Evaluación y manejo de la hipertensión primaria

Introducción

la hipertensión (presión arterial alta (PA)) es un factor de riesgo modificable primario para el desarrollo de enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y enfermedad renal; su prevalencia aumenta con la edad en ambos sexos (British Heart Foundation, 2012).,

el desarrollo de hipertensión es inevitable en la mayoría de las personas a medida que envejecen y, aunque la causa es a menudo desconocida (hipertensión primaria), factores genéticos, entorno fetal, Obesidad, Inactividad, tabaquismo, consumo de alcohol, edad, sexo, etnia y consumo de sal se han relacionado con ella (Kaplan, 2001)., Las tres etapas de la hipertensión se definen como:

• Etapa 1: PA clínica ≥140/90 y posterior monitorización ambulatoria de la PA (mapa) o monitorización domiciliaria de la PA (HBPM) media diurna ≥135/85
• Etapa 2: PA clínica ≥160/100 y posterior monitorización ambulatoria o HBPM media diurna 0f ≥150/95
• grave: Pa sistólica clínica ≥180 o pa diastólica clínica ≥110 (National Institute for Health and Care Excellence, 2011).

la PA es la presión ejercida por la sangre sobre las paredes arteriales (Wilmore y Costil, 2008)., La PA sistólica es la presión ejercida después de la contracción ventricular y refleja la carga de trabajo del corazón, mientras que la PA diastólica se ejerce durante la relajación ventricular e indica resistencia periférica al flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos (McArdle et al, 2007).

la PA se mide en milímetros de mercurio (mmHg). La PA Normal (normotensión) es una presión sistólica de ≤120mmhg y diastólica de ≤80mmHg; la hipertensión se define generalmente como presión sistólica >140mmHg y diastólica >90mmHg (Wood, 2005)., Sin embargo, Kaplan (2001) afirma que la condición se define por el riesgo de eventos clínicos adversos, como la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, disección aórtica e insuficiencia renal.

el diagnóstico de la hipertensión arterial se complica por el fenómeno del «síndrome de la bata blanca», en el que la PA se eleva cuando se mide en la cirugía de GP u hospital. NICE (2011) enfatiza la importancia de un registro preciso de la BP. El recuadro 1 describe los puntos clave para la medición de la PA.

manejo de la hipertensión

El manejo de la hipertensión tiene como objetivo prevenir el daño a los órganos, incluidos los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca, y reducir el riesgo cardiovascular. Las intervenciones de estilo de vida y el tratamiento farmacológico forman la piedra angular de la terapia; se ha demostrado que la modificación del estilo de vida reduce la PA hasta en 10 mmHg (NICE, 2011).,

consejos dietéticos

una dieta alta en grasas saturadas y baja en frutas y verduras verdes se ha relacionado con el desarrollo de obesidad, enfermedades cardiovasculares y disfunción endotelial (López-García et al, 2004).

el endotelio (revestimiento de los vasos sanguíneos) juega un papel importante en la prevención de afecciones a largo plazo; el daño endotelial se ha relacionado con el desarrollo de aterosclerosis (engrosamiento de las paredes arteriales) (Mensah, 2007).

La obesidad puede aumentar el riesgo de hipertensión a través de la sobreactivación del sistema nervioso simpático (Esler et al, 2006)., El aumento de los niveles del neurotransmisor noradrenalina reduce el flujo sanguíneo a los riñones, lo que lleva a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, retención de sodio y un aumento de la frecuencia cardíaca. La circulación del músculo esquelético se reduce debido a la vasoconstricción, lo que sugiere un aumento de la resistencia periférica; sin embargo, la frecuencia cardíaca no se ve afectada relativamente (Esler et al, 2006). La obesidad también se asocia con marcadores inflamatorios elevados, en particular la proteína C reactiva, que puede conducir a disfunción endotelial (Esler et al, 2006) y perfiles lipídicos anormales.,

