resumen
La crisis de mixedema es una forma extrema de hipotiroidismo que pone en peligro la vida con una alta tasa de mortalidad si no se trata. La crisis de mixedema se observa con frecuencia en pacientes de edad avanzada, especialmente en mujeres, y se asocia con signos de hipotiroidismo, hipotermia, hiponatremia, hipercarbia e hipoxemia. Los pacientes pueden presentar síntomas específicos de órganos diferentes. Las convulsiones son una manifestación reconocida pero rara de mixedema con una tasa de mortalidad muy alta., El diagnóstico oportuno y el manejo adecuado pueden mejorar el pronóstico. Muchos factores contributivos pueden implicar el desarrollo de convulsiones en un paciente con mixedema. La hiponatremia es una de esas causas, que se observa en forma moderada-grave en el trasfondo del mixedema. Presentamos a un anciano que presentó crisis tónico-clónica generalizada precedida de deterioro de la memoria y somnolencia. Tenía hiponatremia moderada y niveles muy altos de hormona estimulante tiroidea en asociación con niveles bajos de tiroxina libre., Se realizó un diagnóstico de crisis de mixedema y el paciente fue tratado con éxito con corrección de sodio y reemplazo de hormona tiroidea.
1. Presentación del caso
paciente del sexo masculino de 68 años fue trasladado a la unidad de urgencias con primer episodio de crisis tónico-clónica generalizada, que duró 15 minutos.
la historia detallada reveló que tenía un deterioro leve de la memoria y somnolencia durante el último 1 mes antes del ingreso al índice., No hubo fiebre asociada, enfermedad diarreica, síntomas respiratorios, cefalea matutina con vómitos o déficit neurológico focal previo al desarrollo de ataques. No había antecedentes de trauma en la cabeza. Él no tiene alguna enfermedad crónica o encaja en el pasado, no someterse a cualquier cirugía, y no en alguno de los medicamentos. No hubo antecedentes familiares de eventos cardiovasculares o epilepsia. No es fumador y no ha consumido alcohol. No era un drogadicto.
Después del ingreso, el paciente permaneció somnoliento con solo una leve mejoría del nivel consciente después de la convulsión.,
en el examen, su índice de masa corporal fue de 27 kg / m2 (Altura, 1,65 cm; Peso, 73,5 kg). Tenía la cara hinchada con hinchazón periorbital significativa y edema bilateral en el tobillo. Su piel era seca y gruesa. El examen del cuello no reveló linfadenopatía ni bocio. Su temperatura corporal fue de 36°C. Los parámetros vitales revelaron una frecuencia cardíaca de 45 latidos / min, Presión Arterial de 140/100 mmHg y una frecuencia respiratoria de 12 ciclos/min con una saturación de oxígeno del 94% en el aire. Escala de coma de Glasgow (GCS) estaba en el ingreso que había mejorado a con somnolencia persistente., He did not have any evidence of external injuries. No hubo rigidez en el cuello ni debilidad detectable en las extremidades focales. Su tirón de tobillo era lento relajante, la respuesta de planta era flexor, y sus fundi eran normales. El examen del sistema respiratorio y el abdomen fue normal.
tras la evaluación clínica, se tomaron como diagnósticos diferenciales meningoencefalitis, lesión de ocupación del espacio intracraneal, mixedema, encefalopatía metabólica y enfermedad inducida por toxinas., Los trastornos previos de la memoria, hinchazón facial, piel seca, hipotermia, bradicardia, frecuencia respiratoria baja y reflejos relajantes lentos apoyaron el diagnóstico de mixedema.
Las investigaciones básicas revelaron, hemoglobina, 10.5 g / dL, con macrocitosis, recuento de glóbulos blancos normal, y marcadores inflamatorios normales. Su nivel de azúcar en sangre al azar fue de 85 mg / dL, el perfil hepático reveló AST de 50 U/L (<20), ALT de 65 U/L (<17) y creatinina sérica de 1,3 mg / dL (0,8–1,2)., La tomografía computarizada del cerebro sin contraste fue normal, excluyendo la posibilidad de lesión intracraneal. El electroencefalograma reveló ondas lentas difusas y fue indicativo de encefalopatía metabólica. El electrocardiograma mostró bradicardia sinusal con pequeños complejos QRS. Los segmentos del ST estaban deprimidos y las ondas T mostraron un patrón invertido en todas las derivaciones. El ecocardiograma mostró una cantidad leve a moderada de derrame pericárdico con buenas funciones ventriculares izquierdas, pero no tuvo evidencia de taponamiento cardíaco. Además, su valor de creatincinasa (CK) fue de 455 U/L (24-195)., El examen séptico fue negativo.
