Protocolo de transfusión masiva en otros escenarios médicos
la hemorragia severa que acompaña a las complicaciones obstétricas, incluyendo placenta previa, atonía o ruptura uterina y CID, puede conducir a una histerectomía, pérdida de la capacidad reproductiva futura y/o pérdida de la madre, el niño o ambos. La hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de mortalidad materna en todo el mundo, con 140.000 muertes por año. La HPP se observa en 5% -15% de todos los nacimientos y 3.7 / 1000 embarazos., Su incidencia se ha duplicado en la última década sin un aumento conocido de los factores de riesgo. La HPP masiva se ha definido como >500 mL de pérdida de sangre después de un parto vaginal o >1000 mL de pérdida de sangre después de un parto por cesárea. Los factores de coagulación durante el embarazo aumentan hasta 10 veces sobre el estado no embarazada. Sin embargo, si el fibrinógeno se encuentra en niveles no gestantes, podría considerarse críticamente bajo en estado de gestación. Por cada disminución de 100 mg/dL en fibrinógeno el riesgo de HPP aumenta 2,6 veces., Para la prevención de la HPP se está estudiando el uso de Concentrados de crioprecipitado o fibrinógeno, y hasta ahora se ha demostrado que es beneficioso. En el entorno obstétrico, esperar hasta que el fibrinógeno alcance los 150-200 mg / dL, como en la mayoría de las iniciaciones de MTP, garantizará esencialmente el 100% de probabilidad de un sangrado hemorrágico postparto masivo en este entorno obstétrico. La odds ratio para HPP con fibrinógeno 200-300 mg/dL es de 1,90 (1,16–3,09). Esta relación aumenta a 11,99 (2,56–56,05) para fibrinógeno <200 mg/dL., Con esta información, la transfusión de crioprecipitado cuando el nivel de fibrinógeno se aproxima a 200 mg / dL es más protectora en la paciente obstétrica para evitar la mortalidad materna. Cuando un paciente tiene HPP, la terapia inicial implica tratamiento con oxitocina, seguido de prostaglandinas, y finalmente taponamiento con balón intrauterino. TEG ha ayudado en el soporte de transfusión de componentes sanguíneos en estos casos emergentes. Además, los salvadores celulares, los concentrados de fibrinógeno, el crioprecipitado, la TXA y la desmopresina también se han utilizado en el tratamiento de la HPP., El objetivo es mantener Hgb >8 g/dL, recuento de plaquetas >75 × 109/L, PT/PTT <1,5 veces el normal, y fibrinógeno >200 mg/dl. Se sigue investigando la optimización del MTP/MHP con el uso temprano de Concentrados de crioprecipitado/fibrinógeno.4,28,57-66
en pacientes pediátricos con trauma la mayoría de los protocolos todavía utilizan inicialmente cristaloides a 20-40 mL/Kg como la dosis preferida antes de instituir la infusión del componente sanguíneo., Cuando se han infundido más de 30 mL/Kg de glóbulos rojos de forma emergente, se instituye un MTP con una relación 1:1:1 de glóbulos rojos:FFP:plaquetas cuando el paciente supera los 30 kg. Por el contrario, cuando el paciente pediátrico es inferior a 30 Kg se recomienda una relación de 30:20:20 mL/Kg de RBC:FFP:plaquetas. El crioprecipitado también se perfunde cuando el fibrinógeno está por debajo de 100 mg/dL. El ATX se usa temprano cuando se presenta un sangrado masivo de alto riesgo a 15 mg / Kg y se puede administrar hasta 1 g por vía intravenosa. En adultos, su uso es mejor dentro de 1 h de la lesión y no se observa ningún beneficio adicional si se administra después de 3 h, cuando se ha demostrado que es perjudicial.,33,67 lo que es más importante, es posible que sea necesario modificar los predictores de la necesidad de MTP en niños. El modelo ABC cuando se aplicó en el entorno pediátrico fue 29% sensible. Cuando este modelo fue ajustado por edad, la sensibilidad aumentó a solo 65%. Se necesitarán estudios adicionales para crear mejores modelos predictivos en niños.13,67
en pacientes de edad avanzada, el uso de cristaloides se limita a 20 mL/kg. El estado del líquido puede ser evaluado con el uso de ecocardiografía y mediciones de presión del pulso. Cuando hay evidencia de isquemia cardíaca es deseable un nivel de Hgb de 9 g / dL., Una presión arterial media de > 70 mm Hg para asegurar una perfusión adecuada del sistema nervioso central (SNC) es también un objetivo en este escenario.41
cuando hay trauma del SNC (es decir, TBI), los objetivos en MTP/MHP también son diferentes. En lugar de tolerar una presión arterial más baja para estabilizar los coágulos, el objetivo es una pas más alta. La PAS inferior a 90 mm Hg puede provocar más daños en el SNC y, como resultado, es más deseable un objetivo de al menos 90 mm Hg. Además, debido al potencial de isquemia de órganos finales a concentraciones más bajas de glóbulos rojos, también se establece un objetivo de Hgb de 9 g/dL.,3,13
en otros escenarios quirúrgicos / médicos se han observado varios éxitos con el MTP. En los pacientes con ruptura de aneurismas aórticos abdominales (rAAA) la mortalidad disminuyó del 66% al 44%.22 por separado, otro estudio de la rAAA mostró un aumento de la supervivencia con la tecnología cell saver y ningún aumento del beneficio en la reducción de la mortalidad con el uso de FFP.68 en quirófano, la reparación de la araa con apoyo de transfusión masiva mejoró la supervivencia al disminuir la mortalidad de 80% a 30%., En estos pacientes, la reparación de araa usando la reparación endovascular del aneurisma requirió menos sangre, pero el 55% de los pacientes necesitaron transfusiones masivas. Es importante destacar que la proporción de componentes sanguíneos utilizados en este proceso de reparación no cambió la mortalidad del procedimiento.69 pacientes con fracturas de anillo pélvico no tuvieron ningún beneficio adicional de MTP sobre la transfusión de componentes estándar.70 pacientes que requirieron transfusiones en hemorragias cardiotorácicas, gastrointestinales y hepatopancreaticobiliar toleraron una mayor proporción de FFP: RBC sin aumento en la mortalidad a los 30 días., El alto cociente de glóbulos rojos: plaquetas disminuyó la mortalidad a las 48 h, y a los 30 días no se observó un aumento de la mortalidad. Curiosamente, los pacientes cardiopulmonares que recibieron cardiobypass durante más de una hora se beneficiaron de transfusiones de plaquetas. Las hemorragias del tracto Gastrointestinal que requieren ≤ 5 unidades de glóbulos rojos no reciben ningún beneficio adicional con la transfusión concomitante de FFP. Con base en los datos antes mencionados, queda claro que aún se necesitan investigaciones adicionales para establecer pautas para las proporciones apropiadas de componentes sanguíneos en pacientes sin trauma.22,71