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en el blog de Educación Continua veterinaria en línea VETgirl de hoy, revisamos la obstrucción uretral felina (FUO) en un blog de 2 partes. La FUO es un trastorno común que se presenta tanto al médico general como al médico de emergencia. En la Parte 2 de hoy, revisamos el tratamiento general, incluida la fluidoterapia, la terapia farmacológica de emergencia, la sedación y el desbloqueo del paciente FUO.

Tratamiento
El tratamiento del paciente FUO está dirigido a la fluidoterapia agresiva, el alivio de la obstrucción, la terapia farmacológica de emergencia (p. ej.,, para el tratamiento de anomalías electrolíticas), atención de apoyo sintomática, analgesia, antiespasmóticos (si es necesario), educación del cliente y monitoreo.

Fluidoterapia
en el paciente FUO, la fluidoterapia intravenosa (IV) agresiva está indicada ya que muchos pacientes a menudo tienen una diuresis post obstructiva profunda (es decir, > 2 ml/kg/hora) y pueden presentar deshidratación y azotemia., En un estudio, se encontró que casi el 50% de los gatos tenían una diuresis post obstructiva dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (Francis, 2010); esto era más probable que se desarrollara en pacientes con un pH < 7.35 (por ejemplo, acidosis metabólica). Un bolo fluido inicial con un cristaloide isotónico equilibrado y tamponado (por ejemplo, Norm-R, LRS, Plasmalyte, etc.) * a 20-30 ml / kg se puede administrar durante la primera hora para ayudar a aumentar la perfusión y ayudar en la corrección de azotemia y anomalías electrolíticas., Esto se puede iniciar durante el proceso de sedación y desbloqueo, y no es necesario «esperar» hasta que se haya realizado el desbloqueo. Después de aliviar la obstrucción urinaria, los líquidos deben mantenerse en 2,5-5X mantenimiento. El autor utiliza típicamente 50-60 mls / gato / hora para el paciente de FUO hasta que el paciente se hidrata y la orina es clara.

*Nota: el uso de 0.,No se ha demostrado que la solución salina al 9% cambie el desenlace o la resolución de la hiperpotasemia en estos pacientes críticamente enfermos (Drobatz 2008); como este líquido no contiene un tampón, el autor prefiere una solución isotónica tamponada en su lugar.

se debe evaluar cuidadosamente al paciente para garantizar que no se produce sobrecarga de volumen, especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar (p. ej., galope, soplo, etc.).)., La fluidoterapia se debe continuar hasta que la azotemia y los signos clínicos se resuelvan (típicamente 2-4 días); los líquidos intravenosos se deben disminuir lentamente para asegurar que la azotemia y la poliuria se hayan resuelto y el paciente pueda mantener la hidratación. Debido a la diuresis post-obstructiva severa que ocurre en estos gatos, la fluidoterapia debe ser cuidadosamente emparejada con el control de entradas y salidas. La producción de orina (UOP) debe monitorizarse cuidadosamente, especialmente en pacientes azotémicos con FUO.

terapia farmacológica de emergencia (p. ej., hiperpotasemia)
para el paciente gravemente enfermo (p. ej.,, bradicardiaco, torpe, hipotensor), la prioridad debe estar dirigida al tratamiento de la hiperpotasemia potencialmente mortal. El autor prefiere el uso de gluconato de calcio al 10% (50-100 mg/kg, IV lento durante 10-15 minutos) para ayudar a aumentar el potencial umbral (como la hiperpotasemia reduce el potencial umbral) para la hiperpotasemia severa. Tenga en cuenta que el calcio no trata directamente la hiperpotasemia. La hiperpotasemia disminuye el potencial de reposo, haciéndolo menos negativo (inicialmente haciendo que las células sean más hiperexcitables) (Dibartola, ver Figura 1 a continuación)., La administración de calcio actúa aumentando el potencial de membrana umbral normal, normalizando así la diferencia entre los dos potenciales y proporcionando un efecto cardioprotector.

alternativamente, se puede considerar el uso de bicarbonato de sodio (1-2 mEq/L, IV lento durante 15-30 minutos) para hiperpotasemia severa y acidosis metabólica. Si bien se puede considerar la administración combinada de insulina: dextrosa, el autor no utiliza rutinariamente este método, ya que la hipoglucemia persistente profunda (y la administración secundaria de dextrosa) se puede ver durante horas después (lo que aumenta indirectamente el costo de la hospitalización debido a la monitorización frecuente de la glucosa en sangre). Esto se basa en la preferencia individual del médico., Una vez que se han iniciado estos tratamientos, el médico debe centrarse en aliviar la obstrucción urinaria.

