es probable que todos recordemos (a pesar de cómo tratamos de olvidar… la refracción que realizamos durante las prácticas de optometría en la escuela: una maquinación de memoria a través de una retinoscopia confusa, cilindro cruzado de Jackson, empuje Draconiano y probable contemplación de por qué no ingresamos a la Podología en su lugar.
también recordamos nuestro horror en el primer día de brindar atención a un paciente real, cuando ninguna de nuestras tácticas bien ensayadas e inexpugnables parecía ir a ningún lado positivo: la respuesta a «¿qué es mejor, ‘ 1 ‘ o ‘2’?»fue devuelto frustrante», No.,»
a lo largo de la educación en optometría, uno escucha el estribillo místico y aparentemente sagaz de profesores bien intencionados, que «la refracción es tanto un arte como una ciencia»; y, durante cuatro años, esta noción atractiva pero enigmática recibe poca elucidación. De hecho, pronto comenzamos a darnos cuenta de que es enormemente difícil explicar ciertos aspectos de este «arte», ya que una magnitud del mismo implica el malestar de descubrir los propios errores (que solo pueden reificarse escasamente en las breves excursiones de tres meses de rotaciones clínicas), y de las interpretaciones del comportamiento humano.,
sin embargo, uno encuentra que ciertas tendencias pueden estar protegidas dentro de las palabras, y en este artículo trataré de exponer algunas consideraciones que he encontrado valiosas en la prescripción de gafas para mis pacientes.
historia
aunque de vez en cuando se examina el miope de catorce dioptrías que nunca ha usado anteojos, y acaba de tropezar en la clínica de optometría para su primer examen de rutina, la abrumadora mayoría de los pacientes que uno conoce tendrán recetas de gafas existentes (Descargo de responsabilidad: no examino a los niños)., En consecuencia, como uno aprende correctamente que la historia es la mitad del examen con respecto a la salud y la enfermedad, también es imperativo hablar con el paciente sobre el estado actual de su visión.
mucho de lo que pretendo prescribir se descubre antes de acercarse al foróptero. Un paciente que se presenta con anteojos, no expresa síntomas de la visión y lee bien la tabla de Snellen, rara vez recibirá un cambio dramático de mi parte en la prescripción de gafas., Como hábito, realizo refracción basal en todos los pacientes nuevos (aunque esto podría ser tan simple como la retinoscopia seca), y aunque puede ser meritorio descubrir que mi paciente asintomático de hecho está sobre minused por una dioptría y media, me sería difícil mejorar todo esto lejos en el esfuerzo inútil del heroísmo refractivo.,
por el contrario, un paciente con quejas específicas de la visión — por ejemplo, dificultad para leer las señales de tráfico, a pesar de la comodidad al mirar la pantalla de su computadora todo el día en el trabajo-me guiará hacia los cambios que probablemente haga, así como a los aspectos de la prescripción que estaré consciente de preservar (por ejemplo, en este ejemplo, el poder agregado equivalente).
en la mayoría de las circunstancias, rara vez se produce una situación positiva al hacer modificaciones dramáticas en los anteojos de una persona cómoda y funcional., Tener una respuesta no equivale a tomar una decisión, y la refracción no es sinónimo de prescripción.
Lensometría
a lo largo de la vena del punto anterior, la lensometría es indispensable en la prescripción de gafas que hago. Los guiones anteriores pueden ser útiles, pero estos pueden ser problemáticos cuando resulta que los anteojos habituales del paciente, de hecho, son de una receta muy diferente., Lo que importa no es necesariamente lo que un médico anterior encontró (aunque esto ocasionalmente es útil para determinar lo que no funcionó), sino lo que el paciente lleva rutinariamente en su cara, y si experimenta claridad y comodidad en esto.
