El uso de dosis bajas de naltrexona en el manejo del dolor crónico

una serie de casos de 16 pacientes en una práctica intervencionista de manejo del dolor.

El dolor crónico es una afección médica grave que afecta a 1 de cada 5 personas en todo el mundo y hasta el 40% de la población estadounidense.1,2 las terapias médicas actualmente disponibles para el tratamiento del dolor crónico pueden ser insatisfactorias, riesgosas y costosas de emplear.3,4 hasta hace muy poco, los médicos utilizaban ampliamente la terapia con opioides en el tratamiento del dolor crónico no canceroso., Debido a sus cualidades altamente adictivas y efectos secundarios como sedación, mareos, náuseas, etc., los opioides se han estigmatizado.5

la crisis de opioides ha causado y sigue causando graves problemas de salud pública en nuestro país; en 2017, el 29% de las personas abusaban de opioides, 47,000 personas murieron por sobredosis de opioides y casi 2 millones de personas fueron diagnosticadas con un trastorno por abuso de sustancias.,6 muchos de los medicamentos recetados sin receta (OTC) y sin opioides son alternativas inadecuadas para el tratamiento del dolor crónico, ya que tienen muchos efectos secundarios no deseados, como sangrado gastrointestinal, daño renal y hepático, mareos y náuseas.3,7 además, tanto los medicamentos/suplementos de venta libre como los tratamientos «alternativos» como el cannabidiol (CBD) pueden ser costosos para los pacientes, lo que resulta en miles de dólares al año en gastos de bolsillo.4,8 esta carga financiera puede resultar en que los pacientes reciban poca y a veces ninguna atención para sus problemas de dolor crónico.,

existe un interés emergente por parte de los pacientes en buscar opciones de tratamiento no tradicionales para el manejo de su dolor crónico. La naltrexona de dosis baja (LDN) es una terapia novedosa que puede cumplir con las «4 L» que muchos pacientes buscan cuando usan terapias no tradicionales: bajo riesgo, bajo perfil de efectos secundarios, dosis baja y bajo costo. La naltrexona es un medicamento antagonista del receptor mu originalmente diseñado y aprobado para el tratamiento de la adicción a los opioides en una dosis de 50 mg a 100 mg por día., Más recientemente, se ha sugerido que la naltrexona en dosis bajas puede utilizarse para el tratamiento del dolor crónico, de manera no autorizada a una dosis mucho más baja: 0,5 mg a 4,5 mg/día.9 Aunque se desconoce el mecanismo exacto, se cree que en esta dosis más baja, la naltrexona actúa como un modulador de las células gliales/inmunitarias, lo que disminuye el dolor al ayudar a reducir la inflamación.9,10

en este caso retrospectivo, los autores discuten los resultados de los pacientes que toman LDN una vez al día para el tratamiento del dolor crónico.,

presentación del caso

se presentan datos probatorios reales de 16 pacientes que tomaron LDN prescrita durante 1 a 6 meses y que fueron considerados respondedores de LDN (LDN-R) O respondedores parciales de LDN (LDN-PR) (Ver Tabla I). Diez pacientes eran mujeres (de 28 a 83 años); 6 eran hombres (de 51 a 89 años) y, excluyendo dos valores atípicos más jóvenes de 28 y 34 años, la edad promedio era de aproximadamente 70 años.,

La mayoría de los pacientes informaron dolor constante que estaba afectando negativamente las actividades de la vida diaria (AVD) y la calidad de vida, incluida la incapacidad para realizar actividades como las tareas domésticas, caminar o sentarse durante un período prolongado de tiempo. La intensidad del dolor aumentó a lo largo del día.

todas las quejas principales de los pacientes fueron relatadas como afectación de la columna cervical y/o lumbar, de la cadera y/o de la región sacroilíaca, o de una combinación de estas localizaciones., La radiación del dolor a los brazos / hombros / mandíbula fue común para los pacientes que reportaron dolor en la columna cervical, y el dolor que se irradia hacia las piernas o difusamente hacia el área de la espalda baja fue común para los pacientes de cadera, columna lumbar y SI. Los códigos específicos de la CIE – 10 para los pacientes de este estudio incluyeron aquellos que codificaban escoliosis, radiculopatía, degeneración del disco intervertebral, mialgia, espondilólisis, cervicalgia, estenosis, neuropatía, artritis, entesopatía espinal, esclerosis múltiple y osteoartritis. De lo contrario, no se encontró que los antecedentes médicos y familiares anteriores fueran pertinentes para los resultados del estudio.,

dado que los pacientes en este estudio estaban recibiendo atención en una práctica de manejo del dolor intervencionista, muchos se habían sometido previamente a procedimientos de dolor intervencionista que incluían inyecciones de esteroides, inyecciones de punto gatillo e inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP), así como bloqueos nerviosos y ablación por radiofrecuencia en las áreas afectadas.

