hipertensión ortostática debido a hipersensibilidad adrenérgica Vascular

normalmente, la presión arterial (Pa) fluctúa solo mínimamente con cambios posturales debido a mecanismos autorreguladores.1 se produce algún aumento ortostático de la PA diastólica, particularmente en pacientes hipertensos, y se debe a un aumento de la resistencia vascular.2 un subconjunto de pacientes con hipertensión esencial tiene una actividad simpática aumentada.,

la hipotensión ortostática es comúnmente encontrada y su fisiología ha sido bien caracterizada56,pero hay pocos reportes de hipertensión ortostática. En un grupo de 181 pacientes con hipertensión ortostática, definida como un aumento ortostático de la PA diastólica por encima de 90 mm Hg con PA diastólica en decúbito supino por debajo de 90 mm Hg, se estudiaron 12; su hipertensión ortostática se relacionó con un agrupamiento venoso excesivo, lo que resultó en una disminución del gasto cardíaco seguida de un aumento excesivo de catecolaminas plasmáticas, lo que llevó a la vasoconstricción.,7 hay dos informes de hipertensión ortostática renal relacionada con nefroptosis y activación postural del sistema renina-angiotensina.89 Sapru et al10 relataron sobre un hombre en quien la hipotensión ortostática transitoria precedió al aumento ortostático de la PA. La evaluación autonómica demostró una sensibilidad barorrefleja disminuida y una respuesta presora exagerada a la prueba presora en frío y Valsalva Fase 2. El bloqueo autonómico combinado con propranolol y atropina abolió los cambios posturales de la PA., Estos datos sugirieron que la respuesta presora exagerada se debió a un aumento de la resistencia vascular sistémica por encima de las demandas derivadas de una caída postural transitoria en el gasto cardíaco.

Araki et al11 describieron a una mujer de 75 años con hipertensión ortostática. Su evaluación incluyó mediciones de la actividad de la renina plasmática y los niveles de aldosterona y norepinefrina, que fueron normales y demostraron una respuesta normal a estar de pie; también tuvo respuestas normales de frecuencia cardíaca y PA a fenilefrina y fentolamina intravenosas, isoproterenol, propranolol y atropina., Concluyeron que había disminuido el tono parasimpático y β-adrenérgico con aumento de la sensibilidad β – y α-adrenérgica.

se describe un paciente con PA supina normal e hipertensión ortostática marcada sin hipotensión ortostática transitoria. Su hipertensión ortostática parece ser secundaria a la hiperrespuesta vascular a estímulos presores endógenos.

Reporte de caso y métodos

una mujer blanca de 44 años de edad fue identificada por primera vez con PA alta en un examen de rutina 14 años antes del ingreso., Las mediciones posteriores de la PA se realizaron con el paciente en decúbito supino y en rango normal. Tres años antes del ingreso, el paciente notó un inicio gradual de fatiga, mareos, dificultad para respirar y dolores de cabeza. En ese momento, sus valores de PA sentado eran de 180 a 200/100 a 114 mm Hg. Fue tratada con hidroclorotiazida y propranolol, y aunque su hipertensión estaba moderadamente bien controlada, se quejó de dolor torácico, mareos y debilidad, por lo que fue necesario interrumpir el tratamiento., Su evaluación incluyó electrocardiografía y gammagrafía pulmonar, que eran normales, y ecocardiograma y cateterismo cardíaco, que mostró prolapso leve de la válvula mitral con arterias coronarias normales, sin hipertrofia ventricular izquierda y sin regurgitación mitral. La prueba de ejercicio en cinta fue normal. Probó una variedad de agentes antihipertensivos, incluyendo clonidina, prazosina, metoprolol, atenolol, hidralazina y captopril, pero cada uno tuvo que ser descontinuado como resultado de los efectos secundarios incapacitantes. En particular, prazosina en una dosis terapéutica de 2 mg resultó en una PA de 80/60 mm Hg y casi síncope., Cabe destacar el hecho de que el paciente tenía un historial de intolerancia a los medicamentos «fríos» de venta libre, lo que resultó en dolor de cabeza, mareos y visión borrosa. El ácido 4-hidroxi-3-metoximandélico urinario y el ácido 5-hidroxiindoleacético fueron normales, y la arteriografía renal mostró una arteria renal izquierda fuertemente angulada pero no estenótica con una fase arterial prolongada. En ese momento, se observó por primera vez que la PA de la paciente era normal cuando estaba recostada, pero aumentaba a niveles hipertensivos después de estar sentada o de pie., Fue admitida en el Centro de Investigación Clínica General del Hospital General de San Francisco para una evaluación adicional de la hipertensión ortostática.