Retinoscopia
en una era de auto-refractores rápidos y de alta precisión, uno se pregunta sobre las ventajas de la retinoscopia dentro de la optometría. En mi opinión, este último no solo puede ser inmediatamente más rápido y más barato (por supuesto, el flujo de cada práctica es distinto), sino que tiene el potencial de ahorrar tiempo y cordura posteriores., Como estudiantes, y al principio de nuestras carreras, encuentro que podemos quedar atrapados bajo los deberes de secuencias de exámenes estrictamente reglamentadas, en las que a menudo la refracción ocurre temprano, y por lo tanto en las que puede durar excesivamente largo. La retinoscopia puede ser un indicador conveniente de cómo debe avanzar un encuentro con un paciente en particular.
yo añadiría, la retinoscopia generalmente puede tomar de treinta a sesenta segundos por ojo., A menos que espere prescribir de mis hallazgos, la refracción objetiva me ayuda a establecer un punto de partida para subjetivo, y desapruebo inquisiciones nauseabundas sobre si el eje de media dioptría de cilindro descansa a lo largo de ochenta y ocho grados u ochenta y siete. Los refinamientos finos, en mi opinión, se adaptan a las respuestas subjetivas.,
por ejemplo, el reflejo retinoscópico — o la ausencia del mismo — sugiere la probabilidad de que la agudeza de una paciente con mala visión sea la manifestación de un problema óptico, y que es hora de seguir adelante con el examen en lugar de viajar veinte minutos hacia el abismo de una refracción que la lleva de 20/200 a un 20/100+1 mejorado ficticio.
finalmente, objective refraction ofrece una especie de baliza de referencia a mi refracción., Sostener una nota mental (o escrita) de dónde comenzamos me dirige a dónde es probable que termine, y si he sido llevado imposiblemente por el mal camino de esta conclusión. Si las respuestas subjetivas de la paciente son vagas o trémulas, o si estira los límites ponderosos de los diales del foróptero de mis resultados de retinoscopia (o auto-refracción) (siempre que tenga confianza razonable en estos), encuentro un fuerte estímulo para detener la locura y recuperar el control de mi refracción.,
No escuches solo lo que quieres escuchar
Los seres humanos tienen una extraña tendencia a confirmar sus sesgos, y en la medicina, incluso más allá del simple cuidado de los ojos, esto puede manchar nuestras observaciones y nuestras decisiones. Con demasiada frecuencia uno imagina el éxito al pasar quince minutos en una refracción, y mover a un paciente de 20/25 a 20/20-2, con dos nuevas dioptrías de esfera y un desplazamiento de treinta y cinco grados en el eje, sin molestarse en cuestionar si los hallazgos son razonables.,
A veces, en optometría, exacerbamos el desorden al descuidar que el paciente, por encima de esta orquestación exhaustiva, ha estado mirando las mismas líneas de texto, coincidiendo con nuestras súplicas cada vez más incandescentes de adivinar letras con las que estábamos menos preocupados durante la medición de la agudeza de entrada de lo que nos hemos convertido al final de nuestros minuciosos esfuerzos. Antes de decidir sobre una receta, es crucial que verifiquemos si nuestras convicciones de hecho son sensatas.,
comprobar con lentes de prueba
no realizo rutinariamente refracción de lentes de prueba, sin embargo, cuando quiero confirmar si un cambio que he encontrado ayudará de hecho a mi paciente, encuentro que soy un poco fanático sobre el uso de lentes de prueba, no en
el marco de prueba (que es tedioso y engorroso, y rara vez se alinea en una cara como lo hacen los anteojos reales), anteojos (siempre que estén bien ajustados y estén en reparación aceptable)., Sumergir una lente de prueba frente a las gafas de un paciente no solo me permite medir su respuesta a mis intenciones, sino que la invita a participar en la decisión que tomaremos. Cuando sucede una respuesta tibia a modificaciones cuestionables, dejo las cosas como están; inversamente, una reacción positiva fuerte y consistente me confirma que se debe emitir un cambio, y demuestra a la paciente, que ahora está explícitamente involucrada en el proceso, que nuestra alteración espera mejorar su visión.