durante el período de observación, muchos pacientes estaban tomando y / o continuaron tomando otros analgésicos como gabapentina, ciclobenzaprina, naproxeno, tramadol, ibuprofeno, Tylenol, etc.,, que proporcionaban un alivio insuficiente o causaban efectos secundarios indeseables. Como resultado de estos fracasos relativos del tratamiento, a los pacientes se les ofreció tratamiento con LDN.

manejo y desenlace

durante el período de observación de seis meses, un total de 35 pacientes recibieron prescripciones para dosis bajas de naltrexona. De los 35 pacientes que recibieron recetas de LDN, 16 continuaron usando LDN debido a mejoras en el dolor y / o la función. Los pacientes que recibieron un alivio del dolor crónico del 50% o mejor se consideraron respondedores a la LDN (LDN-R)., Los pacientes que no alcanzaron el 50% de alivio del dolor, pero que optaron por continuar con la LDN debido a la mejora percibida en la calidad de vida como resultado de tomar LDN, se consideraron respondedores parciales (LDN-PR).

de los 35 pacientes que recibieron prescripciones de LDN, 10 fueron considerados LDN-R, mientras que 6 fueron considerados LDN-PR. La tasa de respondedores (número total de prescripciones de LDN ÷ número de respondedores de LDN + respondedores parciales) fue del 46%., Diecinueve de los 35 pacientes interrumpieron el uso de LDN y se determinó que no respondían (LDN-NR) debido a que no recibieron mejoría o experimentaron efectos secundarios indeseables como nerviosismo o insomnio. La figura 1 muestra la distribución de los pacientes en cada categoría.

a todos los pacientes en el período de observación se les proporcionó un formulario impreso de información e instrucciones sobre el uso de LDN en el tratamiento del dolor crónico., Además de las instrucciones escritas, se aconsejó a los pacientes que solo usaran LDN si estaba causando efectos secundarios «de cero a mínimos», y que suspendieran el medicamento si ocurrían efectos secundarios desagradables. Se utilizó un enfoque» bajo y lento «para la titulación de la dosis de LDN, y se aconsejó verbalmente a los pacientes que, frente al tratamiento con LDN,» más no es necesariamente mejor.»Las recetas iniciales se enviaron electrónicamente a una farmacia de compuestos de la elección del paciente. La naltrexona no es una sustancia catalogada y un proveedor médico no requiere un número de la DEA para recetarla.,

Los pacientes recibieron una cantidad inicial de 90 a 120 comprimidos de naltrexona 1,5 mg. Se aconsejó a los pacientes que no encontraban Alivio con dosis bajas de opioides (MME <20 mg al día) que interrumpieran el tratamiento con opioides durante al menos 1 a 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con LDN., A los pacientes que estaban tomando una dosis mínima de tramadol (<100 mg / día) se les aconsejó que no necesitaban interrumpir el tratamiento con tramadol antes de iniciar el tratamiento con LDN, debido a la baja afinidad del tramadol (6.000 veces menor que la morfina) por el receptor mu y a la inhibición parcial de la naloxona.11 a todos los pacientes, incluidos los que tomaban tramadol, se les advirtió que podría desarrollarse un síndrome de abstinencia si se tomaban simultáneamente LDN y opioides, debido al mecanismo de acción de la naltrexona.9,12

algunos pacientes que estaban notando mejoras iniciales en el dolor con la dosis de 0,75 mg a 1.,5 mg dosis inicial pidió acelerar la titulación de programación. El médico aprobó esto caso por caso, sin embargo, se recordó a los pacientes que las dosis más bajas de LDN podrían ser tan efectivas o más efectivas que las dosis más altas. Ningún paciente en el período de observación tomaba más de 4,5 mg / día.