Halperin et al (2006) encontraron que los altos niveles de lípidos se asociaban de forma independiente con un mayor riesgo de hipertensión y podían estar presentes durante años antes de su aparición. Los lípidos anormales pueden dañar el endotelio, lo que lleva a una disminución de la producción de óxido nítrico, un potente vasodilatador. Esto afecta la capacidad de un vaso sanguíneo para relajarse y contraerse, lo que lleva a un aumento de la presión arterial en reposo (Halperin et al, 2006).,

la modificación de la dieta y otras intervenciones de estilo de vida son cruciales en el manejo de la hipertensión y la prehipertensión para mejorar la función endotelial. Se podría argumentar que los beneficios de la modificación dietética surgen no solo de la pérdida de peso, sino también de los efectos antioxidantes de las frutas y verduras, que pueden ayudar a proteger contra la disfunción endotelial.

Dauchet et al (2007) encontraron que una dieta alta en frutas y verduras se asoció con una Pa sistólica y diastólica más baja., Se ha encontrado que la dieta de enfoques dietéticos para detener la hipertensión (Dash), que es baja en grasa y alta en frutas y verduras, reduce significativamente la PA en pacientes con hipertensión sistólica en estadio 1 (Moore et al, 2001) (Recuadro 2). En el estudio de Moore et al, la prehipertensión fue definida como una Pa sistólica de 140 – 159mmhg y una Pa diastólica de <90mmHg. Los participantes fueron aleatorizados a una de las tres dietas, que acordaron comer durante 11 semanas; aunque los números fueron bajos, los hallazgos han sido corroborados., Por ejemplo, el estudio PREMIER, que involucró a 399 participantes, encontró que la dieta DASH fue efectiva en la reducción de la PA en personas con síndrome metabólico (Lien et al, 2007).

El ensayo de intervención Dew-it) también encontró que las intervenciones de estilo de vida podrían reducir significativamente la pa (Miller et al, 2002); aunque solo 20 participantes completaron la intervención, el protocolo de la dieta fue similar a la dieta DASH, lo que sugiere que los hallazgos podrían ser aplicables a la población en general., A los participantes también se les prescribieron 30-45 minutos de ejercicio supervisado de intensidad moderada, como una cinta de correr o caminar en la pista tres días a la semana. Los del grupo de intervención DEW-IT perdieron más peso que los controles (promedio de 5,5 kg en comparación con 0,6 kg); sin embargo, los del estudio de Moore et al no perdieron peso.

ejercicio

mientras que la modificación de la dieta es importante en el manejo de la hipertensión, sus beneficios pueden ser de corta duración si no se lleva a cabo junto con el ejercicio regular.,

Hu et al (2004) encontraron que la actividad física regular se asoció con menor Pa, independientemente del índice de masa corporal. Esto puede ser explicado por los efectos beneficiosos del ejercicio sobre el sistema nervioso simpático, los marcadores inflamatorios y el perfil lipídico, llevando a una mejoría en la función endotelial. Hambrecht et al (2003) encontraron que el ejercicio resultó en un aumento de la óxido nítrico sintasa endotelial, que se asocia con una mejora en la función endotelial. El óxido nítrico endotelial es un potente vasodilatador, y la reducción de la producción se asocia con disfunción endotelial.,

ingesta de sal

el ensayo Dash-Sodium (Bray et al, 2004) encontró una relación positiva entre la ingesta de sal y la hipertensión. El bajo consumo de sal puede ser una de las razones por las que la dieta DASH (o cualquier dieta alta en frutas y verduras) es tan efectiva para reducir la presión arterial.

fumar

fumar es un factor de riesgo importante para ECV, y se ha demostrado que aumenta los niveles de proteína C reactiva. Se asocia con un aumento del índice de presión arterial sistólica tobillo-brazo (también conocido como índice de presión braquial del tobillo, ABPI), que es un indicador de aterosclerosis periférica (Cui et al, 2006).,

el índice de presión braquial del tobillo se calcula dividiendo la presión arterial sistólica en el tobillo por la presión arterial sistólica medida en la arteria braquial.

manejo farmacológico

mientras que las intervenciones de estilo de vida se utilizan en el manejo inicial de la hipertensión, muchos pacientes necesitarán medicamentos para prevenir el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca. Nice (2011) guidance on pharmacological management utiliza un enfoque escalonado (Fig.1).,

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

la elección para el tratamiento inicial de la hipertensión en personas menores de 55 años debe ser un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA II) de bajo costo si no se tolera un inhibidor de la ECA.

