elegibilidad e inscripcióneditar
Las personas con Medicare son elegibles para la cobertura de medicamentos recetados bajo un plan de la Parte D si están inscritas para los beneficios bajo Medicare Parte A y/o Parte B., Los beneficiarios obtienen el beneficio de medicamentos de la Parte D a través de dos tipos de planes administrados por compañías de seguros privadas u otros tipos de patrocinadores: los beneficiarios pueden unirse a un plan de medicamentos recetados independiente (PDP) solo para cobertura de medicamentos o pueden unirse a un plan de salud público de la Parte C que cubre conjuntamente todos los servicios hospitalarios y médicos cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare como mínimo, y generalmente cubre los costos de atención médica adicionales no cubiertos por las Partes A y B de Medicare, incluidos los medicamentos recetados (MA-PD)., (Nota: los beneficiarios de Medicare deben inscribirse en ambas partes A y B para seleccionar la Parte C, mientras que solo necesitan A O B para seleccionar la Parte D.)
aproximadamente dos tercios de todos los beneficiarios de Medicare están inscritos directamente en la parte d u obtienen beneficios similares a la Parte D a través de un plan de salud público de Medicare Parte C. Otro grupo grande de beneficiarios de Medicare obtiene cobertura de medicamentos recetados bajo planes ofrecidos por empleadores anteriores o a través de la administración de Veteranos., También es posible que un antiguo empleador o sindicato patrocine un plan de la Parte D para ex empleados/Miembros (estos planes se denominan planes de exención de grupo del empleador).
los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse directamente a través del patrocinador del plan, o indirectamente a través de un corredor de seguros o el intercambio, llamado Medicare Plan Finder, administrado por los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para este propósito; los beneficios del beneficiario y cualquier pago y derecho de asistencia adicional son los mismos independientemente del canal de inscripción., Los beneficiarios que ya están en un plan pueden elegir un plan diferente o abandonar la Parte C/D durante el período de inscripción anual o durante otros momentos durante el año bajo circunstancias especiales. Durante algún tiempo, el período de inscripción anual ha durado del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, pero eso está cambiando para la Parte C En 2019. En particular, las personas mayores de bajos ingresos con ayuda adicional del Seguro Social y muchas personas mayores de ingresos medios con programas estatales de asistencia farmacéutica pueden elegir un plan diferente o abandonar la Parte C/D más de una vez al año.,
los beneficiarios de Medicare que eran elegibles pero no se inscribieron en una Parte D cuando primero fueron elegibles y luego quieren inscribirse, pagan una multa por inscripción tardía, básicamente una sobretasa de prima, si no tenían cobertura aceptable a través de otra fuente, como un empleador o la administración de Veteranos de los Estados Unidos. Esta multa es igual al 1% del Índice Nacional de primas por el número de meses calendario completos para los que eran elegibles pero no estaban inscritos en la Parte D y no tenían cobertura acreditable a través de otra fuente., La multa aumenta la prima de la Parte D para los beneficiarios, cuando y si eligen cobertura.
en mayo de 2018, la inscripción superó los 44 millones, incluidos tanto los inscritos en la Parte D independiente como los inscritos en un plan de la Parte C que incluye cobertura similar a la Parte D. Alrededor del 20% de esos beneficiarios están en un plan de medicamentos EGWP donde un ex empleador recibe un subsidio de la Parte D en su nombre. Los dos últimos grupos carecen de la misma libertad de elección que el grupo independiente de la Parte D tiene porque deben usar el plan de la Parte D elegido por el patrocinador del plan de la Parte C o su antiguo empleador.,
planes ofertadeditar
a diferencia de Medicare Parte A y B, No hay opción pública para Medicare Parte D; todos los planes son proporcionados por compañías privadas.
a partir de mayo de 2018, se habían firmado más de 700 contratos de planes de medicamentos entre CMS y administradores, lo que a su vez significa varios miles de planes porque los administradores pueden variar los planes por condado. Los condados individuales pueden tener entre tres y hasta 30 planes entre los que los beneficiarios pueden elegir. Esto permite a los participantes elegir el plan que mejor se adapte a sus necesidades individuales., Aunque el número de planes disponibles ha estado disminuyendo desde el inicio del programa, casi todos los condados ofrecen muchas opciones.
