Diagnóstico y tratamiento de las perforaciones septales nasales

resumen

los autores presentan una guía de tratamiento integral de las perforaciones septales nasales. La reparación quirúrgica exitosa requiere colgajos de tejido vascularizados, andamiaje de tejido interposicional y cierre sin tensión. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas varían con el tamaño del defecto, y no hay un solo procedimiento universalmente eficaz.,

Stephen Eric Metzinger, MD, Metairie, Los Ángeles, es cirujano plástico certificado por la junta y miembro de ASAPS.

las perforaciones septales nasales pueden ser causadas por interrupciones bilaterales contiguas del mucopericondrio septal y posterior necrosis o destrucción del cartílago cuadrangular subyacente o, frecuentemente, por interrupción del mucopericondrio y el cartílago septal o hueso contiguo subyacente., De las muchas causas posibles de este trastorno, la cirugía septal es la más común.

la reparación exitosa es un desafío, incluso para el cirujano nasal más experimentado. No existe un procedimiento único o una reparación universalmente efectiva para el cierre de todas las perforaciones septales; sin embargo, las reparaciones exitosas tienden a tener 3 características básicas comunes: uso de tejido vascularizado, colocación de andamios interposicionales y cierre sin tensión. Aquí, examinaremos la anatomía, fisiología, presentación, etiología, diagnóstico y tratamiento no quirúrgico y quirúrgico de las perforaciones del tabique nasal.,

síntomas

Los síntomas están relacionados con el tamaño y la ubicación de la perforación septal. A medida que las perforaciones aumentan de tamaño, el flujo de aire laminar se interrumpe cada vez más, lo que resulta en turbulencia, mayor conciencia nasal y una sensación de obstrucción nasal. El aumento del flujo turbulento causa una reducción de la temperatura y la humedad nasales, lo que lleva a la sequedad y lesión de la mucosa (ver Anatomía y Fisiología). La lesión de la mucosa a menudo conduce a un aumento compensatorio en la producción de mucosas y rinorrea secundaria, con frecuencia produciendo costras., La Epistaxis ocurre en el borde de la perforación en áreas en las que la mucosa no logra curar el cartílago sobreexpuesto. Los procesos infecciosos, como la condritis leve de bajo grado y la osteomielitis Media grave pueden originarse en áreas de cartílago expuesto, lo que resulta en dolor.

Los pacientes con pequeñas perforaciones posteriores son generalmente asintomáticos y, en tales pacientes, esta condición es diagnosticable solo con una endoscopia nasal cuidadosa. Sin embargo, a medida que la perforación se agranda, estos pacientes pueden quejarse de congestión nasal, sangrado, costras, silbidos, mal olor y dolor., En general, los pacientes con perforaciones anteriores más grandes tienen un mayor grado de conciencia nasal y muestran deformidades nasales externas obvias, así como pérdida de soporte dorsal (nariz en silla de montar).

etiología

Las causas de las perforaciones septales nasales, generalmente multifactoriales, se pueden clasificar como iatrogénicas, traumáticas, inflamatorias, infecciosas, neoplásicas y cáusticas.

iatrogénico. La cirugía septal previa es la causa más común de perforaciones septales, con tasas de ocurrencia reportadas de hasta 25% después de la resección submucosa.,1-3 cuando los colgajos mucopericondriales contiguos se lesionan durante la cirugía, es probable que se desarrolle una perforación, que se extienda a través y a través. Se recomienda la detección y reparación inmediata de cualquier lesión de colgajo contiguo, seguida de la colocación de andamios interposicionales utilizando injerto de cartílago, cartílago aplastado, complejo muscular postauricular o fascia. Las opciones de andamiaje no autólogo incluyen aloinjerto dérmico humano acelular (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); pericardio bovino (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brasil); o submucosa subintestinal porcina (Surgisis es Cook Surgical, Bloomington, IN).4-7 otras causas iatrogénicas incluyen cauterización nasal y / o empaquetamiento para epistaxis, colocación de tubo nasogástrico, uso crónico de cánula nasal e intubación nasal prolongada.

Anatomía y Fisiología

el tabique nasal tiene segmentos óseos y cartilaginosos que están cubiertos por mucoperiosteo y mucoperichondrio. Las membranas mucosas del tabique nasal contienen epitelio respiratorio columnar pseudoestratificado., El vómer (inferior) y la placa perpendicular del etmoide (superior) contribuyen al tabique posteriormente. El cartílago cuadrangular se desarrolla embriológicamente como una sola unidad con los dos tercios superiores de los cartílagos laterales superiores. El cartílago cuadrangular varía mucho en tamaño, forma y dimensión. El cartílago cuadrangular septal proporciona forma dorsal y soporte desde el rinón hasta el lóbulo en el área supratip.

el suministro de sangre del tabique nasal se deriva tanto del sistema carotídeo interno como externo., El aspecto superior del tabique nasal se suministra a través de la rama interna medial de la arteria etmoide anterior y la rama septal de la arteria etmoide posterior. La arteria esfenopalatina suministra partes del tabique nasal medio y posterior a través de su rama septal posterior. La arteria palatina mayor suministra el tabique inferior y medio. Las ramas septales de la arteria labial superior irrigan el tabique anterior. Estos vasos se anastomosan interiormente en el plexo de Kesselbach. La sensación septal Nasal es proporcionada por el nervio etmoide anterior y el nervio nasopalatino., El tabique nasal divide los conductos nasales, creando un ambiente para el flujo de aire laminar que optimiza el calentamiento, la humidificación y la filtración del aire.
Traumático. Las perforaciones septales nasales causadas por trauma pueden surgir de fracturas nasales/septales, hematomas septales no tratados, cuerpos extraños nasales, rinolitos y picaduras nasales.
Inflamatoria., Se han notificado casos de lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn, poliarteritis nodosa, pioderma gangrenoso, dermatomiositis, síndrome antifosfolípido y artritis reumatoide como causas de perforación septal. Las enfermedades granulomatosas que causan perforaciones septales incluyen sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, lepra y tuberculosis. Vasculitis, como Henoch-Schonlein, poliangitis microscópica, y la enfermedad de Osler-Weber-Rendu, también se ha implicado.
Infecciosas., La sífilis, el VIH, las condiciones fúngicas (mucormicosis, aspergilosis), la difteria, Mycobac terium kansasii, la infección parasitaria (leishmaniasis) y la varicela zóster son causas infecciosas de perforaciones septales nasales.
Neoplásicas. Los Carcinomas, linfomas de células T y crioglobulinemias pueden presentarse con perforaciones del tabique nasal. Muchos pacientes que presentan estas Condiciones presentan un dolor desproporcionado al tamaño de sus lesiones. Cualquier lesión sospechosa de la mucosa debe ser biopsiada.
Cáustica. El consumo de drogas ilícitas puede conducir a la perforación septal., De estas drogas, la cocaína es el peor delincuente. La perforación Septal puede ocurrir a través de la acción directa de adulterantes, con efectos tóxicos acentuados por los efectos vasoconstrictores de la cocaína. El abuso crónico de drogas puede dañar permanentemente la mucosa nasal y conducir a una mayor conciencia nasal y obstrucción crónica. Cambios fisiológicos similares en la mucosa se pueden ver por el abuso de oximetazolina, fenilefrina o inhaladores de mentol., Los corticosteroides tópicos también se han implicado en la formación de perforaciones septales y también lo ha hecho la exposición ocupacional a ciertos productos químicos o polvo en aerosol, como el cromo hexavalente, los vapores de ácido crómico, los vapores de ácido sulfúrico y el polvo de vidrio. Mercuriales y fósforo también han sido implicados.,

evaluación diagnóstica

para la evaluación diagnóstica más precisa, centrar la toma de antecedentes y el examen físico en la etiología, el tamaño, la dimensión y la ubicación anatómica de la perforación del tabique nasal:

realizar una endoscopia nasal, examinando meticulosamente el tabique y la cavidad nasal.
evaluar la calidad y cantidad de la mucosa restante y examinar el cartílago residual y los bordes de la perforación.
realizar tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales y la cavidad nasal (Figura 1).,

Figura 1

tomografía computarizada de una perforación septal nasal grande.

Figura 1.

tomografía computarizada de una gran perforación del tabique nasal.
Biopsia de lesiones sospechosas.
en presencia de un proceso inflamatorio, considere aeróbico, anaeróbico, ácido-rápido bacilo, y cultivos de hongos.
Cuando existe una fuerte sospecha de trastorno reumatológico, o enfermedad del tejido conectivo, o antecedentes familiares fuertes, se recomienda realizar pruebas serológicas., Esto incluye la velocidad de sedimentación eritrocitaria, el factor reumatoide, la enzima convertidora de angiotensina (sarcoidosis), los anticuerpos citoplásmicos neutrófilos (granulomatosis de Wegener) y la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (sífilis). Preceder a la intervención quirúrgica con tratamiento de cualquier enfermedad sistémica predisponente y estabilización de la rinosinusitis aguda/crónica.

