Una vez que la fibra aferente primaria termina en la médula espinal, hace conexiones químicas y físicas con otras células, incluidas las neuronas secundarias. La señal se pasa de la fibra aferente primaria a la neurona secundaria, que lleva la señal al cerebro. No es hasta que la señal llega a la corteza que el cerebro se da cuenta del dolor.,
detección de un estímulo nocivo
El dolor se puede detectar (o sentir) en la mayoría de los tejidos del cuerpo, excepto en el cartílago sano y el propio cerebro. Los elementos clave involucrados en la detección son:
- un estímulo amenazante o dañino (nocivo);
- unidades que pueden responder a diferentes estímulos nocivos (terminaciones nerviosas sensoriales con receptores).
Los estímulos nocivos se dividen tradicionalmente en tres categorías: química, térmica o mecánica., Para iniciar una señal de dolor, el estímulo tiene que estar por encima de una intensidad particular (umbral) que sería suficiente para causar daño a los tejidos. Ejemplos de estos incluyen:
un estímulo nocivo es detectado por los receptores que están situados en la membrana celular de la terminación nerviosa sensorial. Los receptores son proteínas que se producen en el cuerpo celular del nervio y luego se transfieren a la superficie de la terminación nerviosa. Los tipos de receptores en la terminación nerviosa sensorial determinan el tipo de estímulo al que la célula nerviosa puede responder, y hay muchos tipos., Los receptores que detectan el dolor (o estímulos nocivos) se encuentran en las terminaciones nerviosas de las fibras aferentes primarias a-delta y C (tabla 1, adjunta). Las fibras a-beta aferentes primarias responden a estímulos no nocivos, como el tacto.
un estímulo mecánico, como un estiramiento excesivo de una fibra muscular o una rotación excesiva de una articulación, hace que los receptores en la superficie de la terminación nerviosa se estiren. El calor o el frío nocivos cerca de la terminación nerviosa y las sustancias químicas nocivas interactúan con receptores específicos., El receptor responde al evento desencadenante químicamente de una de tres maneras:
- agonismo/excitación: el potencial eléctrico de la célula se eleva por encima del umbral de activación y se inicia un potencial de acción;
- sensibilización: facilita que la célula alcance su umbral de generación de potencial de acción;
- antagonismo/hiperpolarización: dificulta que la célula alcance su umbral de generación de potencial de acción.,
implicaciones para la práctica
los receptores Mu (μ) se encuentran en las terminaciones nerviosas sensoriales del sistema nervioso periférico, así como en la médula espinal, el cerebro, el intestino y muchos otros lugares. Cuando un medicamento opioide, como la morfina, se une a un receptor mu, actúa como antagonista y hace que sea más difícil que la célula nerviosa se excite (Marvizon et al, 2010). La administración de morfina por cualquier vía permite la propagación de la droga a través de todo el cuerpo., Sin embargo, a pesar del hecho de que la morfina puede inhibir la excitación de la neurona sensorial en el sitio de una lesión, no hay consenso sobre si la aplicación tópica de morfina a heridas dolorosas es una terapia efectiva y segura (Farley, 2011).
convertir un estímulo en una señal de dolor
El agonismo de los receptores en las terminaciones nerviosas sensoriales conduce a la excitación del nervio sensorial mediante la producción de un potencial de acción (Fig 2, adjunta). Las señales nerviosas son conducidas a lo largo de los axones por el movimiento de iones cargados eléctricamente., Para iniciar este proceso, el interior de la célula nerviosa tiene que cambiar de carga negativa (aproximadamente-65mv) a carga positiva. Esto se llama despolarización.
la interacción de los agonistas con los receptores causa cambios en la membrana celular, abriendo poros llamados canales iónicos que permiten que los iones positivos (sodio y calcio) entren en la célula nerviosa. A medida que los iones de sodio y calcio cargados positivamente se mueven hacia la célula, se vuelven más cargados positivamente. Esto continúa a un pico de alrededor de 55mV, que se llama el umbral de activación.,
una vez alcanzado el umbral de activación se inicia un potencial de acción. El umbral de activación de los nociceptores varía en todo el cuerpo, siendo la córnea en el ojo un sitio donde el umbral es relativamente bajo en comparación con la piel, por ejemplo. Esto significa que el grado de estímulo requerido para desencadenar el dolor en la córnea es mucho más bajo que la piel.