Los inhibidores de la ECA inhiben la conversión de la angiotensina I a angiotensina II por la ECA (Greenstein y Gould, 2004a). Esto resulta en vasodilatación a través de un aumento en los niveles de bradiquinina, un péptido que hace que los vasos sanguíneos se dilaten y la presión arterial, por lo tanto, caiga., Los inhibidores de la ECA también afectan la producción de la hormona aldosterona, que regula el equilibrio de agua y electrolitos, lo que lleva a un aumento en la excreción de sodio y agua y disminución de la PA. Además, reducen el volumen del accidente cerebrovascular y el gasto cardíaco, lo que lleva a una disminución de la PA.

en el Heart Outcomes Prevention Trial, la administración del inhibidor de la ECA ramipril redujo la morbilidad y mortalidad cardiovasculares., Un subestudio del ensayo sugiere que esto se logró mediante la reducción de la presión arterial ambulatoria de 24 horas, y especialmente la presión arterial nocturna, lo que indica que el tiempo de administración es importante (Svensson et al, 2001). Esto tiene implicaciones para las enfermeras que administran ramipril o aconsejan a los pacientes sobre su tiempo, ya que los hallazgos de Svensson et al sugieren que es más efectivo si se toma a la hora de acostarse. También se ha demostrado que el Ramipril reduce la hipertrofia ventricular (agrandamiento) (Lièvre et al, 1995), lo que se ha relacionado con un mayor riesgo de muerte y el desarrollo de insuficiencia cardíaca.,

en pacientes mayores de 55 años o de origen africano o caribeño de cualquier edad, los bloqueadores de los canales de calcio son los primeros fármacos de elección. Esto se debe a que se cree que los niveles más bajos de renina circulante en pacientes de origen africano o caribeño hacen que los inhibidores de la ECA sean menos eficaces en la reducción de la presión arterial que en los caucásicos.

los bloqueadores de los canales de calcio producen vasodilatación y reducen la resistencia vascular periférica al inhibir el movimiento de los iones de calcio hacia las células musculares de las paredes arteriales (Greenstein y Gould, 2004a)., Si no se tolera un bloqueante de los canales de calcio, se debe utilizar un diurético tiazídico; estos también se recomiendan para la hipertensión resistente, utilizado en combinación con inhibidores de la ECA y bloqueantes de los canales de calcio. Los diuréticos tiazídicos reducen el volumen sanguíneo al impedir la absorción de sodio por los riñones (Greenstein y Gould, 2004b); también tienen un efecto vasodilatador, reduciendo así la resistencia vascular periférica y reduciendo la PA.,

Los betabloqueantes ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea para la hipertensión, pero pueden considerarse en pacientes más jóvenes y mujeres en edad fértil (NICE, 2011).

conclusión

El tratamiento farmacológico de la hipertensión, que disminuye la PA al alterar la resistencia vascular periférica y el gasto cardíaco, es una parte clave del manejo de la condición, pero los pacientes pueden necesitar una combinación de medicamentos. La modificación del estilo de vida también es igual de importante; se necesita un enfoque holístico., La actividad física Regular y una dieta alta en frutas y verduras, y baja en grasas y alimentos/bebidas endulzados con azúcar, mejoran la función endotelial y reducen la presión arterial.

ambos aspectos del manejo implican trabajar en asociación con el paciente, utilizando la fijación de objetivos y alejándose de un enfoque paternalista., factor de riesgo modificable para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares