aunque Restasis (0.05% ciclosporina A, Allergan) solo ha sido aprobado por la administración de alimentos y Medicamentos para el tratamiento del ojo seco, los oftalmólogos lo están utilizando fuera de etiqueta para tratar muchas otras afecciones. Estos son algunos de los usos que los médicos e investigadores están explorando.
indicaciones de la FDA
Los estudios de fase III han encontrado que la ciclosporina A es segura y eficaz en el tratamiento de la enfermedad del ojo seco de moderada a grave.
en un estudio de fase III se comparó la eficacia y la seguridad de la ciclosporina A al 0,05% y 0.,1% de emulsiones oftálmicas al vehículo en pacientes con enfermedad de ojo seco de moderada a grave.1 Este estudio aleatorizado, multicéntrico, doble enmascarado incluyó 877 pacientes con enfermedad de ojo seco de moderada a grave. Los pacientes fueron tratados dos veces al día con ciclosporina a 0,05% o 0,1% o vehículo. El tratamiento con ambas concentraciones de ciclosporina proporcionó una mejora significativa en comparación con el vehículo en la tinción corneal y los valores categorizados de Schirmer. Además, ciclosporina 0.,El tratamiento del 05% también proporcionó mejoras significativamente mayores en tres medidas subjetivas de la enfermedad de ojo seco en comparación con el vehículo: visión borrosa, necesidad de lágrimas artificiales concomitantes y evaluación por parte del médico de la respuesta global al tratamiento. No hubo efecto dosis-respuesta, y ambos tratamientos con ciclosporina A mostraron un excelente perfil de seguridad, sin hallazgos significativos de seguridad adversos tópicos o sistémicos.
Figura 1. Infección fúngica en un paciente con trasplante de córnea.,
En otro estudio de fase III se evaluó la seguridad de la emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,1% durante un periodo de uno a tres años en pacientes con ojo seco de moderado a grave.2 Este fue un ensayo clínico no aleatorizado, multicéntrico y abierto que incluyó 412 pacientes a los que se les administró previamente durante seis a 12 meses ciclosporina al 0,05% o al 0,1% en ensayos previos de fase III. Los pacientes inyectaron ciclosporina oftálmica al 0,1% dos veces al día en ambos ojos durante un máximo de tres períodos consecutivos de 12 meses. El estudio encontró que la ciclosporina 0.,La emulsión oftálmica al 1% tomada durante uno a tres años fue segura y bien tolerada y no se asoció con efectos secundarios sistémicos.
«Estos resultados complementan el registro de seguridad de la emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05% disponible en el mercado», dice Stephen C. Pflugfelder, MD, uno de los autores del estudio. El Dr. Pflugfelder es profesor de Oftalmología en Baylor College Of Medicine en Houston.
añade Eric D., Donnenfeld, MD, Profesor Asociado de Oftalmología en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York, Ciudad de Nueva York, «Los estudios de la FDA han demostrado que este es un medicamento extraordinariamente eficaz para tratar a pacientes que no producen suficientes lágrimas de calidad. Estos estudios mostraron que el 15 por ciento de los pacientes a los que se les administró Restasis triplicaron sus puntuaciones de Schirmer.»
Además, un estudio realizado por Karl Stonecipher, MD, y colegas encontró que es un tratamiento eficaz para los pacientes que sufren de ojo seco severo.,3 el estudio incluyó a 4,504 oftalmólogos, optometristas y médicos de atención primaria de todos los Estados Unidos. Los datos se obtuvieron de encuestas de pacientes que incluyeron preguntas relacionadas con las experiencias de los pacientes con ciclosporina tópica a emulsión oftálmica al 0,05%. Un total de 5,884 pacientes completaron el estudio, y la gran mayoría de los pacientes eran mujeres. Los pacientes que completaron el estudio lograron reducciones significativas de 30 por ciento en la gravedad de los síntomas y de 31 a 36 por ciento en las alteraciones de la actividad en relación con el valor inicial., El inicio del alivio se observó en una semana por el 32 por ciento de los pacientes y en tres semanas por el 73 por ciento.