alcanzar un potencial de acción depende de la cantidad de estímulo – un estímulo grande causará una reacción en un alto número de receptores, y esto ayudará a la célula a alcanzar su umbral más rápidamente., Un estímulo de bajo nivel podría causar una interacción con algunos receptores y una afluencia de una cantidad relativamente pequeña de iones positivos; esto no será suficiente para desencadenar un potencial de acción.
El daño significativo del tejido causa porciones de agonistas, así que la célula nerviosa alcanzará su umbral potencial de la acción, y lo hará un número de veces en sucesión rápida. Esto significa que el nervio se disparará con frecuencia (por ejemplo, 50 potenciales de acción por segundo), lo que crea una alta intensidad de dolor., Un disparo menos frecuente (por ejemplo, un potencial de acción por segundo) producirá una menor intensidad de dolor si conduce a dolor en absoluto. El número máximo de potenciales de acción que una fibra sensorial puede alcanzar es de aproximadamente 100 por segundo (Bear et al, 2001). El potencial de acción se transmite rápidamente a lo largo del axón hasta que alcanza la terminal de la fibra nerviosa sensorial en el asta dorsal.
una vez que se ha creado un potencial de acción, la célula nerviosa bombea activamente iones positivos hacia el líquido extracelular para volver a su potencial de reposo.,
estas células nerviosas excitables pueden compararse con una botella de cola: se sientan silenciosamente efervescentes, y mientras tienen el potencial de hacer algo, se necesita una entrada de energía. Si se agrega un dulce de Menta Suave a la botella, se alcanza el potencial de acción y el efervescente ya no es silencioso sino ruidoso y tiene suficiente energía para llevar la cola fuera de la botella y al aire.
en el escenario cola usted es el estímulo e interactúa con la célula quitando la tapa (abriendo un canal iónico). El dulce de menta representa los iones positivos., Si se deja caer una porción muy pequeña del dulce en la botella, todavía verá una reacción, pero no lo suficiente como para causar la explosión, no alcanzó el umbral de activación.
una mayor cantidad de menta causaría una reacción mayor. Llega un punto en el que hay «suficiente» de lo dulce y la gran reacción no se puede prevenir. Este es el umbral de activación y la razón por la que estas células nerviosas se llaman todo o nada: se activará o no un potencial de acción. La intensidad del dolor depende de la frecuencia con la que se activan los potenciales de acción.,
en situaciones donde hay lesión tisular, se requiere menos estímulo para desencadenar el dolor y el dolor provocado por ese estímulo es desproporcionadamente grande. Este proceso se denomina sensibilización periférica. Es el resultado de las sustancias químicas liberadas en el proceso inflamatorio que hacen que los receptores y los canales iónicos sean más excitables, más listos para reaccionar. En la analogía de la botella de cola esto sería como darle a la botella de cola un pequeño batido antes de poner la menta.
