la manifestación de la infección por Clostridium difficile puede variar desde el transporte asintomático hasta el megacolon tóxico y la colitis potencialmente mortal.,
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Clostridium difficile es un bacilo anaeróbico grampositivo que es un habitante normal de la flora microbiana intestinal en el 5% de los adultos., Es más comúnmente parte de la flora intestinal normal en los bebés, ya que hasta el 50% albergará asintomáticamente C. difficile. Esta tasa disminuye drásticamente después de 12 meses de vida. C. difficile puede, bajo ciertas circunstancias, causar enfermedad sintomática.
C. difficile no forma parte de la flora intestinal normal en la mayoría de los niños y adultos porque su crecimiento es inhibido por otros microorganismos microbianos, como Escherichia coli o Bacteroides. Cuando el equilibrio normal de los numerosos organismos microbianos que habitan el intestino humano se altera, una oportunidad para C., difficile para invadir el tracto gastrointestinal se crea. El uso de antibióticos, particularmente orales y de amplio espectro, causa tal oportunidad. El principal modo de transmisión es fecal-oral. La transmisión por fómites contaminados también es posible. Las esporas de C. difficile pueden permanecer viables hasta por cinco meses en el ambiente. C. difficile está presente en el suelo y es ubicua en el medio ambiente. Las tasas de transporte de heces aumentan significativamente en los pacientes hospitalizados, ya que hasta el 20% de los pacientes hospitalizados pueden albergar asintomáticamente C. difficile., La transmisión puede ocurrir dentro de una institución y resultar en enfermedad en otros pacientes. Las esporas se han cultivado a partir de pisos de hospitales, ropa de cama y baños. También se ha documentado la transmisión de persona a persona en las guarderías. Los factores de riesgo para la enfermedad de C. difficile incluyen el uso de antibióticos, el uso de ciertos medicamentos no antibióticos, a saber, varios agentes quimioterapéuticos (metotrexato, doxorrubicina, cylcofosfamida o fluorouracilo), la alimentación por sonda u otras manipulaciones que comprometen la flora intestinal normal.
el espectro de infección y enfermedad por C., difficile puede incluir transporte asintomático o megacolon tóxico y colitis potencialmente mortal. Los síntomas generalmente comienzan de una a tres semanas después del evento precipitante, como el uso de antibióticos orales, pero pueden ocurrir hasta seis semanas después. La enfermedad grave y potencialmente mortal es más probable que ocurra en niños con neutropenia, enfermedad inflamatoria intestinal o en bebés con enfermedad de Hirschsprung.
la infección por C. difficile y el desarrollo de la enfermedad dependen de varios factores, como la cepa del organismo infeccioso y la presencia de factores de riesgo en el paciente. Cepas de C., difficile puede diferir en su virulencia, ya que la infección con algunas cepas no es tan probable que resulte en enfermedad sintomática como las cepas más toxígenas. La producción de toxinas y la enfermedad clínica están ausentes en aproximadamente el 25% de aquellos con heces con cultivo positivo de C. difficile. Cuando la infección resulta en enfermedad, la mayoría experimentará diarrea acuosa de leve a moderada. Diez a 15% pueden progresar a diarrea sanguinolenta con un proceso inflamatorio más severo. C. difficile produce dos toxinas: la toxina a, una enterotoxina, y la toxina B, una citotoxina., Estas toxinas producen una respuesta inflamatoria dentro del tracto GI que conduce a la secreción de líquidos, aumentos en la permeabilidad capilar y peristalsis, y potencialmente necrosis tisular, lo que resulta en diarrea sanguinolenta y posiblemente perforación y peritonitis. Las toxinas de C. difficile no causan enfermedad por invasión directa del tejido, sino que se unen a los receptores en la mucosa colónica.
casi cualquier antibiótico que interrumpa la flora intestinal normal puede resultar en infección y enfermedad por C. difficile., Varios antibióticos, sin embargo, son más comúnmente implicados: amoxicilina, amoxicilina-clavulanato (Augmentin, GlaxoSmithKline), cefalosporinas de segunda y tercera generación, y clindamicina. Los antibióticos de amplio espectro son los más comúnmente implicados, ya que son más propensos a alterar la flora intestinal normal. También se han implicado antifúngicos, y sorprendentemente, incluso metronidazol y vancomicina (los agentes utilizados para tratar la colitis por C. difficile) se han implicado.