para este propósito, también disfruto tener lentes de prueba plus-cylinder a mano., Hay momentos en que quiero confirmar si un desplazamiento del eje es apropiado, y es mucho más sensato que neutralice y reemplace el cilindro actual con más-y menos – cyl. lentes respectivamente, que me dedico a algunos desgarramiento serpentina de los anteojos de la paciente a través de su cara y a través de sus oídos y nariz.
mire las gafas habituales
hay casos en los que el motivo de las quejas visuales de alguien no es evidente, ya que la refracción produce el mismo resultado que la lensometría, que coincide con la prescripción anterior., Los anteojos existentes deben revisarse en busca de rasguños y manchas, y debe verificarse si un marco se encuentra correctamente en la cara de una persona. Estas observaciones rápidas y menores pueden ayudar a explicar por qué la refracción de uno es o no consistente con las expectativas del médico.
20/20 puede chupar (y, también puede más lentes y carriles de examen cortos)
estamos esclavizados por la desafortunada reliquia de la agudeza visual «20/20» siendo considerada como el estándar de la Buena Vista., Rutinariamente llevo a mis pacientes a 20/15 tanto durante la medición de la agudeza de entrada como después de la refracción, y la gran mayoría, incluso en años posteriores de vida (siempre que tenga una buena salud ocular), lee la línea con éxito. Yo mismo, en condiciones ideales, puedo eek out ~20/6 visión en gráficos capaces de representar un texto tan pequeño.
la razón por la que esto importa es nuestro amor por el más y la inexplicable aversión al menos poder., Antes de ser condenado por pecado cardinal optométrico, debo señalar que abusar demasiado no es un comportamiento deseable, y uno debe ser consciente de evitarlo dadas las repercusiones de la estenopía y de los síntomas de la presbicia prematura. Sin embargo, cuando el uso excesivo de minutos puede causar un nivel de incomodidad, el uso excesivo casi con certeza creará molestia (y volverá a visitar la oficina).
si la refracción del médico anterior le ha permitido a un paciente leer 20/15 o 20/10, entonces presionar tanto más que apenas puede adivinar que la impresión de 20/20 realmente afecta una depreciación legítima de su visión., Además de esto, muchos carriles de examen son solo diez pies, y no utilizan un sistema de espejo para simular el infinito óptico. Aunque el tamaño del texto se puede calibrar para provocar una «visión equivalente a 20/20» a cualquier distancia, la vergencia no se niega simplemente disminuyendo la altura del carácter, y refractando a alguien a una longitud de diez pies (~tres metros) matemáticamente la sobrepasa en un poco más de un cuarto de una dioptría.,
en combinación, el ideal 20/20, la tendencia a sofocar las prescripciones en poder convergente, y la aparente preponderancia de refracciones conducidas a distancias sustancialmente cortas del infinito óptico, forman un peligro sinérgico que puede conducir a dolores de cabeza y repeticiones.
Drop ‘ em (or,…no)
es difícil predecir si la refracción después de la dilatación facilitará o dificultará el ejercicio., Por un lado, con respecto a la retinoscopia, la pupila ancha permite una mayor apreciación del reflejo de la luz; por otro, las aberraciones periféricas del reflejo pueden obstaculizar su interpretación. En cuanto a la refracción subjetiva, una paciente miótica puede tener un rango más amplio de visión clara por profundidad expandida de enfoque, lo que lleva a una refracción menos precisa, mientras que las aberraciones producidas por midriasis pueden desafiar su capacidad para resolver letras pequeñas, y por lo tanto forzar la refracción inexacta.,
dadas estas incertidumbres, mi enfoque es intentar refractar en el estado no dilatado y, si no se cumple con éxito, revisar el procedimiento sobre midriasis.
