ver Figura 2, a continuación).15 la hiponatremia se considera aguda cuando el inicio es dentro de las 48 horas.,15 la hiponatremia aguda se identifica más fácilmente en el hospital y es comúnmente iatrogénica. Las revisiones de casos pequeños en la década de 1980 comenzaron a asociar las muertes postoperatorias con la administración de líquidos hipotónicos.16 los pacientes asintomáticos con hiponatremia que se presentan desde casa deben considerarse hiponatremias crónicas, ya que la duración a menudo no está clara.

la hiponatremia Aguda o neurológicamente hiponatremia sintomática independientemente de la duración requiere el uso de solución salina hipertónica.15 los algoritmos tradicionales de corrección de sodio se basan en series de casos iniciales, que se centraron en Limitar las complicaciones neurológicas de la sobrecorrección de sodio.17 Esto dio lugar a protocolos que recomendaban una tasa conservadora de corrección distribuida en un período de 24 a 48 horas.La perfusión de solución salina al 3% a una velocidad de 1 ml/kg/h a 2 ml/kg/h produce un aumento de 1 mmol/L/h a 2 mmol/l/h en la ANP.,15 Esta fórmula simplificada da como resultado tasas de corrección similares a los cálculos más complejos.La corrección no debe exceder de 8 mmol/L a 10 mmol/L en las primeras 24 horas, y de 18 mmol/l a 25 mmol/L a las 48 horas para evitar la CPM.15 la ANP debe comprobarse cada dos horas para asegurarse de que la tasa de corrección no supere la tasa prevista, ya que las fórmulas no tienen en cuenta la ingesta oral y las pérdidas continuas.15

observaciones recientes centradas en las cuatro horas iniciales desde el inicio de la hiponatremia sugieren que una mayor tasa de corrección puede ser tolerada sin complicaciones.,18 la corrección rápida de sodio de 4 mmol/L a 6 mmol/L a menudo es suficiente para detener las complicaciones neurológicas.18 Esto se puede lograr con una infusión en bolo de 100 mL de solución salina al 3%.19 Esto puede repetirse dos veces a intervalos de 10 minutos hasta que haya mejoría neurológica.19 Esto puede sonar agresivo, pero esto correspondería a un aumento de la PNa de 5 mmol/L a 6 mmol/L en una mujer de 50 kg. Es posible que no sea necesario un tratamiento posterior con líquido hipertónico si los síntomas desaparecen.

manejo de la hiponatremia crónica., La hiponatremia secundaria a SIADH mejora con el tratamiento de la causa subyacente, por lo que debe buscarse una búsqueda activa de un medicamento o condición causal (Ver Tabla 1, p. 17).20

restricción de Agua. La restricción de la ingesta de líquidos es el tratamiento de primera línea para el SIADH en pacientes sin hipovolemia. La gravedad de la restricción de líquidos es guiada por la concentración de los solutos urinarios.,15 La restricción de la ingesta de agua a 500 ml/día a 1.000 ml/día se recomienda generalmente para muchos pacientes, ya que las pérdidas de la piel, los pulmones y la orina exceden esta cantidad, lo que conduce a una reducción gradual en el agua corporal total.21 el principal inconveniente de la restricción de líquidos es el cumplimiento deficiente debido a un mecanismo de Sed intacto.

infusión Salina. La infusión de solución salina normal teóricamente empeora la hiponatremia debido al SIADH porque el agua se retiene mientras la sal se excreta., Sin embargo, a veces se intenta un ensayo de solución salina normal en pacientes en los que la diferenciación entre hipovolemia y euvolemia es difícil. A partir de un estudio de una serie de 17 pacientes con SIADH crónica, Musch y Decaux concluyeron que la infusión de solución salina intravenosa normal (0,9%) aumenta la PNa cuando la osmolalidad urinaria es inferior a 530 mosm/L. 22

solutos orales (urea y sal). La ingesta oral de sal aumenta la excreción de agua23, y las tabletas de sal se utilizan como agente de segunda línea en pacientes con hiponatremia persistente a pesar de la restricción de líquidos.,23 La administración oral de urea también resulta en un aumento de la excreción de agua libre a través de la diuresis osmótica24,pero su pobre palatabilidad, la falta de disponibilidad en los Estados Unidos y la limitada experiencia de usuario han restringido su uso.24