Su historia fue normal. Los antecedentes familiares fueron notables por un padre, madre e hijo con hipertensión y tres parientes con enfermedad renal. En el examen físico, su peso era de 61,4 kg; Altura, 165 cm; y pa, 110 a 120/80 a 90 mm Hg, con frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto (LPM) en decúbito supino, y 170 a 180/100 a 110 mm Hg y 85 lpm después de estar de pie. Fundi mostró un leve estrechamiento arteriolar., El examen cardíaco reveló soplo sistólico apical S4 y grado 1/6 con clic sistólico intermitente no eyección. Química sérica, hemograma, análisis de orina, electrocardiograma y radiografía de tórax fueron normales. La prueba de función tiroidea y el ácido 4-hidroxi-3-metoximandélico urinario de 24 horas se repitieron y fueron normales. Los niveles de aldosterona urinaria fueron apropiados para los electrolitos urinarios correspondientes a las 24 horas. La excreción de aldosterona aumentó de 29 a 137 a 174 nmol/d, con la correspondiente excreción urinaria de sodio de 124, 10 y menos de 5 mEq/24 h., Se realizó cateterismo de vena Renal para medir la actividad diferencial de la renina de la vena renal en posición supina y vertical (45°). El cambio Postural provocó el aumento típico de la PA y la frecuencia cardíaca de 144/90 mm Hg y 64 lpm a 174/118 mm Hg y 100 lpm. Los niveles de renina fueron normales y no mostraron lateralización en respuesta al cambio de posición.

estudios de infusión

para determinar si el paciente tenía una mayor respuesta a las catecolaminas, estudiamos las respuestas presoras a la norepinefrina con el paciente en posición supina., Se infundió norepinefrina a tasas de 5, 10, 25, 50 y 100 ng/kg por minuto durante 10 minutos cada uno, y se registraron los niveles de PA. La dosis presora fue determinada como la velocidad de infusión de norepinefrina necesaria para producir un aumento del 30% en la PA sistólica. Con el paciente en decúbito supino, la angiotensina II (Ang II) se perfundió a tasas de 0,05, 0,1, 0,2, 0,5 y 1,0 ng/kg por minuto durante 6 minutos cada uno. La dosis presora se calculó como la cantidad de Ang II necesaria para producir un aumento de la PA diastólica de 20 mm Hg. la respuesta β-adrenérgica se estudió mediante inyecciones intravenosas rápidas de 0,1, 0,2, 0,4, 0.,8, y 1.6 µg isoproterenol. la sensibilidad β-adrenérgica se expresó como la dosis necesaria para aumentar la frecuencia cardíaca en 25 lpm.

estudios de bloqueo farmacológico

para evaluar el papel de la angiotensina en la respuesta postural de la PA, infundimos saralasin (Ang II) a 0,04 y 10 µg / kg por minuto con el paciente en posición supina y de pie. Se administraron inyecciones intravenosas de 4 y 8 µg/kg de fentolamina, 0,15 mg/kg de propranolol y 8 y 17 µg/kg de atropina con el paciente en decúbito supino y sentado. La presión arterial y la frecuencia cardíaca se registraron antes y después de cada inyección.,

estudios del reflejo Barorreceptor

durante el cateterismo cardíaco, se administraron inyecciones en bolo de 10 y 20 µg de fenilefrina y 20, 40, 80 y 150 µg de nitroglicerina con el paciente en posición supina. Se trazó la PA sistólica desde el momento de la inyección hasta el nivel más alto o más bajo después de la inyección versus el intervalo RR después de ella. La sensibilidad de los barorreceptores se expresó como un cambio en el intervalo RR (milisegundos) sobre el cambio en la PA sistólica (milímetros de mercurio). La sensibilidad presora fue definida como un cambio en la PA sistólica por 100 µg de fenilefrina., Los estudios fisiológicos durante el cateterismo cardíaco incluyeron masaje del seno carotídeo, empuñadura sostenida, maniobra de Valsalva y ejercicio en bicicleta en posición supina y sentada. De tres a 4 minutos fueron permitidos entre las pruebas para permitir que la PA y la frecuencia cardíaca volvieran a la línea de base.

