Equinus a menudo se encuentra en la raíz de una amplia variedad de condiciones del pie y el tobillo, aunque la prevalencia de la deformidad no se reconoce universalmente. Este autor detalla la incidencia de equino y comparte sus perspectivas sobre su impacto, consideraciones quirúrgicas pertinentes y los beneficios de la recesión endoscópica del gastrocnemio.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, capsulitis, contractura aductovarus del quinto dígito, pes valgo planus, hipermovilidad del primer rayo, síndrome del dígito del martillo, clinodactilia, síndrome de la columna lateral, sesamoiditis y fasciosis plantar son condiciones comunes del pie. ¿Qué tienen todos en común? Muy a menudo, hay una limitación acompañante de dorsiflexión de la articulación del tobillo: equino.1,2
es universalmente aceptado que equinus puede ser debido a varias etiologías diferentes., Estas etiologías incluyen:
• bloqueo óseo entre el tallo y la tibia distal (equino óseo);
• contractura u opresión del músculo sóleo (soleal equinus);
• contractura u opresión de los músculos sóleo y gastrocnemio (gastroc-soleal equinus);
• opresión aislada de los músculos gastrocnemio (gastrocnemius equinus); y
• pérdida compensatoria del rango de movimiento de la articulación del tobillo para alguna otra condición como pes Cavus (pseudoequinus).
en mi experiencia clínica, la estanqueidad del gastrocnemio representa aproximadamente el 85 por ciento de todos los equinos., Sin embargo, no es universalmente aceptado en la cirugía ortopédica y Podológica que gastrocnemius equinus es principalmente causal en muchas de las condiciones pedales comunes antes mencionadas.,
en su artículo de 2002 Journal of bone and Joint Surgery, DiGiovanni y sus colegas afirman elocuentemente lo siguiente:1
«excepto por algunos ejemplos aún controvertidos de fascitis plantar, ulceración del antepié en diabéticos, o hallux valgus progresivo o pie plano, la relación entre la opresión del compartimento posterior superficial y los cambios patológicos progresivos en el pie en individuos no espásticos ha sido ignorada por completo por la comunidad ortopédica., En contraste, se ha prestado más atención a este fenómeno en la literatura Podológica en las últimas tres décadas
sin embargo, es mi opinión que incluso en la cirugía podológica, el equino representa la abrumadora mayoría de la patología pedalear y es ignorado en gran medida incluso cuando uno lo aprecia a través de un diagnóstico preciso y una comprensión biomecánica exhaustiva.
El tratamiento fundamental de equino con una técnica endoscópica mínimamente invasiva de recesión de gastrocnemio (EGR) puede tratar eficazmente la patología global., La recesión endoscópica del gastrocnemio evita las secuelas frecuentemente devastadoras que se ven con la reconstrucción extensa del antepié y reduce la morbilidad postoperatoria asociada con estas cirugías más extensas. Además, el procedimiento elimina la fuerza causal deformante, que es probable que contribuya a la patología en curso.
¿Qué Una Encuesta Reveló Sobre el Equinismo Diagnóstico Y Tratamiento
Por ejemplo, hace varios años Podología Hoy se ejecutó una encuesta sobre el diagnóstico y tratamiento de equinus (ver http://tinyurl.com/43peeqc )., Doscientas sesenta y nueve personas completaron la encuesta. Solo el 5,58 por ciento (17 encuestados) nunca hizo el diagnóstico de equino. Doscientos cincuenta y cuatro (94.42 por ciento) de los 269 encuestados diagnosticaron la condición mensualmente con 97 (36 por ciento) haciendo el diagnóstico más de 10 veces por mes, 59 (22 por ciento) de seis a 10 veces por mes, y 98 (36 por ciento) diagnosticando la condición de una a cinco veces por mes.