sedación
Los protocolos de sedación deben basarse en la estabilidad del paciente, la gravedad de las anomalías electrolíticas y la gravedad de los signos clínicos (por ejemplo, bradicardia, comatosis, torpeza, etc.).). Idealmente, los protocolos de sedación deben ser de acción rápida, reversibles y con preservación cardiovascular., La preferencia del autor por la sedación para el desbloqueo en un caso típico y estable de FUO es (Las dosis se enumeran como dosis total de gato):

• butorfanol: 4 mg IV total por gato
• Diazepam: 2.5 mg IV total por gato
• ketamina: 10 mg IV total por gato

en el caso de FUO grave y torpe, puede ser necesaria muy poca sedación, si es que la hay. En casos críticos que requieren una sedación mínima, el autor prefiere (las dosis se enumeran como dosis totales para gatos):

• butorfanol: 2 mg IV total por gato
• Diazepam: 1.,25 mg IV total por gato

alivio de la obstrucción urinaria
El alivio de la obstrucción urinaria depende de la preferencia del médico. El autor prefiere utilizar inicialmente un catéter estéril de polipropileno Tomcat, seguido de un catéter de goma rojo francés de 3,5 a 5. Mientras que hay una variedad de tipos de catéter disponibles(por ejemplo, punta de olivo rígida, Sam resbaladizo, MILA, etc.), el autor recomienda usar los que son suaves, flexibles y atraumáticos. Se debe utilizar un sistema de recolección cerrado para prevenir la infección ascendente. Se debe utilizar una técnica aséptica lo mejor posible., Para aliviar la obstrucción, el catéter urinario lubricado debe estar bien sentado en la punta del pene, asegurándose de tirar del prepucio caudalmente para enderezar la flexión del pene y ayudar a pasar el catéter urinario. Se debe usar una jeringa estéril con solución salina para enjuagar copiosamente la uretra, con el objetivo de desalojar y enjuagar los materiales obstructivos (por ejemplo, cristales, coágulos de sangre, desechos celulares, cálculos, etc.).) fuera de la uretra (ya sea de regreso a la vejiga urinaria o en el anterógrado fuera de la punta de la uretra)., El autor prefiere enjuagar agresivamente a medida que se retira el catéter temporal, seguido de la colocación inmediata de un catéter urinario permanente más largo (por ejemplo, goma roja, Sam resbaladizo). El catéter debe suturarse inmediatamente (por ejemplo, trampa China para dedos, etc.).) y la vejiga copiosamente enrojecida.

en este video aquí, puedes vernos colocando un catéter urinario MILA en un gato.

Analgesia
el uso de bloqueos coccígeos puede ser considerado para el paciente FUO. Esto proporcionará analgesia a la región perineal durante aproximadamente 1 hora., La epidural y los bloqueos coccígeos nos permiten proporcionar analgesia sin afectar la función motora. Para un procedimiento paso a paso de cómo realizar un bloqueo coccígeo, los lectores se refieren a:

la terapia analgésica adicional (por ejemplo, buprenorfina 11-22 mcg / kg, IV q 6 o buprenorfina de acción prolongada en forma de Simbadol™) se debe continuar mientras el catéter urinario está en su lugar. El autor típicamente dosis Simbadol en peso corporal magro o a la mitad de la dosis marcada (por ejemplo, 0.12 mg/kg SQ una vez al día durante 3 días). El uso de acepromazina (0.005-0.,01 mg / kg, IV) también se puede usar como ansiolítico y para ayudar con los espasmos uretrales (ver «antiespasmóticos» a continuación para obtener más información).
atención de apoyo sintomática

el tratamiento adicional de la UO incluye:

• atención de enfermería
* monitoreo de la UCS (p. ej., UOP, ins and outs)
* colocación de collar electrónico
* monitoreo de la presión arterial
* Evaluación del Estado de hidratación
* apoyo nutricional (p. ej.,, el agua debe estar disponible en todo momento, y el autor prefiere alimentar una comida enlatada grasienta mientras está hospitalizado para ayudar a aumentar la ingesta de agua)
• atención de apoyo sintomática
• panel renal diario (por ejemplo, electrolitos, BUN, creatinina, PCV/TS)

una vez que el paciente ya no es azotémico, el paciente se hidrata, y la orina parece estar aclarando (por ejemplo, libre de coágulos macroscópicos, escombros, cristales, glóbulos rojos, etc.), el catéter urinario se puede quitar (típicamente 24-72 horas después de la colocación). El autor típicamente enjuaga el catéter urinario mientras lo retira para ayudar a limpiar la uretra., El paciente debe ser monitorizado durante varias horas después de la extracción de UCS para asegurar una micción adecuada antes del alta.