Los datos de seguimiento fueron recolectados durante el seguimiento rutinario o vía telefónica. Los pacientes considerados como LDN-NR no participaron en el interrogatorio posterior. De los LDN-R y LDN-PR, el 25% comenzó a tomar 0,75 mg de LDN una vez al día el primer día, el 69% tomó 1,5 mg el primer día y el 6% tomó 4.,5 mg el primer día. El ochenta y ocho por ciento de estos pacientes aumentaron su dosis durante un período entre 1 semana y 1 mes para llegar a una dosis estable de 4,5 mg al día, y el 13% se conformó con una dosis de 3 mg al día. Toda la dosis fue de una vez al día. Los efectos secundarios observados por estos pacientes durante el período de observación incluyeron insomnio (6%), cansancio (6%), sofocos (6%) y un posible aumento de la migraña (6%), sin embargo, el 75% de los pacientes no informaron ningún efecto secundario. Como resultado de los informes de los pacientes sobre los efectos secundarios, ahora recomendamos que los pacientes administren LDN una vez al día por la mañana.,

Se pidió a los pacientes durante la visita de seguimiento de rutina que calificaran su grado percibido de alivio del dolor por LDN utilizando un cuestionario PGIC modificado.13 La Figura 2 muestra un resumen de las respuestas de los pacientes a la pregunta, «en comparación con antes de comenzar con LDN, ¿cuánto mejor se siente después de tomar LDN?»Esta pregunta fue formulada por un asistente médico en la visita de seguimiento, o por el Asistente de investigación por teléfono si el paciente no estaba programado para una visita de seguimiento durante el período de observación. La figura 3 muestra la mejoría percibida con respecto al valor basal.,

un paciente se clasificó como respondedor de LDN (LDN–R) Si reportó un alivio del 50% o mejor. Los pacientes del grupo LDN–R informaron un alivio promedio del dolor de aproximadamente 77%. La figura 3 resume el grado de alivio del dolor en pacientes con LDN-R. En algunos casos, los pacientes que entraban en la categoría LDN–PR todavía sentían muy fuerte y positivamente sobre el impacto de la LDN en su calidad de vida, y optaron por seguir tomando LDN.,

como ejemplo, una paciente de LDN-PR reportó solo un 20% de alivio en el alivio del dolor, pero continuó afirmando que la cantidad de alivio proporcionado por LDN la estaba ayudando en términos de funcionamiento diario a un grado lo suficientemente significativo como para que optara por continuar la terapia con LDN. En el Cuadro II se indican otros ejemplos de mejoras funcionales observadas por los pacientes con LDN–R y LDN–PR.

discusión

hay pocos informes clínicos disponibles sobre la seguridad, la eficacia y «cómo usar» de muchas terapias alternativas actualmente disponibles., Esto resulta en que muchos pacientes recurren al uso de suplementos de venta libre, «herbales» y «naturales» sin orientación médica profesional, y a menudo sin ningún beneficio clínico en absoluto. Si bien el daño físico puede no ocurrir con frecuencia como resultado de esta práctica, puede ocurrir un daño financiero sutil, ya que muchas terapias «alternativas» son caras; a menudo cuestan a los pacientes cientos de dólares por mes.

existe una falta general de conocimiento sobre el uso de dosis bajas de naltrexona en el manejo del dolor crónico.,

dos factores importantes que contribuyen a la utilidad y eficacia de los medicamentos genéricos recetados y los medicamentos de venta libre son los costos de bolsillo y la potencia. Aunque las recetas de LDN no suelen estar cubiertas por los planes de medicamentos comerciales y federales, el costo mensual promedio de 1 16 a.20 se encontró asequible (ver Figura 4) por la mayoría de los pacientes en el estudio presentado, así como en estudios publicados anteriormente.,14 actualmente, la terapia de LDN requiere la formulación por un farmacéutico de composición, que está sujeto a las regulaciones federales y estatales y es capaz de realizar estudios de potencia y esterilidad intermitentes en los medicamentos que se preparan para los pacientes.