manejo no quirúrgico

generalmente, los pacientes con perforación septal nasal se beneficiarán de un régimen de Higiene nasal que incluye lavado salino de rutina., Se puede agregar hipoclorito de sodio, utilizado todas las noches con riego de 1 litro. La humidificación del medio ambiente con la aplicación de emolientes nasales como vaselina, gel nasal salino Ayr (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) puede reducir la formación de costras nasales. Los estrógenos tópicos pueden reducir la metaplasia escamosa de la mucosa y aumentar la vasculatura nasal. Premarin crema o aerosol tópico (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL de solución salina normal, se puede utilizar con la dosificación determinada por la respuesta clínica.,8

a los pacientes con enfermedades crónicas, uso persistente de drogas ilícitas o aquellos que son candidatos quirúrgicos pobres se les debe ofrecer obturación septal nasal. Sin embargo, solo el 50% de los pacientes con obturación nasal reportan cumplimiento y satisfacción a largo plazo. La colocación del obturador se puede hacer en el consultorio bajo anestesia local o en el quirófano bajo «anestesia crepuscular».»Las prótesis pueden eliminar la epistaxis, el silbido y reducir la conciencia nasal., Los obturadores están disponibles en una variedad de materiales que incluyen silástico, silicona y acrílico y se pueden hacer a medida utilizando información de imágenes de TC de 3 dimensiones. Las costras pueden aumentar con la obturación septal nasal.

manejo quirúrgico

el objetivo de la reparación no es simplemente el cierre del defecto, sino la restauración de la forma y la función normales. Para lograr esto, el cirujano debe seleccionar un abordaje correcto, material de andamiaje interposicional y una técnica que utilice tejido vascularizado sano.,

el cierre exitoso de las perforaciones septales depende principalmente del tamaño de la perforación y la disponibilidad de mucosa nasal nativa. Siempre es mejor, siempre que sea posible, reemplazar el tejido con tejido similar. La falta de mucosa nasal sana puede hacer imposible cerrar defectos grandes sin reclutar tejido de fuera de la nariz. La mayor tensión de la herida es típicamente desde el piso hasta el dorso, y las perforaciones que se extienden desde el piso hasta el dorso son las más difíciles de cerrar.,

las perforaciones septales nasales sanan de manera más consistente si se coloca un armazón de tejido conectivo entre los colgajos septales reparados. El armazón actúa como una barrera entre los colgajos mucopericondriales durante la cicatrización y disminuye el riesgo de dehiscencia incisional y reperforación. Múltiples autores han documentado tasas de cierre superiores al 90% utilizando colgajos de avance mucopericondrial bilaterales e injertos de andamiaje de interposición de cartílago, fascia, pericranio, dermis humana acelular, submucosa del intestino delgado porcino, pericardio bovino y vidrio bioactivo.,4-6, 9-12

el abordaje quirúrgico y la exposición también son consideraciones. Se han descrito múltiples técnicas exitosas que incluyen endonasal, endonasal con alatomía, endoscópica y transcolumelar externa.1,3,11-15 el abordaje externo (abierto) ofrece un mejor acceso quirúrgico con la ventaja de la visualización binocular para la elevación del colgajo mucopericondrial. Al agregar el endoscopio (4 mm / 30 grados) al enfoque abierto, se logra una visualización posterior y una iluminación superiores, que son herramientas útiles para áreas difíciles alrededor de los cornetes y la cresta maxilar posteriormente., Las desventajas del enfoque abierto incluyen la interrupción de los mecanismos de soporte de la punta y el edema supratip postoperatorio. El endoscopio requiere una cámara, un monitor de video y equipo adicional. Sin embargo, puede ser utilizado como una excelente herramienta de enseñanza y documentación intranasal. Se han reportado procedimientos de deglovación mediofacial para el cierre de perforaciones septales nasales; sin embargo, este abordaje interrumpe el suministro de sangre anterior a la nariz y tiene una tasa de 20% de estenosis vestibular parcial.,16