Su nivel sérico de sodio (Na+) fue de 125 mmol/l y potasio fue de 4,0 mmol/L. la evaluación posterior reveló una baja osmolalidad sérica (260 mOsm/L) con una osmolalidad urinaria de 426 mOsm/L y una excreción urinaria de sodio de 54 mmol/L. su nivel aleatorio de cortisol antes de iniciar el tratamiento fue de 560 nmol/L y el nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (fT4) fueron >100 mu/L (0,4–4) y 0,32 ng/dL (0,9–1,7), respectivamente., Se realizó punción Lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo para excluir la posibilidad de meningoencefalitis y los resultados de LCR fueron normales.
el diagnóstico de mixedema se realizó sobre la base de pruebas clínicas y bioquímicas. Además de los niveles muy altos de TSH y bajos de fT4, el paciente tenía anemia macrocítica, derrame pericárdico leve en la ecocardiografía, hiponatremia en el fondo del Estado de hidratación normal, enzimas hepáticas elevadas y alto valor de CK en apoyo del diagnóstico anterior., Fue apoyado además por el alto nivel de colesterol total de 310 mg/dL (<200 mg / dL) encontrado en la evaluación posterior. En nuestro paciente no se identificó un factor de precipitación definitivo.
como posibles causas de la presentación con ataques y somnolencia persistente, se consideraron hiponatremia y/o mixedema. Nuestro paciente tenía un grado moderado de hiponatremia (125-129 mmol/L)., Aunque se observan síntomas neurológicos manifiestos en hiponatremia grave (<125 mmol/L), especialmente cuando el Na+ < 115 mmol/L , ya que el paciente presentaba somnolencia persistente, inicialmente se manejó con corrección de Na+. Se le dio un bolo de 3% NaCl 100 ml durante 20 minutos en el ingreso después de que su GCS había mejorado a . Posteriormente, la hiponatremia se trató con restricción de líquidos. Después de 4 horas, La Na+ sérica fue de 128 mmol/L. Además, se iniciaron medidas de soporte generales, incluido el recalentamiento gradual.,
el paciente comenzó a recibir glucocorticoides intravenosos (IV) (hidrocortisona 50 mg 6 horas por hora) después de tomar una muestra de sangre para cortisol aleatorio y el tratamiento continuó hasta descartar deficiencia de glucocorticoides. Después de iniciar el tratamiento con glucocorticoides, fue tratado con una dosis inicial de levotiroxina oral de 400 µg a través de una sonda nasogástrica seguida de levotiroxina oral de 100 µg al día. Se utilizó la forma Oral en lugar de la forma IV recomendada debido a la falta de disponibilidad de levotiroxina intravenosa. La dosis recomendada es Levotiroxina IV 200-400 µg seguida de 1.,Dosis de reposición de 6 µg/kg, donde se administra el 75% si la reposición diaria se realiza con levotiroxina IV . En nuestro paciente se utilizó una dosis menor después de la dosis inicial (la dosis calculada es de 1,6 µg / Kg × 80 Kg = 128 µg/día) ya que era anciano y para prevenir cualquier morbilidad cardiovascular.
Se realizó una cuidadosa monitorización de la mejoría clínica, nivel sérico de Na+ diario y fT4 cada 2 días como en la Figura 1.
Tras una buena recuperación clínica, fue dado de alta y se revisó en seis semanas. Su fT4 fue de 1,12 ng/dL y TSH de 10,4 mU / L. Se realizó una titulación lenta para alcanzar un rango normal de TSH. Su memoria y cognición habían mejorado notablemente con la resolución de la hinchazón facial. Los parámetros bioquímicos incluyendo Na+, enzimas hepáticas, creatinina sérica, CK, índices de glóbulos rojos y ecocardiograma también se habían normalizado a los 3 meses de seguimiento.
2., Discusión
mixedema crisis/coma es una condición clínica rara que pone en peligro la vida y que representa hipotiroidismo grave con descompensación fisiológica . El término coma mixedema es un término inapropiado, y crisis mixedema puede ser un término apropiado ya que bastantes pacientes son torpes, en lugar de francamente comatosos . Es raro y no reconocido. Se desconoce la prevalencia exacta del coma mixedema. Incluso con la detección temprana y el tratamiento adecuado, la mortalidad oscila entre el 30 y el 60%, donde la mayoría muere debido a insuficiencia respiratoria, sepsis y sangrado gastrointestinal ., Las crisis de mixedema ocurren principalmente en personas de 60 años o más y casi el 80% de los casos ocurren en mujeres . Sin embargo, el coma mixedema también ocurre en pacientes más jóvenes, con más de 30 casos documentados de mujeres embarazadas .
