esta primavera, el New England Journal of Medicine (NEJM) publicó un informe revelador sobre las habilidades de colonoscopia de los gastroenterólogos. Lo que encontraron fue sorprendente. Entre los pacientes cuyos médicos extirparon un mayor número de pólipos premalignos (adenomas), la probabilidad de desarrollar cáncer de colon se redujo significativamente. El estudio, que no recibió mucha prensa, reflexiona sobre el valor de la experiencia de los médicos en la realización de procedimientos y cómo eso puede afectar la eficacia de los exámenes de detección del cáncer.,
los gastroenterólogos varían ampliamente en sus tasas de «recogida» de adenoma. Y aunque es ampliamente aceptado que la detección del cáncer de colon mediante colonoscopia puede salvar vidas, se desconoce, y aún no se ha demostrado, hasta qué punto las habilidades de los médicos marcan la diferencia.
de adenomas de colon (Wikimedia Commons)
Este fue un grande, aunque de manera correlativa, el análisis. Los 14 autores del estudio utilizaron registros electrónicos de salud de Kaiser Permanente del Norte de California para encontrar más de 300,000 colonoscopias de detección realizadas entre 1998 y 2010., Los pacientes tenían más de 50 años y recibieron atención en cualquiera de los 17 centros médicos del sistema Kaiser Permanente. Los investigadores perfeccionaron en 264,972 procedimientos que cumplieron con sus criterios, incluyendo que los gastroenterólogos tenían suficiente experiencia para merecer la evaluación. Identificaron y calificaron a 136 médicos que habían realizado al menos 300 colonoscopias, incluyendo al menos 75 con fines de detección. En este estudio, las tasas de detección de adenoma de los médicos oscilaron entre 7.4 y 52.5 por ciento.,
los investigadores clasificaron a los médicos y los asignaron a quintiles – cinco grupos – en función de la frecuencia con la que encontraron pólipos benignos mediante exámenes de detección. Luego evaluaron los registros de los pacientes y encontraron 712 cánceres de colon que se manifiestan entre seis meses y diez años después de la detección. Los resultados fueron claros. Para los pacientes cuyos médicos clasificaron en el quintil más alto de detección de pólipos, la tasa de cáncer de colon fue de solo el 52 por ciento de la de los pacientes cuyas tasas de detección de médicos cayeron en el quintil más bajo; la tasa de cáncer de colon se redujo, esencialmente, a la mitad.,
la habilidad de los médicos afectó la etapa en la que se encontraron los cánceres de colon y recto; entre los pacientes cuyos gastroenterólogos encontraron la mayor cantidad de pólipos, la tasa de tumores avanzados fue solo del 43 por ciento de la que los médicos clasificaron en el quintil más bajo. La diferencia fue aún mayor para los tumores de colon mortales. Los pacientes cuyos médicos tenían tasas de recuperación en el quintil más alto tenían solo el 38 por ciento de las probabilidades, en relación con las del quintil más bajo, de morir por el crecimiento de un cáncer de colon de intervalo., En resumen, los investigadores documentaron una marcada correlación inversa entre la frecuencia de los gastroenterólogos de extirpar pólipos benignos y sus pacientes con cáncer de colon.
los hallazgos, aunque observacionales, fueron «dependientes de la dosis» de una manera que reduce la probabilidad de una explicación casual. Como se describe en el blog, NOW@NEJM ,» cada aumento del uno por ciento en la tasa de detección de adenoma trajo consigo una disminución del tres por ciento en el riesgo de cáncer de intervalo y una disminución del cinco por ciento en el riesgo de cáncer de colon fatal.»
What accounts for variation in polyp detection?, En algunos casos, podría reflejar la demografía o la población a la que atiende un médico; por ejemplo, las personas mayores tienden a tener más pólipos. Pero un factor importante es cuánto tiempo, y mucho, el médico pasa mirando alrededor » allí abajo.»En pocas palabras, algunos médicos son más diligentes en el alcance de las entrañas de un paciente, al pasar un tubo de fibra óptica a través del recto, sigmoide y parte izquierda del colon, hasta llegar al punto donde el dispositivo se acerca al apéndice en el extremo del colon derecho. Los pacientes están lejos de ser uniformes, también, en lo bien o a fondo que pueden prepararse para el examen de detección., Si un paciente no ha limpiado suficientemente su intestino antes de la colonoscopia, el gastroenterólogo puede omitir un parche patológico o un pólipo. Por otra parte, los médicos pueden ser más o menos propensos a revelar a un paciente que no podían ver lo suficientemente bien, que el procedimiento debe repetirse. Factores como el seguro de un paciente, y el reembolso, podrían tener en cuenta.
el American College of Physicians recomienda la detección del cáncer de colon por cualquiera de varios métodos, incluyendo la prueba de muestras de heces para sangre, o colonoscopia, en adultos de riesgo promedio entre las edades de 50 y 75 años. estadounidense., El grupo de trabajo de servicios preventivos dice lo mismo. El American College of Gastroenterology ofrece un plan similar, con una preferencia indicada para la colonoscopia en adultos mayores de 50 años, y no necesariamente con un límite de edad, que están dispuestos a someterse al procedimiento. En relación con esto, esta misma semana Los Anales de Medicina Interna sugieren, en un editorial que acompaña a un nuevo estudio, que la colonoscopia es como un «plátano verde» – vale la pena comprar para el futuro, es decir, rentable, en personas por lo demás sanas mayores de 75 años que no se han sometido a exámenes previos.,
la colonoscopia tiene riesgos a los que no siempre se presta la debida atención: perforación ocasional, prolapso rectal, problemas de anestesia Plus además, el procedimiento es lo suficientemente desagradable como para que muchas personas opten por evitarlo y, en su lugar, opten por análisis de sangre de muestras de heces, que pueden ser tan eficaces como un primer paso para la detección del cáncer.
para cualquier persona que opte por someterse a una colonoscopia de detección, el documento de NEJM debe plantear preguntas: sobre la experiencia del médico y el tiempo que tarda en realizar el procedimiento., La pregunta a considerar es: «¿cuál es su tasa de recogida habitual para pacientes de mi edad, doctor?»Y si le dan un resultado «limpio» después de la colonoscopia, es decir, le dicen que no encontraron nada, es posible que ya no asuma que ese es el resultado que desea escuchar.