defectos menores de 1 cm

para defectos menores de 1 cm de diámetro, preferimos el abordaje endonasal con asistencia endoscópica (4 mm / 30 grados). Crear un colgajo de mucosa bipedicular bilateral con andamiaje interposicional de cartílago septal aplastado o tejido conectivo del complejo muscular postauricular.17 refresque los bordes de la perforación de manera conservadora hasta que logre un mucoperichondrium saludable. Haga una incisión hemitransfixion ligeramente más larga y cree colgajos mucopericondriales bilaterales que rodeen la perforación, extendiéndose desde el piso nasal hasta el dorso nasal., Por un lado, hacer una incisión relajante crescentérica dorsalmente con una curva hacia abajo posterior, promoviendo el avance hacia el piso nasal. Luego sutura el margen inferior de la perforación al margen de avance del colgajo, cerrando un lado de la perforación septal nasal. En el lado contralateral, hacer una incisión relajante a lo largo del piso nasal y avanzar un colgajo mucopericondrial superiormente para el cierre. Interponga un cartílago aplastado o injerto de tejido conectivo entre las 2 solapas y asegúrelo con suturas absorbibles de colchón horizontales y pegamento de tejido (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., La adición de pegamento de tejido ayuda a asegurar el andamio y eliminar el espacio muerto. Luego cierre la incisión de hemitransfixión, inspeccione la reparación y examínela con el endoscopio. Hay muchas otras técnicas para el cierre de perforaciones más pequeñas, incluyendo colgajos de cornetes inferiores, injertos de cartílago tragal e injertos de cornetes libres.,9,18

defectos que van de 1 a 4 cm

estos defectos se tratan mejor con un abordaje de rinoplastia externa y asistencia endoscópica, permitiendo la creación de colgajos de avance mucopericondrial bilateral, y utilizando un andamiaje interposicional de tejido conectivo (Figura 2). Nuestros materiales de andamiaje preferidos son cartílago triturado y tejido conectivo postauricular.,

Figura 2

después de la movilización del colgajo septal, los colgajos del piso se socavan hasta el área debajo del cornete inferior, se hacen contiguos con los colgajos septales, y luego avanzan medial y anteriormente hacia el defecto para cerrar la perforación. (Figuras 2 y 3 impresas con permiso de Kridel.,4)

Figura 2

Usando el abordaje externo, conecte una incisión transcolumelar con incisiones marginales bilaterales y eleve la envoltura de tejido nasal blando de piel., Separar la crura medial y elevar los colgajos mucopericondriales bilaterales que rodean la perforación. Bilateralmente, extender las incisiones inferiormente desde los márgenes anteriores de la perforación a lo largo del vestíbulo nasal hasta la cabeza del cornete inferior. Proceder con la elevación a lo largo de la porción anterior e inferior del piso nasal y debajo del cornete inferior. Elevar los colgajos mucopericondiales bilaterales unipediculares basados en la posteridad para cerrar el defecto de la mucosa septal nasal.

El endoscopio puede ser útil con la disección en áreas apretadas o con cicatrices., Si es necesario, para ayudar a promover el cierre sin tensión, avance el mucoperichondrium inferiormente debajo del cartílago lateral superior como un colgajo bipedicular. Tenga mucha precaución con esta maniobra y use solo un colgajo para evitar la exposición bilateral del cartílago septal dorsal.

luego coloque un andamiaje de tejido conectivo de tamaño adecuado entre las aletas de avance mucopericondrial bilaterales para efectuar el cierre de la perforación (Figura 3). Utilice suturas horizontales, absorbibles del colchón y pegamento del tejido para asegurar el andamio interpuesto del tejido conectivo. Férulas de silicona seguras (0.,25 mm de espesor) en ambos lados de la perforación y retirar de 3 a 4 semanas después de la cirugía. Debido a que las férulas de silicona son transparentes, la reparación se puede visualizar después de la operación en la Oficina, y las férulas se dejan en su lugar hasta que se haya realizado la curación completa y el cierre. La férula protege el sitio del colgajo del secado y permite una succión postoperatoria segura. Al mantener esta zona húmeda, la curación se acelera. Las áreas desnudas en el piso de la nariz y el cornete inferior se remucosalizarán durante un período de 2 meses., Coloque Gelfoam empapado en epinefrina (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) debajo del cornete inferior para ayudar a prevenir la epistaxis. También se puede usar un empaque nasal ligero. Hay poco riesgo de estenosis vestibular con esta técnica.