triyodotironina intracelular baja (T3) secundaria al hipotiroidismo es la patología subyacente básica en la crisis de mixedema que conduce a la hipotermia y la supresión de la actividad cardíaca. El cuerpo trata de compensar mediante adaptaciones neurovasculares que incluyen vasoconstricción periférica crónica, hipertensión diastólica leve y disminución del volumen sanguíneo., La disminución de la sensibilidad del sistema nervioso central a la hipoxia y la hipercapnia conduce a insuficiencia respiratoria. La permeabilidad vascular alterada conduce a derrames y anasarca. La retención de agua y la hiponatremia ocurren como consecuencia de la reducción de la tasa de filtración glomerular, la disminución de la entrega a la nefrona distal y el exceso de vasopresina . La disminución de la gluconeogénesis, factores precipitantes como la sepsis y la insuficiencia suprarrenal concomitante, pueden contribuir a la hipoglucemia., Además de la depresión generalizada de la función cerebral, la hiponatremia, la hipoglucemia, la hipoxemia y la reducción del flujo sanguíneo cerebral pueden precipitar convulsiones focales o generalizadas y empeorar el nivel de conciencia como en el caso índice.
La mayoría de los pacientes con crisis de mixedema tienen hipotiroidismo primario y el hipotiroidismo secundario representan el 5% de los casos . Dutta et al. reportamos que el 39% de los pacientes presentes con crisis de mixedema tenían hipotiroidismo detectado solo en el momento de la crisis como en nuestro paciente.,
la presentación clínica puede variar, pero casi todos los pacientes tienen alteración de la mentación y el 80% tienen hipotermia. Además de los rasgos característicos del hipotiroidismo, los pacientes pueden presentar algunos rasgos atípicos como bloqueos cardíacos, intervalo QT prolongado y arritmias, infarto de miocardio, derrames pericárdicos/pleurales, depresión respiratoria, hipercapnia, manifestaciones hemorrágicas con TTPA prolongado y defectos y psicosis adquiridos del factor von Willebrand ., Las manifestaciones neurológicas en mixedema pueden variar desde alteración del estado mental con lentitud, disminución de la concentración y letargo, dolor de cabeza, parálisis de los nervios craneales, ronquera, miopatía, neuropatía, cambios reflejos, ataxia, episodios psicóticos y ataques. El resultado final sería un estado de coma y el papel de la hipotermia, la narcosis de CO2, el edema cerebral y otros trastornos metabólicos en la génesis del coma Debe ser investigado.
la aparición de convulsiones en mixedema puede tener varios mecanismos, pero el mixedema en sí puede precipitar la actividad convulsiva., Se desconoce la causa de la actividad epiléptica en el hipotiroidismo. Puede deberse a edema cerebral secundario a la expansión del volumen del líquido extracelular . Esto puede estar relacionado con una secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH) e hiponatremia o hipoventilación con encefalopatía postanóxica, que puede precipitar aún más la actividad convulsiva.
la hiponatremia se ha notificado hasta en el 10% de los pacientes hipotiroideos, aunque suele ser leve y rara vez causa síntomas ., En estudios de carga de agua, los pacientes con hipotiroidismo tienen una capacidad disminuida para excretar agua libre y no logran la máxima dilución de orina. Aunque algunos estudios han reportado niveles elevados de had en pacientes con hipotiroidismo, la literatura es inconsistente . La reducción del gasto cardiaco y de la tasa de filtración glomerular observada en el hipotiroidismo grave puede ser un estímulo no estomótico para la liberación de ADH. Sin embargo, datos recientes sugieren que la hiponatremia inducida por hipotiroidismo es bastante rara y probablemente ocurre solo en hipotiroidismo grave y mixedema ., Los pacientes con una concentración plasmática baja de sodio tuvieron una concentración media de T4 libre más baja y una concentración media de TSH más alta que la concentración de T4 libre y la concentración media de TSH de los pacientes con una concentración plasmática normal de sodio. El tratamiento del hipotiroidismo y la restricción de líquidos suelen ser adecuados para el tratamiento de la hiponatremia leve en el hipotiroidismo., Los pacientes con posible encefalopatía hiponatrémica deben ser tratados urgentemente de acuerdo con los protocolos de manejo de la hiponatremia grave, pero se debe tener precaución para evitar la corrección rápida de la hiponatremia crónica, que podría poner a los pacientes en riesgo de mielinólisis Pontina central.