implicaciones para la práctica
La comprensión de los receptores está aumentando todo el tiempo y esto mejora el manejo del dolor., El receptor TRPV1 responde a altas temperaturas (por encima de 42°C), al ácido y al ingrediente activo del chile (capsaicina). La presencia de receptores TRPV1 en las membranas mucosas es lo que hace que los alimentos que contienen Chile se sientan calientes. Estos son los receptores que hacen que el spray de pimienta sea una medida de prevención de ataques extremadamente efectiva, y la razón para evitar frotarse los ojos después de preparar chiles.,
la activación repetida de los receptores TRPV1 puede cansarlos temporalmente, por lo que hay muchas preparaciones para aliviar el dolor que se dirigen a estos receptores, incluida la crema de capsaicina, que se aplica a la piel. Una vez que la sensación de ardor ha desaparecido, el nociceptor no puede activarse durante unas horas. Esto se ha utilizado para aliviar el dolor neuropático (causado por daño o disfunción de los nervios sensoriales) (Hoper et al, 2014), y en la artritis (Laslett y Jones, 2014).,
la prostaglandina es una sustancia química producida en la inflamación que sensibiliza las terminaciones nerviosas sensoriales locales por interacción con un receptor llamado PGE2. Los medicamentos antiinflamatorios como el ibuprofeno reducen el dolor al inhibir la producción de prostaglandina, por lo que las terminaciones nerviosas tienen un umbral normal de activación en lugar de un umbral reducido, incluso cuando los tejidos están dañados.,
desafortunadamente, aunque los antiinflamatorios son extremadamente efectivos en la reducción del dolor, también tienen una serie de problemas asociados con su uso, incluyendo irritación gástrica y ulceración, disfunción renal, aumento del riesgo de formación de trombo, broncoespasmo en algunas personas con asma y aumento del tiempo de sangrado (Bruno et al, 2014). El Instituto Nacional de Salud y excelencia en la atención ha elaborado directrices sobre cuándo utilizarlas y cómo utilizarlas en una variedad de trastornos y situaciones., En general, el consejo es usarlos en la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo (Niza).
conclusión
el dolor agudo es una sensación causada por la activación de los receptores del dolor en todo el cuerpo (excepto el cerebro y el cartílago) con estímulos químicos, mecánicos o térmicos. Se necesita una cierta cantidad de estímulo para activar un potencial de acción, pero una vez que se ha alcanzado el umbral de activación, la señal de dolor se transmitirá rápidamente a la médula espinal y desde allí al cerebro. Una vez que la señal llega al cerebro nos damos cuenta del dolor.,
la intensidad del dolor suele ser proporcional a la intensidad del estímulo. En una parte lesionada del cuerpo, el umbral para la activación de los receptores del dolor se reduce y este aumento de la sensibilidad sirve para recordarnos que debemos proteger el área lesionada mientras se lleva a cabo la curación. Los receptores del dolor pueden agotarse mediante el uso de capsaicina, mientras que el umbral de activación puede elevarse mediante el uso de morfina o medicamentos antiinflamatorios.,
la segunda parte de esta serie analizará el movimiento de la señal de dolor hacia la médula espinal y el cerebro y cómo el conocimiento de esta vía puede ayudar a proporcionar un Alivio efectivo del dolor.,los receptores de ain varían en todo el cuerpo, con la córnea en el ojo siendo más sensible que la piel, por ejemplo
Bear M F et al (2001) the somatic Sensory system., In: Bear M F et al (eds) Neuroscience: Exploring the Brain. Baltimore, MA: Lippincott Williams and Wilkins.
Bruno A et al (2014) Variability in the response to non-steroidal anti-inflammatory drugs: mechanisms and perspectives. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology; 114: 1, 56-63.
Farley P (2011) ¿deben considerarse eficaces y seguros los analgésicos opioides tópicos cuando se aplican a lesiones cutáneas crónicas? Journal of Pharmacy and Pharmacology; 63: 6, 747-756.,
Hoper J et al (2014) capsaicina de alta concentración para el tratamiento del dolor neuropático periférico: efecto sobre los síntomas somatosensoriales e identificación de los respondedores al tratamiento. Investigación médica actual & opinión; 30: 4, 565-574.
Laslett LL, Jones G (2014) Capsaicin for osteoartritis pain. Progress in Drug Research; 68: 277-291.
Marvizon J C et al (2010) Farmacología del sistema opioide. En: Beaulieu P et al (eds) Pharmacology of Pain. Seattle WA: Asociación Internacional para el estudio del dolor.,Merksy H, Bogduk N (1994) IASP Taxonomy. Parte III: Términos de dolor, una lista actual con definiciones y notas sobre el uso. In: Merksy H, Bogduk N (eds) Classification of Chronic Pain. Seattle: IASP Press.
National Institute for Health and Care Excellence (2015) temas terapéuticos clave: fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Londres: NICE.