los administradores del Plan deben ofrecer un plan con al menos el beneficio mínimo» estándar » o uno que sea actuarialmente equivalente al estándar, y también pueden ofrecer planes con beneficios más generosos (por ejemplo, sin deducible durante la fase de gasto inicial)., Los términos «estándar», «actuarialmente equivalente» y»más generoso»se relacionan con el deducible/Copago/formulario/» agujero de donut » (Ver Nota)/aspectos de preferencia de farmacia del plan y no tienen relevancia directa para el beneficiario, aparte de aumentar o disminuir la elección personal. Cada plan es aprobado por el CMS antes de ser comercializado.
(Nota: a menudo se dice que se eliminará el agujero del donut; eso no es técnicamente cierto. El «agujero de donut» también se llama la fase de brecha de gasto; en un momento el copago en la brecha era del 100%., A partir de 2020, el copago «estándar» en la brecha será del 25%, lo mismo que en una política de fase de gasto inicial «estándar». También es importante tener en cuenta que relativamente pocas personas como un porcentaje del número total de personas en Medicare se ven afectadas financieramente ya sea por el agujero de donut o fases catastróficas de gasto.)
Medicare ofrece una herramienta interactiva en línea llamada Medicare Plan Finder que permite comparar la cobertura y los costos de todos los planes en un área geográfica., La herramienta permite a los usuarios ingresar una lista de medicamentos junto con las preferencias de farmacia y el estatus de Seguro Social-extra-Help/LIS y estado relacionado. El buscador puede mostrar los costos anuales totales del beneficiario para cada plan junto con un desglose detallado de las primas mensuales, deducibles y precios de los planes para cada medicamento durante cada fase del gasto (inicial, brecha, catastrófica). Se requiere que los planes actualicen este sitio con los precios actuales y la información del formulario cada dos semanas durante todo el año.
costos para beneficiarioseditar
participación de los beneficiarios en los costos (deducibles, coseguros, etc.,La Ley de modernización de Medicare (MMA) estableció un beneficio estándar para medicamentos que todos los planes de la Parte D deben ofrecer. El beneficio estándar se define en términos de la estructura de beneficios y sin exigir los medicamentos que deben cubrirse. Por ejemplo, en 2013, el beneficio estándar requería el pago por parte del beneficiario de un deducible de 3 325, luego requería el pago del 25% del coseguro por parte del beneficiario de los costos de los medicamentos hasta un límite inicial de cobertura de 2 2,970 (el costo total de venta minorista de las recetas)., Una vez que se alcanza este límite de cobertura inicial, el beneficiario tuvo que pagar el costo total de sus medicamentos recetados hasta que el total de gastos de su bolsillo alcanzó 4 4,750 (excluyendo las primas y cualquier gasto pagado por la compañía de seguros) menos un descuento del 52.5% en esta brecha, conocida como el «agujero de Donut». Una vez que el beneficiario alcanza el umbral de desembolso, se convierte en elegible para cobertura catastrófica. Durante la cobertura catastrófica, él o ella paga el mayor de 5% de coseguro, o 2 2.65 para medicamentos genéricos y 6 6.60 Para Medicamentos de marca., El monto de la cobertura catastrófica se calcula sobre una base anual y un beneficiario que alcanza la cobertura catastrófica al final del año de beneficios comenzará su deducible de nuevo al comienzo del próximo año de beneficios. Aunque es poco común, no todos los años de prestación coinciden con el año civil. Los umbrales de cobertura de Donut-hole y catastrófico cayeron ligeramente en 2014 y típicamente suben y bajan ligeramente entre años dados.