sin embargo, cuando se le pregunta » ¿con qué frecuencia se trata quirúrgicamente a equinus?, «147 encuestados respondieron» Nunca «(54.65 por ciento) mientras que 113 respondieron» Sí » en el 25 por ciento o menos de sus casos.,
claramente, todavía existe un enorme abismo conceptual que existe hoy en día entre el reconocimiento y el tratamiento quirúrgico de equino como lo demuestra esta pequeña muestra de Cirujanos de pie. El noventa y siete por ciento hace el diagnóstico, pero solo el 54 por ciento trata quirúrgicamente la afección, a veces con muy poca frecuencia. Hay varias razones para esto a la luz de la evidencia clínica generalizada convincente y la cantidad de literatura, que apoya firmemente la relación biomecánica entre la falta de dorsiflexión de la articulación del tobillo y el desarrollo de la patología del pedal.,
una mirada más cercana a la prevalencia e impacto de Equinus
primero, volvamos a echar un vistazo al estudio prospectivo de DiGiovanni y colegas para ver qué tan prevalente es equinus en pacientes con patología del pie.1 los autores evaluaron un grupo control de 34 pacientes que nunca tuvieron patología del pie y 34 pacientes que presentaron dolor» aislado » en el antepié o el mediopié. Evaluaron a 1.000 pacientes para obtener estos 34 debido a sus criterios de exclusión. Los investigadores excluyeron a cualquier paciente con neuroma o condiciones neurológicas, cualquier patología del pie trasero o tobillo o una miríada de otras razones.,
los autores encontraron que si usaban menos de 10 grados de dorsiflexión con la rodilla extendida como normal, el 88 por ciento de los pacientes con patología tenían equino en comparación con el 44 por ciento en el grupo control.1 cuando se usó solo 5 grados o menos como la dorsiflexión «normal», el 65 por ciento del grupo de patología tuvo equino versus el 24 por ciento del grupo de control.
¿Cuáles serían los números si sus criterios de selección no se basaran en la patología aislada del pie sino que incluyeran la patología global?, Es muy probable que el porcentaje de pacientes con patología y equino sea superior al 88 por ciento.
en apoyo de esta afirmación es un estudio prospectivo de 174 pacientes consecutivos de 209 que cumplieron los criterios de selección.3 se subdividieron en los siguientes grupos: dolor en la parte posterior del pie, dolor medial del pie, dolor lateral del pie y dolor de etiología mixta. De los 174 pacientes, 168 (97 por ciento) tenían menos de 3 grados de dorsiflexión.,
quizás la mayor razón por la que gastrocnemius equinus, o todo equinus para el caso, está infratratado es simplemente debido a nuestro paradigma actual de entrenamiento y comprensión quirúrgicos. En un artículo de 2008 Podiatry Today que coautor, relaté una entrevista que tuve con Thomas Sgarlato, DPM.4 El Dr. Sgarlato había compartido lo siguiente:
» Root en 1963, Root estaba haciendo alargamientos de tendo-Aquiles y McGlamry estaba haciendo gastrocs de lengua en Surco mientras descubrí que solo se podía liberar el gastroc medial., La podología estaba en la Edad Media entonces y no teníamos las herramientas para reaccionar a ella (equinus) The el problema es el entrenamiento. Si más cirujanos podiátricos estuvieran capacitados para hacer la técnica, y especialmente con el enfoque endoscópico que no teníamos, más personas serían ayudadas.»(Véase www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
si los resultados de la encuesta mencionados son representativos de toda la profesión, entonces es imposible atribuir la falta relativa de tratamiento quirúrgico al diagnóstico, reconocimiento y comprensión de la condición., Ya en 1971, Subotnick afirmó con audacia y precisión que equinus » es el mayor productor de síntomas en el pie.»2
considere los siguientes hechos convincentes.Equinus es el mayor factor de riesgo para la fasciosis plantar con una odds ratio de 23,3 veces para el desarrollo de la enfermedad.El estudio de DiGiovanni de 2002 mostró que el 88 por ciento de los pacientes con patología del pie tienen equino.Bowers y Castro observaron clínicamente una incidencia del 50 al 60 por ciento de equinus en todos los pacientes examinados para cualquier problema de pie o tobillo.6 Hill encontró que 96.,El 5 por ciento de los pacientes que presentaron dolor en el pie tenían equino.4
* El aumento de la tensión en el tendón de Aquiles se transfiere directamente al aumento de la tensión en la fascia plantar.Lavery, Armstrong y Bolton evaluaron a 1.666 pacientes consecutivos con diabetes y encontraron que aquellos con equinus (y su definición de equinus fue 0 grados de dorsiflexión) tenían una probabilidad triple de aumento de las presiones plantares máximas, que se sabe que aumentan la probabilidad de ulceración.,8
* en 30 niños con neuro-espasticidad que fueron evaluados inicialmente y se observó que no tenían deformidad en el pie antes de soportar peso, 19 desarrollaron hallux valgus después de caminar, mientras que los otros 11 desarrollaron un antepié aducto.9 esta evidencia por sí sola proporciona una demostración irrefutable de que el equino es un factor causante en el desarrollo de la patología del antepié.