«Estos fueron pacientes de ojos secos leves a graves que típicamente presentaron quejas relacionadas con los ojos secos», dice el Dr. Stonecipher, quien ejerce en privado en el TLC Eye Center en Greensboro, Carolina del Norte. «la diferencia más notable entre este estudio y los estudios de la FDA es la rapidez de respuesta., Lo atribuyo al hecho de que los pacientes que inicialmente se inscribieron en los estudios de la FDA fueron los pacientes de ojo seco severo en los que nada más funcionó, a diferencia del paciente de ojo seco general que se ve en la práctica diaria.»
indicaciones no FDA
uno de los principales usos fuera de etiqueta de la Restasis es para la prevención y el tratamiento del ojo seco post-LASIK, según el Dr. Donnenfeld. Él pretrata a todos los pacientes con ojo seco leve a moderado antes de LASIK. La Restasis no solo mejora los síntomas del ojo seco después del LASIK, sino que también puede mejorar los resultados de agudeza visual después del LASIK., «La superficie ocular es más regular y los pacientes logran una mejor calidad de visión con un brillo y un halo reducidos», dice.
Figura 2. Varios casos de disfunción de la glándula meibomiana.
Un estudio enmascarado reciente incluyó 42 ojos de 21 pacientes de ojo seco miope que fueron considerados candidatos pobres para LASIK.4 fueron divididos aleatoriamente en dos grupos de tratamiento. Un grupo recibió sin conservar lágrimas artificiales, y el otro grupo recibió Restasis., La caída se suspendió durante 48 horas después de la operación y luego se reanudó durante tres meses adicionales. Los ojos que recibieron Reestasis tuvieron una agudeza visual significativamente mejor postoperatoria no corregida al mes y en muchos casos al año. Además, la agudeza visual mejor corregida en una semana fue mejor en el grupo de Reestasis, y parecía que estos ojos se estaban recuperando más rápido.
Dr., Stonecipher también informó recientemente que la Reestasis en pacientes LASIK con ojo seco crónico produjo una mejora en los síntomas del paciente después del LASIK y disminuyó el impacto de los síntomas del ojo seco en las actividades diarias de los pacientes. (Stonecipher KG, McMackin N. inicio del alivio de los síntomas en pacientes con ojo seco crónico después del tratamiento con ciclosporina 0,05% emulsión oftálmica. Presentado en la reunión anual de la Sociedad Americana de cataratas y Cirugía Refractiva 2005.) En este estudio, la mayoría de los pacientes notaron alivio de sus síntomas en tres semanas y una reducción en el uso concomitante de lágrimas artificiales.,
según el Dr. Pflugfelder, uno de los usos fuera de etiqueta más efectivos de la Restasis es para el tratamiento de afecciones de tipo alérgico. «Los pacientes con eccema o dermatitis atópica pueden tener inflamación conjuntival y corneal muy severa. Restasis funciona muy bien para estos pacientes», dice.
un estudio reciente encontró que la ciclosporina tópica a 0.05% es segura y efectiva para aliviar los signos y síntomas de queratoconjuntivitis atópica severa refractaria al tratamiento tópico con esteroides.,5 en este estudio, se asignó al azar a 22 pacientes con queratoconjuntivitis atópica a recibir gotas oftálmicas al 0,05% o placebo durante un período de 28 días seis veces al día durante las primeras dos semanas y luego cuatro veces al día durante las últimas dos semanas. El estudio encontró que la ciclosporina A tenía algún efecto en el alivio de los signos y síntomas de la queratoconjuntivitis atópica grave.
Figura 3. El uso de Restatis puede ayudar a un paciente con queratitis de Thygeson a evitar los corticosteroides y el consiguiente riesgo de cataratas.
Dr., Pflugfelder señaló que la Restasis también es efectiva en el tratamiento de la queratoconjuntivitis vernal. «Este tipo de queratoconjuntivitis alérgica e inflamatoria suele ocurrir en hombres jóvenes. Puede ser severo y cegador», dice.
señaló que la Restasis es una mejor opción que los esteroides para tratar tanto la queratoconjuntivitis atópica como la queratoconjuntivitis vernal porque las afecciones son crónicas y pueden durar años., «Estos pacientes requerirían gotas de esteroides muy frecuentes, a veces cuatro veces al día, para controlar la enfermedad, por lo que son propensos a desarrollar complicaciones con esteroides, como cataratas, glaucoma o infecciones. La Restasis es un medicamento extremadamente seguro que se puede usar de forma crónica», dice.