la gravedad potencial de la enfermedad de C. difficile es otra razón por la que los médicos deben limitar el uso de antibióticos., Es importante considerar que la diarrea después del uso de un antibiótico oral no siempre resulta de C. difficile, ya que alrededor del 20% de la diarrea asociada a antibióticos no se debe a C. difficile. La diarrea después del uso de antibióticos es más probable que no sea el resultado de la infección y la enfermedad por C. difficile en pacientes ambulatorios, en comparación con los pacientes institucionalizados tratados con un antibiótico. El uso de un antibiótico también puede resultar en heces sueltas o diarrea al alterar la flora intestinal normal. Porque C., difficile es más probable que se transmita dentro del entorno institucional, la diarrea después del uso de antibióticos en un paciente institucionalizado es más probable que sea el resultado de la infección por C. difficile. Un diagnóstico preciso es importante para las decisiones de tratamiento por varias razones: no todas las cepas de C. difficile son virulentas y producen toxina, C. difficile normalmente puede residir en el intestino de algunos (sin causar enfermedad) y el uso de antibióticos puede resultar en la alteración de la flora intestinal y la formación de heces sin infección por C. difficile. Cultivo para C., difficile en heces tiene un valor predictivo relativamente bajo. Se prefiere el diagnóstico mediante ensayos de citotoxicidad en heces para detectar la presencia de toxinas.
metronidazol o vancomicina
los tratamientos farmacoterapéuticos específicos para la enfermedad de C. difficile son limitados; sin embargo, los tratamientos son efectivos. Alrededor del 25% de los pacientes responderán a la interrupción del antibiótico o medicamento ofensivo solamente, Sin instituir una terapia específica. Cuando esto es inadecuado, se puede usar metronidazol o vancomicina. Metronidazol está bien establecido como el tratamiento de elección.,
El Comité Asesor de prácticas de control de infecciones hospitalarias de los CDC recomienda limitar el uso de vancomicina a la terapia de segunda línea para limitar el desarrollo y la propagación de enterococos resistentes a vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (VRSA). El Libro Rojo de la AAP también recomienda limitar la vancomicina a los pacientes que no responden al tratamiento con metronidazol. Tanto metronidazol como vancomicina son igualmente eficaces en el tratamiento de la enfermedad de C. difficile, con tasas de eficacia mostradas por ensayos clínicos controlados de 80% a 100%., Se han realizado ensayos controlados principalmente con sujetos adultos, aunque no existen razones significativas para creer que las tasas de eficacia en niños probablemente sean diferentes. El tratamiento con metronidazol o vancomicina debe ser por vía oral, ya que la administración oral da lugar a niveles de fármaco localmente altos, y porque la enfermedad de C. difficile afecta las funciones fisiológicas locales. Metronidazol no está disponible comercialmente en una forma de dosificación líquida, pero las recetas para una suspensión se encuentran fácilmente. La vancomicina está disponible comercialmente en forma de dosificación líquida., Cuando la administración oral es difícil o no factible, algunos han sugerido el uso de metronidazol IV, pero solo cuando se usa concomitantemente con vancomicina administrada por vía enteral (por ejemplo, perfusión con catéter). Aunque el metronidazol puede administrarse por vía intravenosa, se prefiere la terapia oral, ya que la evidencia de su eficacia es mayor con esta vía de administración. No hay papel para el uso de vancomicina IV. La vancomicina no se absorbe sistémicamente en una medida apreciable cuando se administra por vía oral; por lo tanto, no hay papel para controlar los niveles de concentración sanguínea.
algunas cepas de C., difficile ha demostrado ser resistente al metronidazol, aunque esto es poco frecuente (< 5%). La vancomicina debe reservarse para pacientes que no responden al metronidazol (aunque esto es poco probable), son alérgicos o intolerantes al metronidazol (pueden causar un regusto metálico desagradable e interactuar con medicamentos que contienen alcohol) o están embarazadas (primer trimestre)., El uso de metronidazol en el embarazo es controvertido, ya que está etiquetado como una droga de la categoría B del embarazo y se ha demostrado por varios estudios que es Seguro cuando se usa en el embarazo del segundo-tercer trimestre. El metronidazol es considerado por los CDC como contraindicado en el embarazo del primer trimestre cuando se usa en el tratamiento de la tricomoniasis. La mejoría con el tratamiento con metronidazol o vancomicina se debe observar a las 48 horas; el fracaso terapéutico no se debe evaluar hasta el día 6 del tratamiento. Diez días de tratamiento es óptimo.