resultados

la respuesta de la PA al cambio Postural

Las mediciones de la PA fueron registradas continuamente por un catéter intraarterial. La respuesta típica de la PA al cambio posicional fue de 140/80 en decúbito supino a 190/110 sentado a 205/120 mm Hg de pie., El aumento de la PA ocurrió inmediatamente después del cambio posicional, sin caída inicial de la PA. La presión se estancó en menos de un minuto y persistió mientras se mantenía la postura erguida. Los estudios hemodinámicos realizados durante el cateterismo cardíaco correspondientes a las mediciones de la PA no mostraron cambios significativos en el gasto cardíaco, con un aumento de la resistencia vascular sistémica con el cambio postural (Tabla 1). No se observó una caída transitoria en la pa ni en el gasto cardiaco., Estos datos sugieren que la hipertensión postural se produjo por un aumento primario de la resistencia vascular sistémica y no fue una respuesta a una reducción transitoria del gasto cardíaco.

respuesta de la catecolamina al cambio Postural

para investigar la posibilidad de liberación excesiva de catecolamina como causa de hipertensión, medimos los niveles de norepinefrina y epinefrina en plasma venoso., Los niveles estaban dentro de un rango normal y demostraron un aumento apropiado cuando el paciente estaba de pie: con el paciente en reposo en decúbito supino durante 30 minutos y de pie durante 5 y 10 minutos, los niveles de norepinefrina fueron 0,96, 1,60 y 1,59 nmol/L (164, 272 y 270 pg/mL; normal en reposo, 0,66 a 3,88 nmol/L), respectivamente, y los niveles de epinefrina fueron 71, 76 y 49 pmol/L (13, 14 y 9 pg/ml; normal en reposo, <272 pmol/l). Los niveles urinarios de catecolaminas de 24 horas también estuvieron dentro de un rango normal bajo: norepinefrina, 295 nmol( 50 µg); epinefrina, 8.,7 nmol( 1,6 µg); normetanefrina, 1,5 µmol (285 µg); y metanefrina, 0,6 µmol (114 µg).

estudios de infusión

La dosis presora de norepinefrina necesaria para elevar la PA sistólica del paciente en 20 mm Hg fue de 10 ng/kg por minuto, mientras que en sujetos sanos la dosis requerida es de 140 ng/kg por minuto y en sujetos hipertensos la dosis es de 87 ng / kg por minuto.La dosis necesaria para aumentar la presión arterial en un 30% fue de 22 ng/kg por minuto, siendo la dosis para sujetos sanos de 251 ng/kg por minuto.,14 así, nuestro paciente tenía una sensibilidad presora a la norepinefrina de 11 a 14 veces mayor que la normal. La dosis presora De Ang II, calculada como la cantidad de Ang II necesaria para producir un aumento de la PA diastólica de 20 mm Hg, fue de 0,35 ng / kg por minuto. La dosis media de presión notificada para sujetos sanos es de 7,4 a 9,1 ng/kg por minuto.1516 nuestra paciente tuvo un aumento de 20 veces en la sensibilidad presora Para Ang II, siendo su sensibilidad al isoproterenol de 1,14 µg, que está dentro del rango normal.,1718

estudios de bloqueo farmacológico

en decúbito supino, el paciente presentó una respuesta presora leve a 10 µg / kg por minuto de saralasin. Sin embargo, al ponerse de pie, su respuesta hipertensiva no se embotó (la PA y la frecuencia cardíaca cambiaron de 144/98 mm Hg y 60 lpm a 176/122 mm Hg y 84 lpm). Este hallazgo sugiere que la hipertensión ortostática en este paciente no fue dependiente de renina-angiotensina. La inyección intravenosa de 4 µg/kg de fentolamina redujo su presión arterial de 170/95 a 155/85 mm Hg y aumentó su frecuencia cardíaca de 96 a 108 lpm., Una dosis de 8 µg / kg causó una caída más dramática de la PA, de 145/80 a 115/75 mm Hg, y precipitó dolor torácico. La administración de 0,15 µg/kg de propranolol IV no embotó la respuesta hipertensiva postural, pero ralentizó adecuadamente la frecuencia cardíaca de 108 A 84 lpm cuando el paciente estaba en decúbito supino y de 70 lpm cuando estaba sentado. La inyección posterior de atropina de 8 y 17 µg/kg produjo taquicardia, elevación leve de la PA en decúbito supino y embotamiento de la respuesta hipertensiva postural (145/85 mm Hg, 68 lpm al inicio; 159/90 mm Hg, 90 lpm después de atropina; 155/90 mm Hg, 100 lpm después de estar de pie).,