otro uso fuera de etiqueta es la prevención del rechazo del trasplante de córnea. En estos casos, Restasis se utiliza como un agente ahorrador de esteroides o como un suplemento a los esteroides. «El rechazo del trasplante está mediado en gran parte por los linfocitos T, que son las principales células inmunorreguladoras del cuerpo., La ciclosporina es un potente inhibidor de los linfocitos T y previene su activación», explica el Dr. Pflugfelder.
también es eficaz para el manejo del glaucoma post-trasplante de córnea, según el Dr. Donnenfeld, quien publicó un artículo sobre este tema.6 muchas veces, el glaucoma es inducido por corticosteroides. «En los pacientes que tienen glaucoma después de un trasplante de córnea, si les quitamos su esteroide y los ponemos en reposo, tienen una reducción significativa en la presión», dice. De hecho, estos pacientes tienen una disminución media de la presión intraocular de 8,2 mmHg.
según Henry D., Perry, MD, La Restasis también puede prevenir que un receptor de trasplante de córnea fáquica desarrolle cataratas. «Esto es especialmente útil en pacientes que son jóvenes y que tienen queratocono, dice el Dr. Perry, Profesor Clínico Asociado en Weill Medical College. «La Restasis protege sus córneas y previene los problemas que pueden ocurrir con el uso a largo plazo de corticosteroides, en términos de cataratas y glaucoma secundario.»
Los Doctores Donnenfeld y Perry también han encontrado que la Restasis es útil en el tratamiento de infecciones fúngicas en pacientes con queratoplastia (ver Figura 1)., (Perry HD, Donnenfeld ED, Kornstein H, Kanellopoulos AJ. Ciclosporina tópica A en el manejo de queratoplastia terapéutica para queratitis micótica. Presentado en la reunión anual de la Academia Americana de Oftalmología de 1999.)
«Lo usamos junto con medicamentos no esteroidales en un esfuerzo por evitar los corticosteroides en el postoperatorio», dice el Dr. Perry. «Esto es importante porque los esteroides postoperatorios potencian el crecimiento excesivo de hongos y pueden aumentar la probabilidad de una recurrencia de hongos., Por lo tanto, al evitar los corticosteroides, mejoramos el pronóstico para nuestros pacientes de que la queratoplastia tendrá éxito, tanto en términos de claridad como, lo más importante, en la erradicación de la infección fúngica.»
además del ojo seco con deficiencia acuosa, la Restasis también trata eficazmente la disfunción de la glándula meibomiana (ver Figura 2).7 en un estudio prospectivo, 33 pacientes con disfunción de la glándula de Meibomio fueron aleatorizados para recibir Reestasis o placebo dos veces al día durante tres meses., Se evaluaron al inicio y al final de cada mes para detectar síntomas subjetivos y signos objetivos, como inclusiones de la glándula de Meibomio, inyección vascular del margen del párpado, telangiectasia tarsal, tinción con fluoresceína, tiempo de ruptura de la lágrima y puntuaciones de Schirmer.
el estudio encontró que, en la visita de tres meses, varios hallazgos objetivos del examen mejoraron estadísticamente significativamente en el grupo de Reestasis en comparación con placebo. Estas diferencias incluyeron inyección vascular del margen del párpado, telangiectasia tarsal y tinción con fluoresceína., El hallazgo más significativo fue la mayor disminución en el número de inclusiones de glándulas meibomianas en el grupo de Reestasis, dice el Dr. Donnenfeld.
señala que la Restasis también es efectiva para el tratamiento de la ulceración corneal inflamatoria, úlceras corneales reumatoideas, artritis reumatoide juvenil pauciarticular, iridociclitis y conjuntivitis leñosa.
según el Dr. Pflugfelder, la Restasis también es efectiva para ciertos tipos de queratitis superficial que típicamente ocurren después de la conjuntivitis., Dice que la queratitis superficial puede ocurrir tan pronto como dos semanas después de la conjuntivitis y puede durar meses o años. Porque puede ser crónica, Restasis puede ser una mejor opción de tratamiento de esteroides.
la queratitis punctata superficial de Thygeson tiene un aspecto similar, y su causa es desconocida (ver Figura 3). La Restasis es una buena opción para estos pacientes porque muchos son muy jóvenes, y los corticosteroides pueden causar una catarata si se usan con la suficiente frecuencia. Los niños corren un mayor riesgo de cataratas solo por su edad y su esperanza de vida.