sí, existe el argumento para el cuidado conservador., Sin embargo, cuando gastrocnemius equinus está significativamente presente con una formidable deformidad global del antepié asociada, ¿hay realmente algo conservador en realizar una reconstrucción extensa del antepié sin abordar la rigidez del compartimiento superficial posterior de la pierna?
Grady y Saxena mostraron una mejoría de solo unos pocos grados después de diferentes niveles y tiempos de estiramiento del músculo gastrocnemio.,10 Evans de hecho mostró que solo seis de 20 pacientes fueron capaces de alcanzar 10 grados de dorsiflexión después del uso de férulas nocturnas que oscilaban entre seis semanas y un año.11
esto saca a la luz dos preguntas importantes. ¿No es probable que los pacientes con patología demostrativa significativa necesiten más de 3 grados de mejora en la flexión dorsal para mejorar su sobrecarga mecánica? ¿Realmente necesitamos estirar el músculo o la aponeurosis?, La resistencia a la tracción que se requeriría para estirar la aponeurosis excedería con creces la fuerza requerida para mantener la integridad ligamentosa y tendinosa normal del mediopié durante el estiramiento.12
consideraciones quirúrgicas clave
históricamente, el paradigma quirúrgico para tratar equinus, aunque bien delineado, no ha evolucionado para correlacionarse con la mejora de las técnicas quirúrgicas actuales.
Equinus puede ser difícil de medir o evaluar clínicamente de un profesional a otro. Como señala DiGiovanni, los médicos son precisos 97.,2 por ciento del tiempo si la contractura de equino se define como menos de 10 grados de dorsiflexión.13 La precisión cae a 77.8 por ciento si 5 grados es el punto de referencia. Desde un punto de vista pragmático, además de la gran cantidad de literatura, que apoya la necesidad de 10 grados de dorsiflexión a nivel de la articulación del tobillo para una función biomecánica normal, los médicos obviamente serían más precisos al evaluar si el paciente tiene menos de 10 grados de dorsiflexión con la rodilla extendida.,
clínicamente, los profesionales individuales hacen el diagnóstico con facilidad y precisión, pero la evaluación del número real de grados puede variar ampliamente con diferentes profesionales. La descripción de la maniobra de Silfverskiold ha sido bien delineada para que los practicantes determinen qué tipo de equino está presente. Es importante tener en cuenta que cuando no hay dorsiflexión disponible con la rodilla flexionada y se ha identificado un bloqueo óseo, casi siempre hay la necesidad de liberación de tejido blando posterior después de la eliminación quirúrgica del pinzamiento óseo como los tríceps surae se contraen.,
cuando se trata de reconstrucción quirúrgica para afecciones como hallux valgus, síndrome del dedo de martillo, metatarsalgia, capsulitis, pie plano, síndrome de insuficiencia del tendón tibial posterior, atrapamiento de Morton, hallux limitus/rigidus, fasciosis plantar, artropatía de Charcot, tendinosis de Aquiles/exostosis posterior o calcánea, se debe contemplar seriamente una recesión gastrocnemio simultánea o incluso realizarla antes de la reconstrucción quirúrgica planificada.,
cuando se trata de deformidad compleja del antepié, ha sido mi experiencia que la cirugía en serie cuidadosamente planificada y la realización de la recesión gastrocnemius como el procedimiento primario disminuye la cantidad real de procedimientos quirúrgicos y, a menudo, elimina por completo la necesidad de una segunda cirugía. Recomiendo reevaluar la condición del antepié tres a seis meses después de la liberación superficial del compartimento posterior., En muchos casos, los síntomas del antepié se han resuelto hasta el punto en que los procedimientos quirúrgicos adicionales simplemente no son necesarios o, si todavía hay patología, hay un grado mucho menor que requiere menos alteración del tejido.