estudios del reflejo Barorreceptor

La inyección de 20 µg de fenilefrina resultó en un índice de sensibilidad barorrefleja de 5,82 ms / mm Hg. Los valores reportados para los sujetos control normotensos son 9,9±5,4 y 13,2±8,1 ms/mm Hg1920 y para los hipertensos son 7,37±5,05 ms/mm Hg. La inyección de 40 y 80 µg de nitroglicerina dio como resultado índices barorreflejos de 3,9 y 3,3 ms/mm Hg, similares a los valores encontrados en sujetos hipertensos (3,7 ms/mm Hg) e inferiores a los observados en sujetos control sanos (8,4 ms/mm Hg).,20 la sensibilidad presora a la fenilefrina, definida como el cambio en la PA sistólica por 100 µg de fármaco, fue de 360 mm Hg, 22 veces la de los sujetos normotensos (17 mm Hg) y 10 veces la de los hipertensos (36 mm Hg).20 la respuesta depresora después de 80 µg de nitroglicerina fue tres veces mayor que la de los sujetos control normotensos (25 mm Hg) e hipertensos (36 mm Hg).20 no hubo respuesta al masaje del seno carotídeo con el paciente en decúbito supino o sentado.,

la maniobra de Valsalva supina resultó en una disminución normal de la PA de 145/80 a 115/100 mm Hg seguida de un rebasamiento apropiado después de la liberación (190/100 mm Hg, Tabla 2). Las frecuencias cardíacas correspondientes fueron de 84, 120 y 72 lpm, respectivamente. Cuando se realizó la maniobra de Valsalva con el paciente sentado, la PA disminuyó de 165/70 a 100/80 mm Hg y aumentó a 205/90 mm Hg después de la liberación. Los cambios concomitantes en la frecuencia cardíaca fueron de 72, 108 y 96 lpm, respectivamente. El retardo cardíaco reflejo fue apropiado mientras la paciente estaba en decúbito supino, pero se embotó cuando estaba sentada., Además, la presión arterial media cayó durante la tensión en la posición sentada, pero no en posición supina.

respuesta al ejercicio

El ejercicio sostenido con la empuñadura aumentó la PA de 140/75 a 160/90 mm Hg y la frecuencia cardíaca de 75 a 90 LPM en decúbito supino y de 135/75 a 195/102 mm Hg y de 84 a 102 lpm sentado (Tabla 2). El ejercicio en bicicleta supina produjo un aumento de la PA de 145/85 a 185/100 mm Hg, un aumento de la frecuencia cardíaca de 80 a 114 lpm, un aumento del gasto cardíaco de 6,2 a 10,1 L/min y una caída del índice de resistencia vascular sistémica de 1.329 a 887 Dina·s/cm5 (Tabla 3)., El ejercicio en bicicleta vertical resultó en una caída de la PA diastólica y un menor aumento de la PA sistólica (160/90 a 175/80 mm Hg), un aumento del gasto cardíaco de 5,2 a 10,1 L/min, y una caída de la resistencia vascular sistémica de 1692 a 871 Dina·s/cm5.

ensayos farmacológicos

se administraron al paciente una variedad de agentes terapéuticos, y aunque la mayoría tuvieron éxito en aliviar la respuesta hipertensiva postural, tuvieron que ser suspendidos después de efectos secundarios incapacitantes (Tabla 4). Notablemente, incluso dosis minúsculas de α-bloqueantes, como 2.,5 µg de prazosina cada 3 a 4 días, fueron eficaces en la abolición de la hipertensión postural, pero produjo efectos secundarios intolerables de mareos, fatiga y dolor de cabeza.