Figura 3

después de colocar el armazón de tejido conectivo entre los colgajos septales donde se ha cerrado el defecto, se utilizan suturas de colchón absorbibles y pegamento de fibrina para estabilizar el injerto y coaptar los colgajos mucopericondriales.,

Figura 3

defectos de 4 cm o más

se han descrito tres procedimientos que cierran de forma fiable perforaciones septales nasales de 4 cm o más., En el primer procedimiento, Tardy13 describe un colgajo sublabial para el cierre de perforaciones medias a grandes utilizado como un cierre de una sola capa, llevado a través del surco gingivalbucal superior y dejado atado a su pedículo. Tardy encontró esta técnica especialmente útil para defectos anteriores.

en 1994, Meyer19 publicó una modificación de la técnica de Tardy, cerrando con éxito 13 de 16 perforaciones mayores de 4 cm utilizando un injerto bucal compuesto en un procedimiento de retraso de 3 etapas., La primera etapa del procedimiento consiste en diseñar un colgajo bucal basado cerca del frenillo del labio superior que sea lo suficientemente largo como para alcanzar la perforación sin tensión. Se eleva y se respalda con un injerto de cartílago Conchal adelgazado y luego se devuelve y se sutura en su lugar. La segunda etapa se realiza 2 a 3 semanas después cuando el colgajo se eleva de nuevo y se entrega en la cavidad nasal a través de una incisión en el surco gingivobuccal superior en el piso del vestíbulo. Los bordes de la perforación se refrescan y el extremo distal del colgajo compuesto se sutura en su lugar., Silastic láminas se colocan en el descubierto lado de la perforación (contralateral). De tres a 4 semanas después, se corta el pedículo y se completa el procedimiento.

en el segundo procedimiento, Romo et al16 describieron el aumento del área de mucopericondrio nasal disponible para el cierre mediante la inserción de expansores de tejido bilaterales de 1 × 3 cm en el piso nasal en una bolsa subperióstea. Dos semanas después de la inserción original, .5 a 1,0 mL de alícuotas de solución salina estéril se inyectan transoralmente en el puerto de llenado periférico ubicado en la pared maxilar anterior., Esto se repite semanalmente hasta que se alcanza la cantidad deseada de expansión (típicamente de 4 a 7 mL). La perforación se cierra posteriormente a través de un enfoque de degloving mediofacial diseñado para exponer completamente la bóveda nasal y la perforación septal. Los expansores se retiran y las aletas mucosas expandidas posteriores se giran para cerrar el defecto sobre un andamio de matriz dérmica acelular humana. Un injerto de piel de espesor completo se utiliza para revestir el piso de la nariz en un intento de prevenir la estenosis vestibular. Romo reportó una tasa de cierre del 82% con esta técnica para defectos de 2,0 a 4,5 cm.,

el tercer procedimiento, reportado por primera vez en 1998,20 es el uso de tejido libre para cerrar grandes perforaciones septales. La fascia Temporoparietal, el antebrazo radial y las aletas del perforador20–23 se han utilizado para cerrar defectos grandes. Walton et al23,24 reportaron un cierre exitoso en 8 de 11 casos de defectos septales grandes, con un seguimiento promedio de 2,8 años con mantenimiento de la reparación. Las plantillas para la reconstrucción del revestimiento nasal se formatearon a partir de modelos tridimensionales utilizando tomografía computarizada de alta resolución., Al término de la reconstrucción, todos los pacientes demostraron una vía aérea nasal permeable, mejoría en la forma y estética nasal y satisfacción con los resultados. La transferencia de tejido libre debe considerarse ahora como una opción viable para el cierre de grandes perforaciones septales nasales

conclusión

las perforaciones septales nasales surgen cuando las condiciones patológicas causan una interrupción bilateral adyacente del mucoperichondrium septal nasal y necrosis del cartílago cuadrangular subyacente., El manejo no quirúrgico requiere la detección de la causa, el tratamiento de las enfermedades sistémicas causales y la optimización de la salud de la mucosa nasal. El tratamiento quirúrgico óptimo de las perforaciones del tabique nasal implica no solo el cierre del defecto, sino también el restablecimiento de la función nasal normal. No existe una única técnica consistente para el cierre de todas las perforaciones, pero el cierre exitoso generalmente implica el uso de colgajos de tejido vascularizado, andamiaje interposicional de tejido conectivo y cierre sin tensión., En nuestras manos, esto es mejor proporcionado por colgajos de avance mucopericondrial y andamiaje interposicional de injertos de cartílago aplastado o tejido conectivo postauricular. Una perforación más grande puede requerir abordajes especiales y diferentes colgajos, incluida la transferencia de tejido libre para una reparación óptima y un cierre a largo plazo.

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resumen

síntomas

etiología

evaluación diagnóstica

manejo no quirúrgico

manejo quirúrgico

defectos menores de 1 cm

defectos que van de 1 a 4 cm

defectos de 4 cm o más

conclusión

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