el beneficio estándar no es la combinación de beneficios más común que se ofrece en los planes de la Parte D., Solo el 11% de los planes en 2010 ofrecían el beneficio estándar definido descrito anteriormente. Los planes varían ampliamente en formularios y participación en la financiación de los gastos. La mayoría elimina el deducible y usa copagos de medicamentos escalonados en lugar de coseguro. Los únicos costos de desembolso que cuentan para salir de la brecha de cobertura y pasar a una cobertura catastrófica son los verdaderos gastos de desembolso (tropas). Los gastos de tropas se acumulan solo cuando los medicamentos en el formulario del plan se compran de acuerdo con las restricciones sobre esos medicamentos. Los pagos mensuales de la prima no cuentan para la tropa.,
bajo la Ley de Protección al paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, el efecto de la brecha de cobertura del «agujero del Donut» se reduciría gradualmente a través de una combinación de medidas que incluían descuentos en medicamentos recetados de marca, descuentos en medicamentos genéricos y un aumento gradual en el porcentaje de gastos de bolsillo cubiertos mientras se encontraba en el agujero del donut., El» Donut Hole » continuará existiendo después de 2020, pero su efecto cambiará de alguna manera aún por determinar, porque los administradores del plan deben tratar los costos de su bolsillo por debajo del nivel catastrófico de la misma forma, ya sea que el asegurado esté o no en el donut hole. Es decir, bajo el diseño de «beneficio estándar», todas las recetas en todos los niveles podrían estar sujetas a un copago del 25%, mientras que a partir de 2014 muchos medicamentos en el nivel 1 están disponibles sin copago.
La mayoría de los planes usan niveles de medicamentos especiales, y algunos tienen un nivel de beneficios separado para los medicamentos inyectables., La participación de los beneficiarios en los costos puede ser mayor para los medicamentos en estos niveles.
primas para Beneficiarioseditar
la prima mensual media (ponderada) pagada por el beneficiario por los PDPs fue de 35,09 dólares en 2009, lo que representa un aumento con respecto a los 29,89 dólares de 2008. También se prevé que las primas aumenten a 38,94 dólares para 2010. En 2014, el promedio es de alrededor de 3 30 al mes. La prima media es una estadística engañosa porque promedia las primas ofrecidas, no las primas pagadas. La mayoría de las aseguradoras ofrecen un plan de muy bajo costo (por ejemplo, 1 15 al mes) que pocos eligen., Esto reduce el promedio, pero no refleja lo que está sucediendo en el mercado.
en 2007, el 8% de los beneficiarios inscritos en un PDP eligió uno con alguna cobertura de brecha. Entre los beneficiarios de los Planes MA-PD, la inscripción en planes que ofrecían cobertura de brecha fue del 33% (frente al 27% en 2006). Las primas son significativamente más altas para los planes con cobertura de brecha. Estos planes son cada vez menos comunes a medida que se cierra la brecha., El hecho de que los beneficiarios de la ayuda adicional del Seguro Social/LIS nunca se vieron afectados por la brecha y el hecho de que muchos programas estatales de asistencia farmacéutica protegieron a las personas mayores de ingresos medios en la brecha son las razones por las que este beneficio de la brecha nunca fue especialmente popular.
los patrocinadores principales del Plan de la Parte D están abandonando sus opciones más caras y desarrollando otras de menor costo.
subsidios para bajos ingresos y ayuda para medianos ingresoseditar
una opción para aquellos que luchan con los costos de los medicamentos es el subsidio para bajos ingresos., Los beneficiarios con ingresos inferiores al 150% de la línea de pobreza son elegibles para el subsidio de bajos ingresos, que ayuda a pagar la totalidad o parte de la prima mensual, el deducible anual y los copagos. CMS estimó que 12.5 millones de beneficiarios de la Parte D eran elegibles para subsidios de bajos ingresos en 2009.
el subsidio se otorga a un nivel con los siguientes efectos para el año de beneficios 2013:
probablemente los beneficios más importantes de la ayuda adicional/LIS del Seguro Social que no sean «gratis» es el hecho de que el beneficiario no tiene exposición a los costos de «Donut hole» y puede cambiar de plan mensualmente., Además, en muchos estados, los programas estatales de asistencia farmacéutica brindan una protección similar en la brecha a las personas mayores de ingresos medios y permiten a los beneficiarios cambiar de planes una vez más durante el año, además del período anual de inscripción/reinscripción.,
medicamentos Excluidoseditar
aunque los CMS no tienen un formulario establecido, la cobertura de medicamentos de la Parte D excluye los medicamentos no aprobados por la administración de alimentos y medicamentos, los recetados para uso fuera de la etiqueta, los medicamentos no disponibles con receta para su compra en los Estados Unidos y los medicamentos para los que los pagos estarían disponibles bajo la Parte B.