esto está bien ilustrado en el paciente que tiene quejas de dedos menores ligeramente contraídos, síntomas neuríticos como el atrapamiento de Morton en uno o ambos interespacios, y una hiperqueratosis difusa del antepié plantar.14 es conservador, mucho más simple y menos involucrado para el paciente someterse a una recesión endoscópica de gastrocnemio mínimamente invasiva., Esto permite una carga completa e inmediata en una bota en comparación con las osteotomías panmetatarsianas, los procedimientos de múltiples niveles para una contractura digital menor y la resección de un nervio digital plantar común o dos.
no hay comparación de la morbilidad postoperatoria asociada a cada uno de estos dos abordajes diferentes. Es increíble la frecuencia con la que las enfermedades del antepié desaparecen pocos meses después de una recesión de gastrocnemius. A menudo, el abordaje quirúrgico planificado en serie o por etapas simplemente no es necesario con el restablecimiento de la función biomecánica normal del antepié y la parte posterior del pie., Cuando uno explica este concepto a los pacientes, generalmente lo aceptan fácilmente.
lo que debe saber sobre la realización de una recesión endoscópica del gastrocnemio
las ventajas del abordaje endoscópico de la recesión del gastrocnemio no solo se limitan a la menor naturaleza invasiva del procedimiento sino también al hecho de que se puede realizar fácilmente con el paciente en decúbito supino, y no aumenta el tiempo intraoperatorio para el cirujano. Anteriormente he descrito mi técnica quirúrgica utilizando el sistema Endotrac (Instratek).,4 ha habido relativamente pocos cambios de técnica desde entonces. Sin embargo, como con cualquier técnica quirúrgica, el aumento de la experiencia quirúrgica combinada con la evaluación crítica ha llevado a más refinamientos, que he aprendido tanto en la enseñanza de la técnica como en su realización.
dado que se requiere precisión exacta para la colocación anatómica ideal de la instrumentación endoscópica en cualquier técnica quirúrgica endoscópica para ofrecer los máximos resultados, hay un par de perlas que pueden ayudar al cirujano., En una publicación de 2005, presentamos los resultados de un estudio anatómico cadavérico de 28 especímenes embalsamados.15 se pudo describir una «zona endoscópica» para la correcta colocación de la cánula para una recesión endoscópica del gastrocnemio. Cabe señalar que, en contraste con la descompresión endoscópica de los nervios intermetatarsianos y la fasciotomía plantar endoscópica, hay más latitud para la colocación de la instrumentación endoscópica de recesión del gastrocnemio sin dejar de ser capaz de realizar el procedimiento con éxito.,16-19
la técnica quirúrgica debe comenzar con la apreciación de la anatomía tópica con palpación del «borde» del aspecto medial de la aponeurosis gastrocnemius sobre el aspecto medial de la pantorrilla dentro de la «zona endoscópica».»Aquí es donde uno debe colocar la incisión portal medial. La separación con disección contundente de la grasa subcutánea permite al cirujano palpar el tejido denso de la aponeurosis.
generalmente, hay una grasa subcutánea mínima (2 a 5 mm) entre la dermis y este plano tisular., En algunos pacientes, prácticamente no hay tejido subcutáneo y el paso de la instrumentación se siente como si estuviera justo debajo de la piel. Después de establecer este plano quirúrgico, se puede usar un elevador para separar la grasa subcutánea de la superficie superficial de la aponeurosis.