el paciente en el caso índice presentó una crisis tónico-clónica generalizada en el contexto de hipotiroidismo grave recién diagnosticado e hiponatremia moderada, que es relativamente rara en la literatura en asociación con mixedema y ataques., Ambos factores podrían haber contribuido al desarrollo de convulsiones, aunque clásicamente se sabe que el nivel na+ de <120 mmol/L causa convulsiones. Inicialmente fue manejado con NaCl al 3%, ya que tenía un nivel más bajo de GCS al ingreso en el fondo de ataques seguidos de somnolencia persistente.
el manejo de la crisis de mixedema implica el reemplazo de hormonas tiroxinas con cuidados de apoyo adicionales., Antes de la sustitución de tiroxina, debe considerarse la sustitución de glucocorticoides, ya que las características clínicas de la crisis de mixedema y la deficiencia de cortisol pueden solaparse; por lo tanto, la sustitución de la hormona tiroidea puede aumentar el aclaramiento de cortisol y agravar la deficiencia de cortisol. Además, se debe buscar y tratar la causa precipitante.
El reemplazo de tiroxina se recomienda en forma de tetraiodotironina (T4) intravenosa (IV), principalmente para evitar una mala absorción gastrointestinal. La terapia T4 proporciona un inicio de acción suave, constante y lento con un número relativamente menor de eventos adversos ., La terapia T4 evita picos y depresiones importantes en el cuerpo. Los valores de T4 sérico pueden ser fáciles de interpretar. Sin embargo, triyodotironina (T3) es la hormona activa en el cuerpo, y en un entorno de enfermedad grave puede haber una disminución de la conversión de T4 a T3. Las ventajas del uso de T3 incluyen un inicio rápido de acción, un efecto beneficioso más temprano sobre los síntomas neuropsiquiátricos y una mejoría clínica significativa en 24 horas., Varias opciones están disponibles para el tratamiento del mixedema :(1)dosis de carga IV T4 de 200-400 µg en bolo (para reponer las reservas corporales) seguido por el 75% de la dosis calculada de IV T4 por día hasta que el paciente esté alerta para tomar tiroxina oral(2)IV T3 10-20 µg seguido por 2.5–10 µg cada 8 horas durante los primeros 2 días hasta que el paciente esté alerta para tomar tiroxina oral(3)Combinación de IV T4 4 µg/Kg (o 200-300 µg) + IV T3 10 µg bolo seguido de T4 100 µg en 24 horas y 50 µg/día después con T3 2.,5-10 µg cada 8 horas hasta que el paciente se recupere aunque hay efectos beneficiosos, la disponibilidad deficiente, las fluctuaciones en los niveles séricos de T3, los efectos cardíacos adversos y la disponibilidad limitada pueden limitar el uso de T3 IV. Existe una controversia sobre la modalidad ideal de tratamiento y la American Thyroid Association recomienda la combinación de IV T4 y T3 . Se sugiere medir las hormonas tiroideas cada 1-2 días. Yamamoto et al. se informó que las dosis de LT4 más de 500 µg por día y LT3 más de 75 µg / día se asociaron con un aumento de la mortalidad .,
La administración Oral de T4 a través de una sonda nasogástrica ha demostrado ser igualmente eficaz, con el inconveniente de que la atonía gástrica puede impedir la absorción y poner al paciente en riesgo de aspiración. Dutta y sus colegas compararon 500 µg de dosis de carga oral de T4 con 150 µg de dosis de mantenimiento oral y 200 µg de T4 por vía intravenosa seguido de 100 µg T4 por vía intravenosa hasta que recuperaron sus funciones vitales y fueron capaces de tomar medicamentos orales en pacientes con crisis de mixedema y no encontraron ninguna diferencia en el resultado entre los pacientes . Arlot et al., se ha notificado que la absorción oral de T4 es variable, pero la respuesta clínica se produce rápidamente incluso en el myeo mixoedema después de comparar la dosis stat de 500 µg de T4 oral seguida de 100 µg/día con T4 IV en pacientes con mixedema . Pero todos los estudios anteriores habían utilizado dosis más altas de T4 oral en comparación con la dosis IV de T4. Se debe administrar una dosis inicial más baja de T4 a pacientes frágiles o con otras comorbilidades, en particular enfermedad cardiovascular. Las hormonas tiroideas se pueden medir cada 1 a 2 días para identificar la respuesta., Utilizamos T4 oral para nuestro paciente que había mostrado una mejoría marcada clínica y bioquímicamente durante 1 semana.,
se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este reporte de caso.
divulgación
Los detalles del paciente están disponibles en las notas del hospital.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.
contribuciones de los autores
Uditha Bulugahapitiya realizó el diagnóstico clínico. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake redactó el manuscrito, revisó la literatura y participó en el manejo directo del paciente., Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.