La cobertura de la Parte D excluye los medicamentos o clases de medicamentos que pueden excluirse de la cobertura de Medicaid., Estos pueden incluir:
- medicamentos utilizados para la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
- medicamentos utilizados para promover la fertilidad
- medicamentos utilizados para la disfunción eréctil
- medicamentos utilizados con fines cosméticos (crecimiento del cabello, etc.,)
- medicamentos utilizados para el alivio sintomático de la tos y los resfriados
- productos vitamínicos y minerales recetados, excepto las preparaciones prenatales de vitaminas y flúor
- medicamentos donde el fabricante requiere como condición de venta que cualquier prueba o servicio de monitoreo asociado se compre exclusivamente de ese fabricante o de su designado
aunque estos medicamentos están excluidos de la cobertura básica de la Parte D, los planes de medicamentos pueden incluirlos como un beneficio suplementario, siempre que cumplan con la definición de un medicamento de la Parte D., Sin embargo, los planes que cubren medicamentos excluidos no pueden transferir esos costos a Medicare, y se requiere que los planes paguen a CMS si se descubre que han facturado a Medicare en estos casos. Los planes de la Parte D pueden cubrir todas las benzodiacepinas y los barbitúricos utilizados en el tratamiento de la epilepsia, el cáncer o un trastorno de salud crónico. Estas dos clases de medicamentos fueron excluidas originalmente, hasta su reasignación en 2008 por la Ley de mejoras de Medicare para pacientes y Proveedores.
formulariaseditar
los planes de la Parte D no están obligados a pagar por todos los medicamentos cubiertos de la Parte D., Establecen sus propios formularios, o lista de medicamentos cubiertos por los que harán el pago, siempre y cuando el formulario y la estructura de beneficios no sean encontrados por CMS para desalentar la inscripción de ciertos beneficiarios de Medicare. Los planes de la Parte D que siguen las clases y categorías del formulario establecidas por la Farmacopea de los Estados Unidos pasarán la primera prueba de discriminación. Los planes pueden cambiar los medicamentos en su formulario durante el transcurso del año con un aviso de 60 días a las partes afectadas.,
los montos de copago escalonados del Plan para cada medicamento generalmente solo se aplican durante el período inicial antes de la brecha de cobertura.
Las principales diferencias entre los formularios de los diferentes planes de la Parte D se relacionan con la cobertura de medicamentos de marca.
normalmente, el formulario de cada Plan está organizado en niveles, y cada nivel está asociado con un monto de copago establecido. La mayoría de los formularios tienen entre 3 y 5 niveles. Cuanto menor sea el nivel, menor será el copago., Por ejemplo, el nivel 1 podría incluir todos los medicamentos genéricos preferidos del Plan, y cada medicamento dentro de este nivel podría tener un copago de 5 5 a.10 por receta. El nivel 2 podría incluir los medicamentos de marca preferida del Plan con un copago de 4 40 a 5 50, mientras que el Nivel 3 podría reservarse para los medicamentos de marca no preferida que están cubiertos por el plan con un copago más alto, quizás de 7 70 a.100. Los niveles 4 y superiores generalmente contienen medicamentos especializados, que tienen los copagos más altos porque generalmente son más caros., En 2011, en los Estados Unidos, un número creciente de planes de Seguro Médico de la Parte D de Medicare habían agregado el nivel de especialidad.: 1
Beneficiary supportEdit
CMS financia un programa nacional de consejeros para ayudar a todos los beneficiarios de Medicare, incluyendo duals, con sus opciones de plan. El programa se llama State Health Insurance Assistance Program (SHIP).