realizar este paso juiciosamente facilita la máxima protección del nervio sural de lesiones. Sin embargo, el cirujano debe tener precaución ya que la lesión nerviosa puede ocurrir incluso con la técnica quirúrgica más exacta y refinada., Teniendo en cuenta que este es solo un nervio cutáneo con una pequeña cantidad de inervación, y que es el nervio de elección de la biopsia y del donante, el riesgo es relativamente pequeño en comparación con el beneficio máximo de la mejora en biomecánica para el paciente.
la verdadera lesión del nervio sural ocurre solo raramente, casi siempre sin secuelas excepto por «entumecimiento», pero el paciente puede terminar con un neuroma de amputación, que podría requerir cirugía de revisión. La Neuropraxia del nervio sural es común., Sin embargo, debido a la tracción posterior del nervio sural con el aumento del rango de dorsiflexión, esto es casi siempre transitorio y se desvanece dentro de seis a ocho semanas.
una vez que haya colocado la instrumentación, se recomienda comenzar la transección de la aponeurosis de medial a lateral ya que a menudo solo hay una necesidad de una liberación medial de un tercio para alcanzar el nivel deseado de dorsiflexión. Si se requiere cortar más tejido, puede basarse en la evaluación intraoperatoria del cirujano., Muchas veces, en casos graves, ha sido mi experiencia que se necesita una liberación medial a lateral completa.
perlas esenciales postoperatorias
el manejo postoperatorio de la técnica endoscópica de recesión de gastrocnemio está subordinado a la medida requerida por otros procedimientos realizados simultáneamente. Si solo se realiza una recesión endoscópica aislada del gastrocnemio, entonces los pacientes pueden soportar inmediatamente peso en una bota alta para caminar. Anime al paciente a quitar la bota y realizar un movimiento activo suave del tobillo, el pie y la parte inferior de la pierna., No se recomienda la colada u otra inmovilización completa, ya que esto podría aumentar el posible desarrollo de una trombosis venosa profunda.
en los últimos dos años, mi régimen postoperatorio incluye el uso de un dispositivo de compresión y enfriamiento intermitente, que ha reducido en gran medida el edema postoperatorio y las molestias. Preferiblemente, se debe tener al paciente usando el dispositivo el día de la cirugía. La recesión endoscópica del gastrocnemio suele ser un procedimiento mínimamente doloroso si se realiza correctamente.,
en resumen
Los cirujanos que añaden tratamiento quirúrgico de equinus (ya sea endoscópico o abierto) a su arsenal, si no está ya presente, encontrarán optimización de los resultados quirúrgicos del paciente y mayor satisfacción del paciente. Para muchos cirujanos, esto requerirá un gran cambio de paradigma mental, pero, en mi opinión, La abrumadora mejora en los resultados del paciente hará que el cirujano se alegre de haber adoptado el cambio aparentemente difícil.,
la técnica endoscópica de recesión de gastrocnemio mínimamente invasiva permite mejorar la función biomecánica de las extremidades inferiores, lo que a menudo evita la necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales, Muchos de los cuales tienen una morbilidad postoperatoria mucho mayor. Además, dado que la recesión endoscópica del gastrocnemio frecuentemente permite obviar lo que los pacientes pensaban que se requeriría de una reconstrucción quirúrgica planificada, a veces perciben el procedimiento como relativamente «no invasivo».»
Dr., Barrett es Profesor Adjunto dentro del Programa de Medicina Podológica de Arizona en el Midwestern University College of Health Sciences. Es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons.
El Dr. Barrett es un consultor médico pagado para Instratek, Inc., que fabrica la instrumentación utilizada en esta técnica endoscópica de recesión del gastrocnemio. No tiene ninguna relación financiera con Maldonado Medical, la empresa que fabrica el sistema TEC.
para más información, ver » What Role Does Equinus Play In Heel Pain?,»in the November 2008 issue of Podiatry Today, «Pertinent Pointers On Equinus Procedures» in the June 2007 issue or «Key Insights On the Role of Equinus In Foot Pain» in the May 2007 issue. Para acceder a los archivos, visite www.podiatrytoday.com.