el posible mecanismo de acción de la LDN se ha discutido en la literatura (ver también, «naltrexona como tratamiento alternativo para el síndrome de fatiga crónica», página siguiente); una revisión en profundidad del MOA de la LDN está más allá del alcance de la presentación de esta serie de casos.,9,10 una teoría es que la LDN actúa como un «modulador de células gliales / inmunitarias», y en este sentido puede explicar por qué la medicación parecía tener un beneficio particular para los pacientes que sufren con un componente más» neuropático » a su dolor. Además, fue interesante observar que algunos pacientes que estaban recibiendo menos del 50% de alivio optaron por permanecer en LDN, ya que estaba mejorando la tolerancia a la actividad y los «niveles de energía generalizados».,»La percepción de beneficio en los pacientes que reciben menos del 50% de alivio general es consistente con los modelos de dolor postquirúrgico, donde las mejoras del 33% generalmente se consideran clínicamente significativas. Nuestra impresión es que los pacientes esperan mucho menos del 100% de alivio para considerar el tratamiento con LDN «exitoso».»15,16 cuando asesoramos a los pacientes, sentimos que era importante establecer expectativas realistas al comienzo de la terapia; específicamente afirmando que la LDN no es una panacea y que falla en más casos de los que funciona., En esta cohorte, sin embargo, encontramos que para los pacientes con LDN–R el grado de alivio fue muy alto.

limitaciones

Esta fue una serie de casos no aleatorizada, retrospectiva y no ciega en una cohorte limitada de pacientes que sufrían una variedad de condiciones de dolor. La naturaleza generalizada de nuestro estudio puede verse como un «pro» y un «con». si la investigación futura tiene como objetivo «desmitificar la LDN», entonces la aplicabilidad de la LDN en múltiples condiciones médicas puede ser sugerida por la heterogeneidad de la cohorte en el estudio presentado., La duración limitada del período de observación puede considerarse negativa. No todos los pacientes con LDN–R habían estado tomando LDN durante 6 meses. Por lo tanto, algunos de estos pacientes pueden haber experimentado un efecto placebo. Si el período de observación fuera más largo, entonces el efecto placebo probablemente sería un factor menor.

además, los tipos de patología/dolor tratados con LDN en este estudio fueron bastante variados. Sin embargo, la aplicación liberal de prescripciones de LDN en muchos estados patológicos de dolor diferentes fue intencional y no necesariamente debe ser vista como negativa., En otras palabras, hay muy pocas contraindicaciones para probar LDN en pacientes que sufren de casi cualquier tipo de dolor, siempre y cuando el paciente no esté tomando ninguna forma de opioide y no tenga ninguna otra contraindicación conocida para el uso de LDN (alergia, neumonía, insuficiencia hepática o insuficiencia renal moderada a grave) antes de la institución de LDN. Un tamaño muestral más grande y criterios de selección más específicos del CIE-10 ayudarían a aclarar las indicaciones y la eficacia de esta forma de terapia.,

para estudiar mejor cómo funciona la LDN y para qué condiciones específicas es más adecuada, la cohorte debe ser más precisa y se deben realizar estudios prospectivos, doble ciego y controlados con placebo más grandes. Dado que la LDN se prescribe fuera de la etiqueta y es genérica, es poco probable que se patrocine un estudio grande, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Por lo tanto, es posible que sea necesario obtener más información sobre el MOA de la LDN, la dosificación y la eficacia a partir de informes clínicos adicionales que documenten «pruebas del mundo real» en lugar de un ensayo clínico definitivo.,

resumen

la LDN es un medicamento de bajo riesgo, bajo costo y fácil de usar que puede ser una opción viable de tratamiento no opioide para el manejo del dolor crónico. A pesar de estos atributos clínicos positivos, la conciencia profesional y pública sobre el uso de la LDN es deficiente, y la adopción generalizada de la LDN para el tratamiento del dolor crónico no ha ocurrido. Especialmente en el contexto de un sistema de atención de la salud en el que la carga financiera de la atención recae cada vez más en los pacientes, se necesitan alternativas seguras y de bajo costo para el tratamiento del dolor., Además, en el contexto de documentales recientes que destacan la falta de consistencia en las preparaciones de medicamentos genéricos de fabricación extranjera, se necesitan fuentes de medicamentos recetados confiables y consistentes. Las farmacias de compuestos que pueden fabricar con precisión medicamentos recetados compuestos con potencias consistentes serán un aliado tanto para los pacientes como para los médicos., Finalmente, a pesar del hecho de que la LDN no proporciona una reducción clínicamente significativa del dolor para un gran porcentaje de pacientes que lo prueban, encontramos que los pacientes en la categoría LDN–R tendieron a reportar un alto grado de alivio del dolor, descrito espontáneamente por algunos pacientes como «milagroso».»*