discusión

se ha descrito hipertensión ortostática en pacientes con nefroptosis89 y en pacientes con acumulación venosa excesiva y reducción del gasto cardíaco o con hipotensión ortostática inicial.710 hay un informe de un paciente en el que el mecanismo de la hipertensión ortostática parece ser tanto la hipersensibilidad α – y β-adrenérgica.,11 nuestro paciente no presentó ni siquiera una caída transitoria de la pa ni del gasto cardiaco al estar de pie, como lo demuestra la monitorización continua de la PA intrarterial. El mecanismo de hipotensión ortostática en nuestro paciente parecía ser una respuesta vascular exquisitamente hipersensible a los vasoconstrictores endógenos. Esto fue evidenciado por un aumento de la sensibilidad presora a la norepinefrina y fenilefrina, así como a la Ang II, mientras que los niveles plasmáticos y urinarios de catecolamina fueron normales. La sensibilidad a los vasoconstrictores endógenos fue sugerida por un marcado aumento ortostático de la resistencia vascular sistémica., La retirada del tono vagal en la asunción de la posición vertical también parecía jugar un papel, porque su bloqueo con atropina (con un aumento resultante en la PA supina) abolió la respuesta de la hipertensión ortostática. Curiosamente, durante el ejercicio en posición vertical, no hubo hipertensión, probablemente porque la vasodilatación en el músculo esquelético y la posterior caída de la resistencia vascular sistémica fueron suficientes para evitar el aumento de la PA. Su exquisita sensibilidad a dosis muy pequeñas de α-bloqueantes como la prazosina apoya el mecanismo propuesto de su hipertensión ortostática., A pesar de que la paciente presentó hipersensibilidad a la Ang II, el sistema renina-angiotensina no pareció desempeñar un papel significativo en su hipertensión, ya que la saralasin no logró embotar la respuesta hipertensiva ortostática y los niveles diferenciales de renina en la vena renal fueron normales, con respuestas apropiadas al cambio posicional.

Las respuestas exageradas a las catecolaminas son bien conocidas en pacientes con fallo autonómico y se cree que son el resultado de la hipersensibilidad a la denervación.,521 algunos pacientes hipertensos, así como la descendencia normotensa de Padres hipertensos, tienen una mayor sensibilidad a los agentes presores con niveles circulantes normales de catecolaminas, pero no se ha notificado un aumento ortostático de la PA en estos casos.

algunas mujeres con prolapso de la válvula mitral presentan aumento de la actividad simpática, manifestándose generalmente como taquicardia ortostática. En tales casos, generalmente se encuentran altos niveles ortostáticos de catecolaminas con aumento de la sensibilidad β.182324 nuestro paciente tenía niveles normales de catecolaminas y aumento de la sensibilidad α-pero no β -., Algunos de sus síntomas, como fatiga, mareos y dolor en el pecho, pueden explicarse por el prolapso de la válvula mitral, pero no explica su hipertensión ortostática. Nuestro paciente presentó una disminución de la sensibilidad barorreceptora, evidenciada por la prueba de fenilefrina y la falta de reducción adecuada del pulso durante la fase de liberación de la maniobra de Valsalva. Este fenómeno también se ha descrito en pacientes con hipertensión25, aunque no está claro si tiene un papel causal o es un resultado de la hipertensión., En el último examen, a pesar de la hipertensión ortostática continuada, el paciente no presentó complicaciones relacionadas con la hipertensión no controlada. Los únicos cambios ojo-suelo se limitaron al estrechamiento arteriolar leve. Debido a los efectos secundarios intolerables, el paciente declinó el tratamiento adicional con fármacos simpaticolíticos o vasodilatadores y fue tratado con diuréticos que no controlaban adecuadamente la hipertensión ortostática.

En resumen, describimos un paciente con hipertensión ortostática marcada, que parece estar mediada por la hiperrespuesta vascular a la activación simpática., La PA del paciente podía ser disminuida por cualquier vasodilatador pero era particularmente sensible a dosis minúsculas de α-bloqueantes. La disminución de la hipertensión ortostática no fue bien tolerada por el paciente y produjo síntomas generalmente observados con hipotensión ortostática, como mareos, cefalea y dolor torácico. El paciente difiere de otros casos reportados de hipertensión ortostática en la literatura. Es importante ser consciente de este fenómeno, ya que se puede pasar por alto si la PA se mide solo con el paciente en posición supina o sentado.,

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