DRS., Donnenfeld y Perry también publicaron un estudio que muestra que la Reestasis es útil como terapia primaria o complementaria para la queratoconjuntivitis límbica superior.8 » Lo utilizamos como tratamiento para estos pacientes y también para ayudar a mantenerlos en un estado de reposo relativo. De esta manera, evitamos el uso de corticosteroides a largo plazo», dice el Dr. Perry.
Su estudio incluyó cinco pacientes diagnosticados con queratoconjuntivitis límbica superior de Theodore. Se usaron gotas tópicas de ciclosporina a 0,5% cuatro veces al día en ambos ojos., Los cinco pacientes tuvieron una mejoría a largo plazo de la irritación y la sensación de cuerpo extraño, así como una mejoría de la inyección y la queratitis filamentosa. Excepto por el ardor en la instilación, no hubo complicaciones relacionadas con esta terapia.
El Dr. Pflugfelder también utiliza la Restasis en pacientes con queratitis estromal herpética.
«también lo uso profilácticamente en pacientes con tiroiditis de Hashimoto», dice el Dr. Perry. «Estos pacientes tienen una probabilidad del 20 al 45 por ciento de desarrollar queratoconjuntivitis seca., Con esta alta probabilidad, utilizando Restasis en forma profiláctica es beneficioso y justificable,» él dice.
el futuro de la Restasis
debido a que la Restasis es un modulador de las células T, cualquier paciente con una enfermedad mediada por células T se beneficiará de su uso, y la Restasis tiene varios beneficios sobre los esteroides:
• inhibe los linfocitos T.
* no causa aumento en la PIO.
* no causa disminución en la cicatrización de heridas.
• no inhibe el sistema fagocítico.
* no causa cataratas.
• * no tiene efecto sobre la replicación viral.,
• mejora la función lagrimal.
«Hay oportunidades para su uso que aún no hemos explorado», dice el Dr. Donnenfeld. «A medida que aumenta nuestra comodidad con ciclosporina, se dilucidarán nuevas indicaciones para su uso. Su combinación única de alta eficacia terapéutica y modulación específica de células T sin afectar las vías inflamatorias lo convierte en un fármaco de muy bajo riesgo para el tratamiento de estas diferentes enfermedades.»
1. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL., Dos estudios multicéntricos aleatorizados de la eficacia y seguridad de la emulsión oftálmica de ciclosporina en la enfermedad del ojo seco de moderada a grave. Grupo De Estudio CsA Fase 3. Ophthalmology 2000;107:1220.
2. Barber LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Evaluación de seguridad fase III de la emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,1% administrada dos veces al día a pacientes con enfermedad del ojo seco durante un máximo de 3 años. Ophthalmology 2005; 112: 1790-1794.3. Stonecipher K, Perry HD, Gross Rh, Kerney DL. El impacto de la emulsión tópica de ciclosporina a 0,05% en los resultados de los pacientes con queratoconjuntivitis seca., Curr Med Res Opin 2005;21: 1057-1063.
4. Salib G, McDonald M, Smolek M. Safety and efficacy of cyclosporine 0.05% drops vs.unpreserved artificial tears in dry eye LASIK patients. J Cataract Refract Surg In press.
5. Akpek EK, Dart JK, Watson s, et al. Un ensayo aleatorizado de ciclosporina tópica al 0,05% en queratoconjuntivitis atópica tópica resistente a esteroides. Ophthalmology 2004; 111: 476-482.
6. Perry HD, Donnenfeld ED, Kanellopoulos AJ, Grossman GA. Ciclosporina tópica A en el manejo del glaucoma post-queratoplastia. Cornea 1997; 16: 284-288.
7., Perry HD, Doshi-Carnevale s, Donnenfeld ED, Solomon R, Biser SA, Bloom AH. Eficacia de la ciclosporina a tópica disponible comercialmente al 0,05% en el tratamiento de la disfunción de la glándula meibomiana. Cornea in press.
8. Perry HD, Doshi-Carnevale s, Donnenfeld ED, KORNSTEIN HS. Ciclosporina tópica a 0,5% como posible nuevo tratamiento para la queratoconjuntivitis límbica superior. Ophthalmology 2003;110: 1578-1581.