antibióticos
se debate el uso de antibióticos profilácticos para el paciente con UFO cateterizado; el autor prefiere no usar antibióticos mientras el paciente tenga UCS residente debido al riesgo de causar una infección urinaria más resistente o contribuir a la pielonefritis. Dicho esto, la infección iatrogénica puede desarrollarse como consecuencia directa del cateterismo, a pesar de nuestros mejores intentos de utilizar la técnica aséptica., Idealmente, el uso de antibióticos debe ser limitado para el uso en el paciente una vez que se ha retirado el catéter (o la orina pendiente o el cultivo de la punta del catéter). Dicho esto, si hay signos de infección(por ejemplo, fiebre, piruria, bacteriuria, etc.), dolor renal o sepsis, se debe obtener una muestra de orina para cultivo e iniciar el tratamiento con antibióticos de inmediato (Lane 2012).

Antiespasmóticos
el uso de relajantes musculares lisas o relajantes musculares estriados (por ejemplo, diazepam, 0.1-0.2 mg/kg IV q., 8-12) puede usarse en gatos con espasmos uretrales; idealmente, el diazepam oral no debe usarse en gatos debido a los raros riesgos de necrosis hepática aguda con la dosis (sin embargo, la administración intravenosa es muy segura). Nota: el uso de catéteres urinarios muy ajustados puede resultar en espasmos uretrales, en opinión del autor.

cistocentesis descompresiva (DC)
Copper et al han publicado previamente el uso de la cistocentesis descompresiva, junto con un ambiente «libre de estrés» (por ejemplo, cuarto oscuro, sedación) como medio de tratar al paciente con UFO., En opinión del autor, la sedación rutinaria, el cateterismo y el alivio de la obstrucción siguen siendo clave. Si bien Hall et al han demostrado que el uso de DC es seguro en la UFO, debe ser seguido por la colocación de un catéter urinario permanente, hospitalización y cuidados de apoyo. Idealmente, el uso de DC no debe usarse como tratamiento solitario para gatos con FUO debido al riesgo de uroperitoneo y hemoperitoneo.

manejo a largo plazo
Los propietarios deben ser educados sobre el riesgo de recurrencia, la necesidad de una posible cirugía o manejo nutricional, la cría de cajas de arena (p. ej.,, n + 1 cajas de arena, recogida diaria, Arena aglomerante, etc.), potencial de corrección quirúrgica(por ejemplo, cistotomía, uretrostomía perineal, etc.), cambios en la dieta (por ej., a alimentos enlatados) y cambios en el estilo de vida (por ej., estrés mínimo, etc.). Se debe evaluar minuciosamente a los pacientes para detectar la presencia de urolitos o cristales y tratarlos adecuadamente.

consejos sobre el desbloqueo:
• asegúrese de sedarse adecuadamente antes del cateterismo, ya que la sedación adecuada hará que su desbloqueo sea más suave (y menos traumático!,* en raras ocasiones, puede ser necesaria una cistocentesis descompresiva si el paciente es difícil de Desbloquear. Esto puede ayudar a aliviar la contrapresión en el tracto urinario.la comunicación adecuada con el cliente es imprescindible con FUO. Los riesgos de sedación, riesgo de ruptura de la vejiga, o riesgo de desgarro uretral o lesión deben ser discutidos con el propietario antes de Desbloquear.

Copyright Justine Lee Veterinary Consulting, LLC, 2016.

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• Reineke el. Obstrucción uretral felina: tratamiento de emergencia y estabilización. Conferencia Veterinaria Occidental 2013, Actas.
• Lane IF. Desafíos comunes en la obstrucción uretral felina. Conferencia Veterinaria Occidental 2012, Actas.
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• Drobatz KJ, Cole S., La influencia del tipo cristaloide en el estado ácido-base y electrolítico de gatos con obstrucción uretral. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18( 4): 355-61.
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• Hall J, Hall K, Powell L, Lulich J. resultado de gatos machos manejados por obstrucción uretral con cistocentesis descompresiva y cateterismo urinario: 47 gatos. JVECC 2015; 25 (2): 256-262.