respeto «20 / feliz»
es necesario determinar qué nivel de detalle el ojo es capaz de resolver, ya que esto ayuda a guiar si se debe realizar una investigación adicional sobre la presencia de patología., Sin embargo, un paciente cuya visión a distancia no corregida es de 20/25-2, y que no tiene dificultad para realizar sus tareas diarias, no necesariamente necesita corrección de espectáculo; por el contrario, alguien que ve 20/20-1, con el potencial de 20/15+2, y un estilo de vida que se beneficia de tan alta resolución visual, muy bien puede beneficiarse de lentes recetadas. Una vez que se ha determinado lo que una persona puede ver, es importante darse cuenta de que nuestro trabajo no es forzar la máxima claridad sobre las personas, sino crear una situación en la que sus ojos ayuden a las actividades de su vida.,
Bum su paciente un poco
establecer las expectativas del paciente adecuadamente es necesario para evitar el fracaso de su confianza en el médico, y es requisito para tener respeto por el ser humano que nos ha permitido participar en el cuidado de su salud y visión. Aunque trabajo para lograr la mejor visión que puedo proporcionar a mi paciente (una combinación de claridad y comodidad), me equivoco en contra de inflar las expectativas a un nivel del cual solo pueden colapsar.,
cuando se realizan grandes cambios, o se elige un nuevo tipo de lente (como progresivos en lugar de bifocales forrados), esto debe explicarse, y el paciente debe ser advertido de que se puede requerir un período de adaptación (digo, hasta dos semanas) para que la nueva receta se sienta cómoda. Además, le digo que, después de esta etapa, si se siente incómoda con los anteojos prescritos, se le anima a volver para una nueva evaluación., Es desafortunado encontrar que una paciente ha usado sus lentes viejas desde su examen anterior porque el nuevo conjunto no funcionó bien para ella, pero ella buscó no «ser una molestia al respecto.»
en el otro extremo del espectro, mi objetivo es ser franco cuando no se ha producido ningún cambio sustancial en la prescripción. Este no es un ensayo sobre las preocupaciones éticas o pecuniarias de proporcionar atención médica, sin embargo, es intuitivo para un profesional cuando sus motivaciones se basan en las finanzas en lugar de los resultados clínicos., Una persona en busca de un nuevo par de anteojos por razones cosméticas o cualquier otro es bienvenido a comprar estos, sin embargo, es responsabilidad del médico revelar cuando una receta es idéntica o ligeramente diferente de la corrección existente. Con respecto al espíritu empresarial, así como a la moralidad, hay dificultades insostenibles en engañar a un paciente para creer que un nuevo par de anteojos le ayudará a ver mejor cuando en realidad esto no es así.,
No refractes a todos
siento la inclinación de activar mi escudo de llama en este momento, pero realmente no creo que cada examen de rutina de un paciente establecido requiera refracción. Como se indicó anteriormente, no se espera que un paciente asintomático que vea bien tenga cambios sustanciales en el estado refractivo. Me parece que a veces somos impulsados a paréntesis más y menos cuarto de dioptrías esferas, y tal vez mover el J. C. C. en su lugar durante unos segundos, de una compulsión mental inexplicable en lugar de como una cuestión de buena práctica., Pasar por los movimientos de esta tarea obsesiva no mejora el resultado para los pacientes, ya que o bien encontramos cambios menores que probablemente no serán de ninguna diferencia consistente para la visión de una persona, o grandes cambios que no tienen sentido y nos dejan contemplando si prescribirlos (lo que, por lo general, no deberíamos).
en conclusión, el arte de la refracción es importante para la gran mayoría de los optometristas a dominar, y con el tiempo lo más probable es que lo haga.,
espero que las observaciones anteriores puedan ayudar a navegar algunos de los obstáculos que uno encuentra en este viaje, mientras evita los males de aprenderlos sobre la locura personal.
mis propias concepciones y enfoque continúan evolucionando, y me pregunto humildemente, si revisitando este ensayo en algún momento en el futuro, cuánto cabeceo o temblor de cabeza podría reanudar.