Los agentes Antimotilidad no tienen papel en el tratamiento de la C., enfermedad difficile, ya que su uso puede promover la retención de toxinas y la formación de ieo. Debido a que el tratamiento con metronidazol o vancomicina es tan efectivo, las decisiones de tratamiento alternativo deben ser poco frecuentes. Sin embargo, las opciones incluyen bacitracina o colestiramina (para unirse a la toxina). La eficacia de ninguna de estas terapias está bien documentada.
las recaídas de la infección y la enfermedad por C. difficile son comunes. Se han notificado tasas de recaída de hasta 33% dentro de una a seis semanas. La mayoría de las recaídas son reinfecciones y no el fracaso de la terapia previa., Se pueden presentar numerosas recaídas en algunos niños, y se han notificado hasta 20 episodios de recaídas. Las recaídas generalmente no son más graves que las infecciones previas. Algunas pruebas sugieren que las recaídas son menos probables si los episodios previos se trataron solo con terapia de apoyo. Las recaídas pueden deberse a la supervivencia de las esporas durante varios meses, con eventual germinación y producción de la enfermedad. El metronidazol o la vancomicina no reducen eficazmente la supervivencia de las esporas. Después de la terapia para C., enfermedad difficile, es beneficioso limitar el uso de antibióticos orales en general, en un intento de acelerar el desarrollo de la flora intestinal normal, que es probable que reduzca las recaídas.
cuando se presentan recaídas, deben tratarse como infecciones iniciales, con metronidazol como terapia preferida. Ningún tratamiento se ha mostrado superior en un ensayo controlado, y las recaídas generalmente responden bien al tratamiento. La dificultad en algunos pacientes puede ser la prevención de recaídas continuas. Debido a esto, se han sugerido otras terapias, y algunas han sido evaluadas por ensayos controlados., Los más estudiados son los probióticos-organismos microbianos no patogénicos que restauran la flora intestinal normal y el equilibrio. Se han publicado los resultados de ensayos controlados con probióticos, a saber, Lactobacillus GG (Culturelle, Conagra) o Saccharomyces boulardi (no disponible comercialmente en los Estados Unidos), que documentan la eficacia de estas terapias. La mayor parte de la evidencia se ha demostrado con sujetos adultos, aunque la Evidencia limitada en niños también es prometedora., Un ensayo aleatorizado controlado con placebo en sujetos adultos comparó Saccharomyces boulardii con metronidazol o vancomicina con terapia antibiótica sola. Las tasas de recidiva se redujeron en casi 50% con el tratamiento con Saccharomyces boulardii.
no todos los probióticos pueden tener una eficacia similar, ya que el éxito con su uso depende de la capacidad del organismo para sobrevivir y adherirse al intestino humano, así como su capacidad para inhibir el crecimiento de C. difficile. La eficacia de los productos de cultivo de yogur nutricional comúnmente disponibles es cuestionable.,
otras terapias para la prevención de recaídas incluyen metronidazol a largo plazo o vancomicina (por ejemplo, uno o dos meses administrados de forma intermitente) con o sin colestiramina, vancomicina más rifampicina o inmunoglobulina IV (en niños con deficiencia documentada de IgG anti-toxina A). También se ha sugerido el uso de enemas que contienen heces de sujetos sanos, aunque las consideraciones prácticas de esta terapia son obvias. Es difícil exagerar la importancia de las prácticas importantes de control de infecciones, a saber, el lavado de manos, en la prevención de la infección por C. difficile, la enfermedad y la recaída., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective
bacitracin cholestyramine
· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole
antimotility agents
· Contraindicated
For more information:
- Fekety R., Guías para el diagnóstico y manejo de la diarrea y colitis asociadas a Clostridium difficile. Amer J Gastroenterol. 1997;92:739-50.
- Teasley DG. Ensayo aleatorizado prospectivo de metronidazol versus vancomicina para diarrea y colitis asociadas a Clostridium-difficile. Lanceta. 1983:1043-6.
- Comité Asesor de control de infecciones hospitalarias. Recomendaciones para prevenir la propagación de enterococos resistentes a vancomicina. Amer J Control De Infecciones. 1995;23:87-94.
- McFarland LV., Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de Saccharomyces boulardii en combinación con antibióticos estándar para la enfermedad de Clostridium difficile. JAMA. 1994;271:1913-8.
- ASHP declaración de posición terapéutica sobre el uso preferencial de metronidazol para el tratamiento de la enfermedad asociada a Clostridium difficile. Amer J Health-System Pharmacy. 1998;55:1407-11.
- Biller JA. Tratamiento de la colitis por Clostridium difficile recurrente con Lactobacillus GG. J Pediatr Gastroenterol Nutrition. 1995;21:224-6.
- Pruksananonda P., Múltiples recaídas de diarrea asociada a Clostridium difficile que responden a un curso prolongado de colestiramina. Pediatr Infect Dis J. 1989; 8: 175-8.
- Pochapin M. el efecto de los probióticos sobre la diarrea de Clostridium difficile. Amer J Gastroenterol. 2000; 95 (Suppl 1): S11-S13.
- Leung dy. Tratamiento con gamma globulina administrada por vía intravenosa de la colitis crónica recidivante inducida por la toxina de Clostridium difficile. J Pediatr. 1991;118:633-7.,
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