Demeclociclina. La Demeclo-ciclina es un derivado de la tetraciclina que causa una diabetes insípida nefrogénica parcial.Sus limitaciones incluyen un inicio de acción lento (de dos a cinco días) y un efecto de tratamiento impredecible con la posibilidad de causar poliuria profunda e hipernatremia., También se asocia con azotemia reversible y a veces nefrotoxicidad, especialmente en pacientes con cirrosis.

litio. El litio también causa diabetes insípida nefrogénica al reducir la expresión de la acuaporina-2 estimulada por la vasopresina y, por lo tanto, mejora la hiponatremia en SIADH.26 Sin embargo, su uso está significativamente limitado por su respuesta impredecible y los riesgos de nefritis intersticial y enfermedad renal terminal con uso crónico. Por lo tanto, ya no se recomienda para el tratamiento de SIADH.

antagonistas de los receptores de vasopresina., Debido al papel de los niveles excesivos de vasopresina en la fisiopatología de la mayoría de los tipos de SIADH, se desarrollaron antagonistas del receptor de vasopresina con el objetivo de prevenir el exceso de absorción de agua que causa la hiponatremia. Dos antagonistas del receptor de vasopresina, o vaptans, han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la hiponatremia euvolémica e hipervolémica No emergente. El conivaptán es un antagonista no selectivo del receptor de la vasopresina que se utiliza únicamente por vía intravenosa. Tolvaptán es un antagonista selectivo del receptor V2 que se toma por vía oral., Tanto el conivaptán como el tolvaptán aumentan con éxito los niveles de PNa mientras se toman los medicamentos.27,28,29,30 tolvaptán aumenta los niveles de PNa en hiponatremia debido a SIADH e ICC, y modestamente en cirrosis.30

Los efectos secundarios más comunes de los vaptans incluyen sequedad de boca, aumento de la sed y aumento de la micción, aunque son posibles efectos secundarios graves (hipernatremia o tasa demasiado rápida de aumento de la PNa).,29 no está claro si el tratamiento de la hiponatremia estable y asintomática con vaptans tiene alguna reducción en la morbilidad o mortalidad. Un estudio encontró que tolvaptán aumentaba las autoevaluaciones del funcionamiento mental de los pacientes, pero un estudio de tolvaptán utilizado en combinación con diuréticos en el contexto de la ICC no dio lugar a una disminución de la mortalidad.29,31 debido a sus gastos, la necesidad de ser iniciado en el hospital, y el beneficio a largo plazo poco claro, los vaptans solo se recomiendan cuando las medidas tradicionales como la restricción de líquidos y las tabletas de sal no han tenido éxito.,

volver al caso

nuestra paciente tiene hiponatremia hipotónica basada en su baja osmolalidad sérica. La duración de su hiponatremia no está clara, pero la paciente no está experimentando convulsiones o coma. Por lo tanto, su hiponatremia debe corregirse lentamente, y la solución salina hipertónica no está indicada.

como es común en la práctica clínica, su verdadero estado de volumen es difícil de determinar clínicamente. Por examen físico, parece euvolémica, pero debido a que está tomando hidroclorotiazida, podría ser sutilmente hipovolémica., La UNa de 40 mmol / L no es consistente con hipovolemia, pero su precisión es limitada en el ajuste de diuréticos. El fracaso para mejorar su sodio en al menos 5 mmol/L después de una infusión de solución salina normal de 2 L argumenta contra el bajo volumen sanguíneo arterial efectivo e indica que es poco probable que la hidroclorotiazida sea la causa de su hiponatremia.

Por lo tanto, la causa más probable de la hiponatremia es SIADH, un diagnóstico corroborado por el FEUrate elevado del 13%., Su hiponatremia crónica debe ser manejada inicialmente con restricción de líquidos mientras se inicia una investigación para una causa subyacente de SIADH.

línea de fondo

el diagnóstico de SIADH se basa en la evaluación cuidadosa de los valores de laboratorio, el uso de un algoritmo y el reconocimiento de las limitaciones de la evaluación clínica del estado del volumen. También se debe buscar y tratar la causa subyacente del SIADH. TH

El Dr. Grant es profesor clínico en Medicina Interna, El Dr. Cho es instructor Clínico en Medicina Interna, y el Dr., Nichani es profesor asistente de Medicina Interna en el Hospital y sistemas de salud de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.